商业健康保险可开采的金矿2

1、商业健康保险，可开采的金矿商业健康保险机会点理实国际咨询大健康产业未来十年发展机会研究报告核心观点2013年中国商业健康保险保费收入已超过1121.67亿元，未来十年的保费收入有望达到1.8万亿元，其年增长率在28%-37%之间；中国商业健康保险是一个新型的朝阳行业，市场竞争格局没有定型，但有巨大的发展潜力和获利空间；管理式医疗模式、结合式医疗模式、第三方管理模式和医保合作模式是商业健康保险公司需要的商业模式；专业健康保险公司和商业长期护理险的开发是最具投资前景的领域；商业健康保险行业的发展取决于政策因素、市场因素和监管因素，在宏观环境利好的前提下，专业化程度、个性化服务、风险控制，以及人才储

2、备是商业健康保险企业的关键成功因素；国家相关政策因素不明晰、商业健康保险地下保单泛滥、道德风险、经验不足和人才缺位是商业健康保险企业面临的七大风险；商业健康保险领域投资前景大，投资价4颗星。1、市场前景1）市场规模2013年商业健康险保费收入为1121.67亿元，同比2012年增长28%。随着医改的不断推进，作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险，逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的小贴士：商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生为给付条件的

3、保险；医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险；收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险；长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。焦点。近年来，各保险公司对健康保险的发展进行了有益探索，积累了一定经验。在此推动下，中国商业健康保险发展迅速。目前，市场销售的健康保险产品达到上千种，包括疾病保险、医/通用格式疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险等。2012年，中国商业健康保险保费收入达862.8亿元，较上增长了24.7%；2013年健康险保费收入为1121.67亿元，同比增长28%。从2013年专业健康险保险公司的经营业绩

4、来看，商业健康险在2013年呈现出蓬勃的发展趋势。人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康2013年的保费收入分别为148.16亿元、10.03亿元、3.31亿元、5.74亿元，分别同比增长95%、204%、204%、173%。图1-12004-2013年中国商业健康保险保费收入2004-2013年中国商业健康保险保费收入（亿元人民币）/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式，/通用格式/通用格式.甕用格鶯ay下式I/通用格式/通用格式/通用格鐸二IXLUU拧疇讥3年萝摯置邈/通用格式图2-12014-2023年中国商业健康保险市场涨幅预测2014-2血3年中国商业健康保险保费收入预测

5、(亿元人民币)/通用格式1/通用格式-/通用格式-/通用格式-/通用格式-/通用格式-/通用格式-/通用格式-/通用格式-/通用格式I/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式./通用格鏈用格切臂嬰F式II增长态在10多年的发展过程中，中国商业健康保险保费收入已经从1999年的36.54亿上升至2013年的1121.67亿元，平均年增长率高达27.53%。同期，人身险保费收入年均增长速度为20.79%，寿险为20.74%，人身意外伤害险为14.39%，健康保险的成长性可见一斑。根据DKV发布的最新统计数据预测中国健康保险市场将迎来一个高速发展时期，商业健康险会以28%-37%

6、的速度上涨，到2023年保费收入有望突破1.8亿元。从行业发展特点来看，多种因素驱动着中国健康保险市场发展。首先是城市化的推动，居民潜在的医疗保障需求提升；其次是城镇职工群体的补充医疗保险需求、非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求不断提升。（3）投资者反应中国经济的迅猛发展，资本市场空前活跃，中国保险企业投融资的广度和深度都得到了空前的发展，保险投融资与资本市场的互动关系也越来越明显。民间资本投资保险业的活动会趋于频繁。2013年保监会发布了关于规范有限合伙制股权投资企业投资入股保险公司有关问题的通知，正式放行境内外有限合伙制股权投资企业（PE）投资入股保险公司，此次新规

