麻醉方案风险知情同意书

1、麻醉方案风险知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号一、病情、诊断和麻醉方案本人因在接受手术（有创检查）之前，经治医师（麻醉医师）对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查。经治医师（麻醉医师）告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：； 身体状况经治医师（麻醉医师）告诉我，为配合手术（检查）顺利进行，结合本人的健康状况，拟对我实施以下麻醉措施：全麻气管插管椎管内麻醉神经阻滞麻醉局麻+基础其他：二、拟施麻醉方案可能发生的医疗意外、并发症麻醉过程中可能出现的医疗意外及并发症包括但不限于以下情况：（一）医疗意外1、虽然麻醉医师严格遵守麻醉操作常规，但是使用各种、各类麻醉药后，病人仍然有可能出现

2、麻醉药物中毒、过敏或高敏反应，甚至危及生命。2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍出现不良后果。4、因解剖变异或不可预见的原因，造成插管困难我、呼吸抑制或出现不良后果。5、其他：（二）、难以避免的并发症1、全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果。2、按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头痛、硬脊膜血肿、神经损伤，甚至截致残等不良后果。3、气

3、管插管过程中，虽按常规操作，发生牙齿脱落，鼻出血、唇出血、喉头痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛等不良后果。4、椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。5、局麻时，注射常规剂量局麻药发生中毒、过敏或高每反应等不良后果。6、因麻醉和手术需要行有创动、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤。7、神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸、动静瘘等。8、麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。9、麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。10、除上述情况外， 本例麻醉尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如。以上情况严重时危及患者生命。

4、三、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，麻醉有可能出现的其他危险， 并且在麻醉中可能会发生预想不到的情况，在此，我授权麻醉医师， 在遇到预料之外的情况时， 从考虑本人利益角度出发， 按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意（不同意） 授权麻醉医师可以即时处置。该格式文本系医院提供， 有关内容是麻醉医师向我告知时填写，我同意使用该文本构画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。四、免费同意上述问题一旦发生， 本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全方救治， 本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用，由该麻醉引发的上述情况，本人放 弃通过行政、司法等途径来主张权利。最后本人明确表示同意（不同意）接受该麻醉方案。患者签名：患者家属签名：（配偶/ 法定监护人 /委托代理人 /同意对该患者进行麻醉的其他直系亲属）（需附有效