老收缩期高血压认识和治疗

1、内 容诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗一、老年收缩期高血压的诊断(一)诊断标准 老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同 单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg， 舒张压60岁（国际：65岁）(二)血压测量 老年人血压不易测准，其原因有多方面影响老年人血压间接测量的因素 问题 结果 1. 因动脉的顺应性降低 动脉内血压与袖带测量二者间之差 假性高血压*2. 大的听诊间隙 血压测量过低3. 临床血压测量的重复性差 难以评估确切的血压水平4. 未测立位血压 忽略体位性血压下降5. 两上臂血压不同 血压测量不准6. 在进食的2小时

2、内测量血压 造成假性血压水平低* 鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉的同时，桡动脉搏动仍然可以触摸到即可加以区别 （三）问题及特点 60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压；50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ）又称动脉硬化性高血压； 老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、 脑卒中及心衰等的发生紧密相关；脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标；病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；血压与年龄的关系Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.年龄组 (岁) 血压 (mm Hg)

3、 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599SBPDBP1601401201008060与年龄有关血压变化 DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8460809010070SBP 160BP (mm Hg)100120140160180Age(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84SystolicDBP (mm Hg)SBP(mm Hg)美国高血压的流行特点Lapuerta P, L I

4、talien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.05010015020025014005010015090Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869874.100%80%60%40%20%0% 160mmHg / DBP 90mmHg)男性 ISH 占高血压的 57.3% 女性ISH占高血压的 65.2%我国单纯收缩期高血压人群巨大我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，1

5、9 91年全国高血压抽样调查资料其他,47%ISH,53%内 容收缩期高血压的定义及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低 年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25% （3）左室重量及左室做工能力 血压正常个体 左心室重量随着年龄的增加而增重； 心室的泵血功能则相反有某种程度的降低； 高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势 （2）血容量随增龄进行性减缩 血容量在年龄

6、60至70岁时最低(4)大血管僵硬度改变，脉压增大研究证明，血管顺应性减低35-60%可使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%，脉压增大。中心动脉压显著增加收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降血压 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年龄组 (岁)收缩压舒张压大动脉僵硬度与脉压波形改变年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在

7、舒张期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的良好偶联；增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。 年轻人和老年人血压曲线的比较 年轻人老年人 虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人Figure 1中心动脉压与脉搏反射波的形成Figure 1D LVLAPStrokeLVHCoronary Events (MI.)左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害（5）肾脏的增龄性改变与高血压肾脏的灌流量降低 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。 肾小球滤过率下降 从20岁开

8、始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率为2/年，高血压可加速这种改变。肾排钠功能下降-盐敏感性增强。（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统 随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势； 相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后进一步升高。 (7)糖耐量呈增龄性改变随着年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加。全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%内 容诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗

9、收缩压，卒中和冠心病2481632120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stage renal disease (ESRD)0123456140Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.Systolic BP (mm Hg)MRFIT: elevated systolic BP confer

10、s increased risk of ESRDAdjusted relative risk of ESRDSBP相关的危险性: MRFITAdapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系舒张压(mm Hg)收缩压(mm Hg)CHD 死亡率100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.

11、743.838.180.6单纯收缩期高血压的患者危险性更高Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.* P0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 140/95 mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性女性ISH 160/95 mmHg血压140/95 mmHg824333*倍18*倍疾病 相对危险性肾功能衰竭 (ESRD) 脑卒中 心力衰竭 外周血管疾病 心肌梗塞* =1.6冠心病 ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg.*男性.单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加脉

12、压与总死亡率事件 发生率（ % ）脉压（ mmHg ）Mitchell.G.G. & Pfeffer.M.A.,Curr Opin Cardiol 1999;14:361-9脉压与冠心病危险Franklin, S.S. et al., Circulation 1999; 100: 354-60CHD hazard ratio0.51.01.52.02.53.0pulse pressure (mm Hg)30801001104090506070SBP 110 mm Hg (p=0.2076)SBP 130 mm Hg (p=0.086)SBP 150 mm Hg (p=0.0194)SBP 17

