气管插管非计划性拔管的原因及对策

1、气管插管非计划性拔管的原因及对策气管插管非计划性拔管(UnplnnedExtubtion，UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。UEX是一种护理意外。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡，国外研究UEX的发生率大概在10%，范围在2.8%20.6%o国内报道UEX的发生率占所有气管插管患者的5.4%15.5%不等。UEX在各ICU均时有发生，故研究UEX的成因及预防措施有很重要的意义。非计划性拔管的原因主要有患者，医护及治理三方面的原因，因UEX具有偶然性，各个环节有疏漏，都可导致UEXo因此必

2、须每个环节都引起重视。患者意识状态患者意识不清，谵妄，烦躁的状态是拔管的高危因素。ymn等在2所教学医院进行的回忆性研究，结果显示：发生UEX的大多是躁动患者，与对比组比较差异有统计学意义(P年龄高龄患者UEX发生率较高，林蕾蕾认为：高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为；老年患者脑功能减退，在应激状态下极易发生意识不清，导致拔管；老年患者亦存在听力、视力功能减退，认知理解能力下降导致护患沟通交流受限；牙齿缺如不易固定等情况；部分老年患者依从性差，长期患病，对本身疾病治疗前景失去信心等，均易导致UEX。心理状态赵立新等研究表明，

3、接受气管插管的患者中最突出的心理有8种：语言交流障碍、焦虑、恐惧、抑郁、无望感、孤独感、不合作、缺乏配合知识。1CU的特别医疗环境，无亲属的陪伴，患者对自身危重病情的心理承受能力差，对死亡的恐惧，管道带来的不适，经济上顾虑均可能使其产生紧张、烦躁、悲观、无望等情绪，导致情绪偏激，产生自行拔管的行为。台湾的一项研究表明，ICU590例成人气管插管中至少50例发生过1次UEX，48例为有意拔管。舒适度王曙红等研究表明，气管插管机械通气患者承受着中度不舒适，其影响因素包括口干、口渴、吸痰、沟通障碍、害怕、活动受限，气管插管致咽喉肿痛，焦虑、人机对抗、缺乏医务人员交流、自由受限产生被操纵感，周围环境差

4、等因素。医护插管途径经口、鼻、气管切开发生UEX的危险性递减，经口插管导致患者不舒适的程度明显，特别是插管初不能适应以及机械通气尚处于适应阶段，不舒适感更明显，插管对咽喉部刺激，口腔分泌物在咽喉部的潴留导致患者不适，易发生UEX。对患者的约束对患者缺乏有效的约束，危重症患者常因呼吸衰竭需要气管插管，机械通气，呼吸衰竭本身缺氧或二氧化碳潴留致患者意识不清，烦躁不安，机械通气参数设置不合理加重患者不配合治疗，故须适当约束。约束不牢固使患者挣脱，发生UEX。导管固定欠缺缺乏有效的导管固定。目前临床应用的导管固定方法大多为胶带缠绕法、扁布带打结法、透明贴，其中胶带固定时由于其粘度较差，且受热后易溶化亦

5、易被患者的汗液、口腔分泌物污染而致固定失败。气囊漏气部分清醒患者可通过自身口腔的动作将气管插管努出；或者挣脱束缚，拔出导管。护理操作林蕾蕾认为，护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当、用力过猛、患者当时的不配合会致使导管被牵拉过度而脱出。此外，在对患者定时松气囊护理过程中因操作不当导致气管插管脱出。低冷静评分需随时评估冷静状态，没有充分、合理地使用冷静剂是UEX发生的危险因素。治理人力资源欠缺陶舜梅10对ICU5例UEX患者原因分析得出：非计划性拔管3例发生在夜间，2例发生在中午，与护理人员不足有关。常在交接班、参与抢救其他患者，收入新患者，就餐等时段发生UEX,因这些时段常导

6、致短暂的人力缺乏，致使不能及时发现并预防UEX的发生。拔管的评估意识治理缺乏拔管的评估意识。Rzek等11对SICU1178例气管插管的患者进行回忆性调查发现：18个月发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，其中5%需要再插管。由此可见，对插管患者有效地评估以便早拔管，减少UEX非常重要。需及时评估呼吸功能恢复状况、自主呼吸能力和咳痰能力等情况。危重患者经治疗好转脱机观察阶段亦常发生UEX，此时意识清醒，冷静药物停用，对咽喉不适感感知明显。有研究表明1275%自行拔管的患者是准备计划拔管的，不适宜地延长置管时间将增加UEX的风险。制度不健全，操作流程不合理，业务培训欠缺，高危时段缺乏应对