7、鼓励和支持民间资本投资保险业。2013年4月，中国第一例私募股权投资基金投资入股保险公司出现。一家名为北京华山弘业股权投资基金的PE以认购股本1389万元认购长城人寿保险股份有限公司1389万股，占长城人寿总股本的0.88%。图3-1上市公司参股保险公司金额较大的企业被投企业参股企业参股情况新华人寿保险股份有限公司东方集团/S*ST北亚9628.8万股（占总股本8.02%）/6849万股（占总股本5.71%）东方人寿保险股份有限公司S湘火炬/S*ST重实/天山股份6000万股（占总股本7.5%）/4000万股（占总股本5%）5000万股（占总股份（6.25%）民生人寿保险股份中色股份/天山11

8、110万股（占总股本12.6%）/5000万股（占总有限公司股份/新希望股本6.25%）/6050万股（占总股本7.3%）中国太平洋保险（集团）股份有限公司新华制药700万股（占总股本0.2%）恒安人寿保险股份有限公司津滨发展2000万股（占总股本3.07%）阳光财产保险股份有限公司粤电力A20600万股（占总股本18.18%）华农财产保险股份有限公司中水渔业11000万股（占总股本46.55%）华农财产保险股份有限公司中牧股份4200万股（占总股本20.19%）2、竞争格局商业健康保险行业是一个新型的朝阳行业，竞争格局没有定型，但有巨大的发展潜力和获利能力。（1）进入威胁小对于中国商业健康保

9、险行业进入壁垒的主要来源是资本需求、规模经济、产品差异性以及打击报复等。资本需求虽高，但对于想进入健康保险行业的实体而言，并没有太大障碍。中国的政策规定，保险公司开业的注册资本最低限额为人民币2亿元，注册资本应当为实缴货币资本。这对于想进入健康保险行业的实体而言，并没有太大的障碍。中国新进入者可采取向大型企业定向筹资合建的办法，如光大银行，海尔集团、首创集团都参股保险公司。对于国外进入者，其强大的资本实力也毋庸置疑，已在中国开业的包括美国、日本、加拿大、瑞士、德国、英国、法国、澳大利亚等9家外国保险公司，以及目前在中国设有190多家代表机构，申请营业执照的有98家外国保险公司，其经营历史和资产

10、总额条件均大大超过人民英航？的这一基本要求。许多公司的经营历史都在百年以上，资产总额大都在几百亿，甚至几千亿美元以上。规模经济对投资进入者的威慑作用小。在资本、研究或广告密集的行业，获得高效率需要大规模经营，健康保险行业具有较大灵活性的规模经济，目前中国健康险市场的总容量使获得规模经济成为可能。产品差异性方面不会对投资进入者形成障碍。目前健康险行业，产品从根本上相对单调，并没有专利等限制，一家公司推出的产品从外形上很容易被另一家公司复制。打击报复可能性低。中国健康险处于新兴行业的现阶段，规模经济和成本优势还不明显，产品差异化有限，对于新进入者而言不是很大的威胁。（2）业内竞争不明显中国目前有1

11、03家产寿险公司均有资格经营健康险业务。其中44家产险公司可以经营短期商业健康险业务，59家人寿保险公司可以经营商业健康险业务。目前，中国专业健康保险公司有4家（人保健康2005年成立，资本金10亿元；平安健康2005年成立，资本金5亿元；和谐健康（原名福瑞德健康）2006年成立，资本金2亿元；昆仑健康2006年成立，资本金2亿元）。从财产保险和人身保险健康保险市场份额来看，商业健康保险主要集中在人身险公司经营；从专业健康保险市场来看，人保健康一家独大，竞争格局没有定型。2013年，在总计1121.67亿健康险保费收入中，人身险公司健康险保费收入1041.13亿元，占比92.82；财产险公司健

12、康险保费收入80.54亿元，占比7.18。在专业健康保险市场上，专业健康保险公司保费收入167.24亿元，占整个商业健康险市场份额14.91，占人身险公司健康险份额16.06。其中，人保健康份额88.59，昆仑健康份额6.00，平安健康份额3.43，和谐健康份额1.98。图2-12013年人身健康险公司与财产险公司在健康保险收入中的比例图2-22013年4大专业健康保险公司在专业健康保险市场所占的比例2013年4大专业健康保险公司在专业健康保险市场所占的比例6.00%3.43%1.98%人保健康昆仑健康平安健康和谐健康（3）替代威胁高日益完善的城乡保障体系对商业健康保险的发展又有一定程度的限制