7、治理等均易导致工作疏漏，发生UEX.危害可增加再插管的风险：1h的重置率36%57%;48h重置率37%57%;增加了院内感染的机会；延长机械通气的时间；延长留住ICU和住院时间；增加患者痛苦及经济负担；发生声门损伤，导致水肿、出血、急性缺氧、甚至心脏骤停导致患者死亡13。预防心理沟通护士应具备推断患者心理状态的能力，与其建立有效的沟通方式，对于不识字或无书写能力的患者采纳图画板或词组卡片；对于短期机械通气、神志清楚的患者采取手势法；对于清醒、双手能活动的患者采取用纸和笔写字的方式进行交流。注意与患者个体化相结合，及时识别和满足患者的需求，从而提高患者对气管插管的依从性，使自行拔管率降低14；

8、同时合理安排家属探视，家属与患者的短暂沟通，安慰均可将患者不良心理减至最轻。提供舒适度护理提供舒适护理，如保持口腔清洁湿润，协助采取舒适体位，妥善固定气管导管及牙垫，减轻导管对局部的压迫与损伤，护理操作轻柔等。同时，为患者制造一个安全舒适的环境，清除或减轻因环境造成的不良刺激，提供环境支持。钟月欢等15研究发现，音乐对机械通气患者有明显的安抚作用，但针对不同的患者需评估其效果。插管固定传统使用牙垫、寸带固定插管。有研究者积极探究新的固定方法。李兆梅等16研究发现，Y型胶布无牙垫固定法即胶布纵行剪开1/2呈Y形，整端从患者一侧嘴角贴至耳垂下，剪开端的2条胶布分别按顺时针和逆时针方向反向缠绕于插管

9、12w后固定于上下唇皮肤，此法在安全、舒适及牢固性方面明显优于传统方法。此外，也有学者认为，自锁式气管插管固定器及反八字双套环固定法能有效地周定气管插管，防止移位及脱管。温江丽等17研究发现，经鼻气管插管后采纳寸带绕头部1w后再打结固定的改进方法，可以有效减少脱管发生，并减少局部皮肤黏膜组织的损伤，减轻患者不适感。气囊治理常规气囊放气，每日测压保持在2530cmH2O，便于护理人员观察是否有插管滑出、松动，及时处理隐患，预防UEX。维持气道固定，通畅观察有否气道堵塞如气道压力增高，查找可能原因如痰液堵塞，气管插管扭曲，移位，堵塞，支气管痉挛，人机对抗等，便于及时处理。约束采纳手套式，乒乓球拍式

10、约束上肢，胸部约束带等固定患者。镇痛、冷静治理除疾病本身疼痛外，翻身，吸痰，更换伤口辅料等护理带来的痛苦，因此及时止痛及护理动作轻柔可减轻患者痛苦。对于躁动或长期留置气管插管的患者，应适当使用冷静剂，可减轻患者焦虑不安，提高人机协调性，防止管道意外拔出。在使用冷静剂时应针对药物的种类、剂量，副作用等，应进行个体化治疗，关注冷静评估指数，选择最佳冷静方案。评估加强拔管评估意识，及时拔除超期的气管插管。护理人员需具备风险评估意识。老人和小儿因其缺乏适应性、对异物刺激敏感性高，易发生UEX。也有研究表明12，冷静水平低、昏迷指数高的患者是自行拔管的高危人群。此外，史平等18研究发现疾病诊断为呼吸衰竭

11、、PCHEII评分A10分、给氧浓度40%、氧合指数加强培训，制定治理方案，加强护患沟通，保证人力。ICU的护士应进行专科技术培训，尤其应关注低年资护士的培养，定期组织预防意外拔管及约束相关知识的培训，规范操作，掌握UEX风险评估技巧。全清霞等所说：护士应经常巡视，紧密观察病情，每班记录插管的深度。对于使用约束带者，护士应严格按照约束指南执行。对于使用冷静剂者，护士应紧密观察患者的反应，及时提醒医生根据具体情况调节冷静剂的用量。同时护士需关注冷静剂评估指数，选择最佳冷静方案，达到理想冷静水平12。此外，还应培养护士评估拔管的能力和意识，以便提醒医生适时拔管，减轻患者痛苦。通过对护士进行有关预防

12、导管意外拔除知识培训，能有效降低意外拔管的发生率。科学、合理地使用护士的人力资源，并开展职业责任教育，提高医护人员对紧急事情的防范及处理能力，提高护理人员的责任心。加强治理护理部制定有关操作流程及注意事项，在执行医疗护理操作中严格遵守操作规程19。护理部还需制定具体的防止UEX的预案及应急处理方案，应有完整的导管风险评估量表，使护士有明确的依据来预测患者是否有自行拔管的风险。朱玲凤等20运用六西格玛治理体系对气管插管患者UEE事件进行定义、测量、分析、改进、操纵，使UEE发生率明显降低。规范操作规程：按照护理操作规定进行实时吸痰，口腔护理，翻身拍背，幸免管道牵拉，加强巡视等。加强护患沟通对于插管前意识状态较好的患者，应加强医患沟通，讲明插管必要性、可能的不适以及自行拔出的危害性。让患者有心理准备。对于插管后或者脱机观