13、作用。中国社会保障制度的改革，一方面为商业健康保险产业提供了广阔的空间，另一方面日益完善的城乡保障体系对商业保险的发展又有一定程度的限制作用。社会保险与商业健康保险是相互补充的，社会保险范围大，商业保险在一定程度上会缩小。商业健康险被替代的威胁很大。现有的许多商业健康保险都仅作为寿险的一种附加险，如果将保险作为一种投资手段，如许多寿险产品中包含保障、储蓄和投资的功能，则其他投资产品能够部分地替代寿险产品，如银行存款账户能够替代寿险产品中的储蓄功能，股票、债券、外汇、期货等能部分替代寿险产品（比如投资连接险）的投资功能。（4）客户的议价能力低目前，健康险市场的客户议价能力总体比较差。减弱买方力量

14、的因素主要有：昂贵的转换成本；信息严重不对称，不论是哪家经营健康保险公司，险种设置条款、索赔条件、回报及赔付额计算对于一般用户来说都显得晦涩难懂；基于政府政策的约束，经营健康险公司在对客户价格折扣的问题上十分谨慎。客户议价能力可能在以下方面得到增强。特殊大团体客户优势需要单独设计产品，此时的价格往往是买卖双方经讨价还价来确定；中国现在已批准运营的保险中介公司可以代表客户向经营健康险公司议价，只要交付给中介公司的佣金低于经济健康保险公司获得的价格优惠，客户完全可以委托中介公司。3、创新驱动管理式医疗模式、结合式医疗模式、第三方管理模式和医保合作模式是商业健康保险公司需要的商业模式。商业模式创新管

15、理式医疗模式。管理式医疗保险模式是将医疗服务的提供者（医疗机构）与医疗费用的提供者（保险公司）的利益结合起来，形成一种风险分担机制，促使医疗机构主动控制医疗费用。管理式医疗保险的基本目标是：通过管理，以最合理的价格为被保险人提供最有效的治疗，力求使更多的人可以享受到高质量的医疗服务。在管理式医疗保险机制下，保险人不再采用费用报销型保险形式，而是从医疗服务提供的源头上控制费用的支出。保险人运用精算方法，估算出总的赔付额。然后，根据这个估算，按照一定的比率计算款项支付给与之合作的医疗机构，为被保险人提供医疗服务；而被保险人接受治疗时无需先支付给医疗机构费用，再向保险人索赔。由于医院已经预先得到费用

16、支付，盈余多少取决干医院自己的经营管理，从而促使了医疗机构主动控制医疗费用。美国的维护健康组织(HMO)研究表明，采用管理式医疗比传统按项目付费的保险至少要节约30%的费用，管理式医疗已经在美国取得巨大成功。结合式医疗模式。结合式医疗是由政府部门提供政策支持，保险公司与医疗机构达成协议，保险公司有权对投保病人接受医疗的过程进行监督和审查，以控制医疗费用，医疗费用实行先审核后支付，可提高理赔质量，降低赔付额。结合式医疗的具体做法是，由保险公司对一些医疗设备齐全、技术先进、守信用、有良好的医风医德的医疗机构进行招标，从中挑选出服务优良、价格合理的医疗机构作为其结合式医疗保险的合作伙伴。保险公司事先

17、与医院签订协议，明确保险公司与医院的权利与义务。保险公司有权监督和审查被保险人的医疗费用，有权对不合理的费用提出质疑并拒绝赔付。这样就将医疗服务的供给、购买、监管有机的结合起来，通过市场竞争降低了医疗服务的价格，提高了医疗服务的质量。结合式医疗保险控制医疗费用的关键在于其改变了以往先治疗后付费的做法，在治疗的过程中就对费用进行监督和控制，来不及控制的医疗费用也会在事后进行核查，对于不合理的医疗费用不予支付，如果双方存在争议，则由相应部门仲裁。第三方管理模式。第三方管理模式是指由第三方管理公司或机构(ThirdPartyAdministrators,TPA)为自保团体、保险公司或新建管理式医疗计

18、划提供管理服务(包括核保、理赔管理、被保人登记注册和医疗机构管理等)。运用第三方管理模式最完善的国家是美国,其最典型的是委托管理服务(ASO)模式,即保险公司和自保团体签订委托合同,规定保险公司仅提供管理服务而不承担任何风险,保险公司提供的管理服务通常包括理赔管理,也可以包括其他服务,如精算分析、利用率回顾等。这种模式主要以控制医疗费用为主要目的,同时还有助于提高医疗服务的质量和持续性,并提供预防保健服务,因此得到了市场各方的欢迎,发展迅速。医保合作模式。国际上比较成功的医保合作模式根据起源划分主要有两种：保险机构经营医疗服务的模式和医生组织或医疗机构经营保险业务的模式。保险机构经营医疗服务的

19、模式,如健康维持组织(HealthMaintenanceOrganization,HM0)和优先提供者组织(PreferredProvideOrganization,PPO)。HMO提供的保险产品属于私人医疗保险范围，但HMO又不同于一般的保险公司,它有自己的合同医院和开业医生,可直接为成员提供门诊、住院和预防服务，有效地控制了医疗成本和赔付成本PPO是一种建立在价格竞争基础上提供医疗服务的保险组织形式。商业健康保险保险公司公开他们付给医生和医院诊疗费用的最高额，假如医生与医院愿意接受，就与保险公司签合同，成为保险公司指定的优先提供者，这些优先提供者组成一个网络，即优先提供者组织，这种组织形式

20、同样能达到控制医疗费用的目的。医生组织或医疗机构经营保险业务的模式，如成立于1930年的蓝盾(BlueShield)和蓝十字(BlueCross)健康保险公司。蓝盾健康保险公司是由医生发起组织，主要为门诊服务提供保险;蓝十字健康保险公司是由医院联合会发起组织，为投保者提供住院服务保险。现在美国健康保险体系中，80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员参加了商业健康保险，其中一半左右由蓝盾和蓝十字经办。4、投资机会1、专业健康保险公司1)市场前景在中国，非医疗性健康消费主要还是以个人支付为主，保险业很少涉足这个领域。而在美国，健康管理公司小贴士：专业健康险指的是保险公司通过与独立的第三方健康管

21、理机构进行合作，以购买外包服务项目为主、自建服务项目为辅的方式，向客户提供健康管理服务，服务内容包括健康咨询、健康体检、健康评估、预约挂号、专家健康讲座、生活方式指导，甚至是养生调理食品等。是伴随着专业健康保险业公司的发展应运而生的，健康管理公司的服务对象是大众，而直接客户是健康保险公司。最典型的代表-美国健康维护组织(HMO)，为17个州的800万国民提供健康和疾病管理服务、系统的专业健康保险业务。从国际健康产业发展的历程来看，专业健康保险公司在专业健康管理领域会有很大的发展空间。随着健康管理产业的发展专业健康保险公司在未来必将蓬勃发展。中国健康管理行业发展异常迅猛，目前中国已有超过6000

22、家专业的健康管理公司，其中有数家已经获得数千万美元巨额投资，而境内外资金预计有超过10亿美元会投入中国的健康管理行业。随着国家对医疗体制的改革、鼓励和支持社会资本进入医疗健康行业的政策利好、健康管理消费市场巨大的增长潜力等因素使健康管理产业成为投资机构竞逐的重点领域。据估算，目前中国健康管理产业市场规模已超过876亿元，年增长在13%-51%之间，而在未来的10年内将接近万亿元的市场规模。中国4家专业健康管理公司在2013年呈现出蓬勃的发展态势。人保健康、昆仑健康、和谐健康、平安健康2013年的保费收入分别为148.16亿元、10.03亿元、3.31亿元、5.74亿元，分别同比增长95%、20

23、4%、204%、173%。（2）竞争格局从专业健康保险市场来看，人保健康一家独大，竞争格局没有定型。2013年中国的专业健康保险公司仅四家分别为人保健康，昆仑健康，平安健康和和谐健康，四家保险公司在2013年的保费收入为167.24亿元，占整个健康险市场份额14.91，占人身险公司健康险份额16.06。其中，人保健康份额88.59，昆仑健康份额6.00，平安健康份额3.43，和谐健康份额1.98。图4-12013年4大专业健康保险公司在专业健康保险市场所占的比例6.00%3.43%1.98%2013年4大专业健康保险公司在专业健康保险市场所占的比例人保健康昆仑健康平安健康和谐健康2、商业长期护

24、理险的开发（1）市场前景中国拥有巨大的潜在长期护理保险需求。根据国际社会保障协会和联合国的小贴士:商业长期护理保险是指对保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能或部标准，60岁以上的人口占总人口的10%以上，或65岁以上的人口占总人口的7%以上，便定义为老龄化社会。2000年，中国60岁以上老年人口占总人口的比例达到10.2%，65岁及以上人口达到8810万，占总人口的6.96%，中国已经正式进人了老年型国家的行列。同时，根据全国老龄工作委员会办公室中国人口老龄化发展趋势预测研究报告，中国老年人口数量将不断增加，老龄化程度持续加深，2030年到2050年，中国人口总抚养比

25、和老年人口抚养比将分别保持在60%至70%和40%至50%，是人口老龄化形势最严峻的时期。随着生活不能自理老年人口的增多，社会老年护理服务需求自然相应增加。根据国家卫生服务调查结果，65岁及以上老年人的慢性病患病率为51.80%，为全人群的4.04倍，人均患有2至3种疾病，49%的老人有不同程度的失能。以北京市为例，居民生活状况调查显示，老年人中日常生活不能够完全自理的占17.6%。北京大学中国高龄老人健康长寿数据集提供的资料显示，80岁以上老人完全自理的不到2/3，而完全依赖、相对依赖则占1/3以上。截止2013年中国市场长期护理保险的品种很少，商业性长期护理保险在中国存在巨大的市场空间。根

26、据中国城乡老年人口状况追踪调查显示，2013年城市“空巢家庭”占家庭总数的50.2%,在农村则占40.3%。家庭结构小型化和“空巢家庭”的增加，改变着传统的家庭养老观念和规模，同时，护理费用的不断攀升也导致对商业长期护理保险的急剧增加，而中国现行的社会医疗保险制度覆盖的范围和保障内容都十分有限，只能为公民提供最基本的医疗保障。商业性保险公司则出于风险控制的考虑，针对老年人的健康保险产品十分稀少，长期护理保险产品更是少见。2005年，由国泰人寿开发的“康宁长期护理健康保险”是中国第一款长期护理保险产品。之后，太平洋保险、信诚人寿、中国人寿等公司也纷纷退出了各自的产品。2）竞争格局在中国的商业长期

27、护理保险还处于萌芽和起步阶段，各保险公司推出的商业长期护理保险都不具备竞争力，暂时还不存在各公司激烈竞争的局面。现在，中国市场上有国泰人寿开发的“康宁长期护理健康保险”，太平洋人寿保险公司推出的太平盛世附加老年保护保险，以及信诚人寿推出的“挚爱一生”附加女性保障长期护理保险和中国人民健康保险股份有限公司推出的“全无忧长期护理个人健康保险”，这些产品都是简单低级的，以附加形式存在保险产品，与国际上的保障范围广、赋予被保险人多样化选择权和诸多利益的灵活多变的养老长期护理保险有很大差距。5、关键成功因素商业健康保险行业的发展取决于政策因素、市场因素和监管因素，在宏观环境利好的前提下，专业化程度、个性

28、化服务、风险控制，以及人才储备是商业健康保险企业的关键成功因素。（1）政策因素中国政府高度重视商业医疗保险工作，不仅将其纳入中国社会保障体系之中，而且给予政策导向，希望商业健康保险公司发挥应有的作用。国务院在关于完善城镇社会保障体系试点方案的通知中明确了建立多层次社会医疗保险体系的政策，规定“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”。在良好的政策环境面前，使保险公司有条件积极探索健康保险业务发展的新思路、新途径，从业务规模和管理水平两个方面，把健康保险业务发展推向全新的高度。（2）市场因素医疗服务机构和保险公司的医保合作模式为商业健康保险公司的进一步发

29、展指明了方向。医疗服务机构和保险公司正逐步意识到双方战略合作的深层意义，双方正在为创建全新的医保合作模式共同努力。保险公司与医疗服务提供者进行全面合作的战略思想和搭建专业合作平台的基本思路，有利于规避风险，规范市场及操作流程，有利于客户享受高质量的服务，有利于公司进行健康保障与管理的经营，有利于医疗服务提供者更好地提供多层次服务。监管因素保监会长期以来一直倡导并大力推动商业健康保险的发展。保监会正逐步采取多种方式，加强与有关部门的协调工作，推进医疗卫生体制市场化改革的进程，从而为商业健康保险创造良好的发展环境，同时也鼓励保险公司积极探索健康保险风险控制的各种模式，通过与医院建立风险共担、利益共

30、享的合作机制等各种方式建立并完善对医疗服务提供方的风险控制机制。2006年保监会整合行业力量，深入调查研究，广泛征求意见，用将近两年的时间制定了健康保险管理办法，进一步健全监管措施，为健康保险的经营创造了良好的法制和监管环境，力促健康保险市场做细做大，做专做强。专业化经营专业化经营是商业健康保险公司成功的有力保障。目前中国已经出现了专业健康保险公司的经营模式，然而，组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化。健康保险的专业化，其核心应当是经营理念的专业化和管理制度专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系以及专业化的

31、核算和考评体系等。同时针对健康保险业务，对所有经营主体设定专业化经营的基本条件，包括独立核算、专门人员、功能独立的电脑系统等。明确健康保险专业化经营的具体内涵，为行业制定相关政策，进一步完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险专业人才。人性化服务人性化服务是商业健康保险公司永恒的追求目标和保持竞争活力的重要法宝。商业健康保险需要改变传统的事后补偿服务方式，实行确诊补偿、手术前补偿、住院前补偿，为客户提供真正意义上的健康保险保障。普通的健康保险大多采取事后补偿的服务方式，即只有在保险事故发生后，被保险人获得的医疗服务基本完成或结束时，保险人才能根据被保险人的实际支出履行赔偿

32、责任。但是，事实上在被保险人经诊断确认需要进行手术治疗或者获得其他医疗服务时，被保险人是最需要获得保险人帮助的。许多医疗服务机构都是要求被保险人先行支付医疗费用后，才能获得医疗服务，而许多患者由于财务问题经常会发生捉襟见肘的情况。如果能够建立某种制度，由保险公司为作为被保险人的患者提供财务担保或者预支全部或部分医疗费用，将使被保险人及时获得治疗，并且有助于减少拖延救治可能增加的保险赔偿支出，使得健康保险服务更加人性化。有效控制风险成功的商业健康保险公司需要细分产品，有效控制风险。对经营风险的保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。目前的健康险基本上是统括型保险，一般根据投保者的体检结果分成一二三四等，按等级收取保费，过于笼统。所以，专业化健康险经营需要解开这个产品开发的结，从地域定价原则，考虑各种风险隐患，高度细化产品，根据风险不同收取不同的保费，这样的产品设计可以将风险提前识别出来，也体现出定价的公平，不致于发生“劣币驱逐良币”，降低赔付率。战略性人才储备人才储备是商业健康保险公司长期发展的重要保障。商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复