13、0 mm Hg (p=0.0487)Pedrinelli, R. et al., Hypertension 2000;35:48-544545505968pulse pressure (mm Hg)microalbuminuria (%)脉压与微量蛋白尿脉压与心血管危险内 容诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗JNC 1 以舒张压为主要诊断依据JNC 3舒张压依然比收缩压重要JNC 5收缩压与舒张压同样重要JNC 7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素1977年1984年1993年2003年 JNC指南的衍变看收缩压的重要性

14、 JNC-7对收缩压的描述65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上内 容诊断及流行病学老年心脏、血管等增龄性改变收缩期高血压的危害指南对收缩期高血压的认识老年收缩期高血压的治疗降低收缩压对预防心血管疾病的重要性SHEP (老年收缩期高血压项目)Syst-Eur (欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）Reduction in incidence vs placebo (%)*Systolic Hypertension in the Elderly Program.Not statistically si

15、gnificant.SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%Subjects are elderly persons with ISH.StrokeNonfatal MI andcoronary deathAll-cause mortalityAll CV eventsPPP-36%-27%-13%-32%-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAll CV end points*Systolic Hypertension in Europe.Not st

16、atistically significant.Staessen et al, Lancet, 1997.Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件PP-5%-15%-25%-35%-45%Subjects are elderly persons with ISH.Reduction with active treatment (%)Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件*Systolic Hypertension in China. Not statistically significant.Liu et al, J Hypertens, 1998.Reducti

17、on with active treatment (%)Subjects are elderly persons with ISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSudden deathHFAll CV end points-38%-44%-58%-37%PP老年单纯收缩期高血压的治疗益处Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.Reduction in events (%)Total mortality40302010013(P = 0.02)CVDmortality18(P = 0.01

18、)CVDevents26(P 0.0001)Fatal/ nonfatal stroke30(P 0.0001)Fatal/nonfatal coronary events23 (P = 0.001)Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China)Meta-analysis of 10 randomized trials.He and Whelton, J Hypertens, 1999.收缩血压降低12 - 13 mm Hg 4-year risk of C

19、AD, stroke, mortalityReduction in risk (%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVD mortalityAll-cause mortalityPPP-21%-37%-25%-13%P老年高血压治疗的临床试验效果(事件减少%)事件MRC-E EWPHE SHEP SYST-EUR STOP-H SYST-CHINA 脑卒中-25-36-33-42-47-38冠心病-20-27-30-13心力衰竭-19-22-55-29-51心血管病死亡-17-29-32-31-40-39单纯收缩期高血压的治疗 (1) 选择最有效的降压药物是达标的关键E

20、SH/ESC指南：不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 -阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿 /LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症降压药物分类（Laragh法）抗钠Volume “V”药物: 利尿剂 钙拮抗剂抗RAS “R”药物: ACEI ARB

21、 阻滞剂 钠潴留(盐敏感) 低肾素 因此，老年高血压首选“V”降压药物 利尿剂 钙拮抗剂 老年人增龄性改变（2）老年高血压降压目标老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！老年人在降压治疗中是否存在J-形曲线？ 目前尚无一致的看法！ACB舒张压心血管疾病风险DBP65-80 mmHg舒张压与心血管危险之间的关系流行病学HOT INVEST血压形态与心血管事件问题与争鸣！ JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究） 设计：严格降压组 SBP140mmHg 一般降压组 SBP140160mmHg 结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡）和次要终点无区别。进一步分析显示，6574岁老年人

22、中，严格降压组心血管病事件少；而在75岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。 积极降压SBP140mmHg 对较年轻的老人（6574岁）比较适合，而老老年病人（75 岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小心！The HYpertension in the Very Elderly TrialN. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators: NCT00122811International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlledInclusion Criteria Aged 80 or more,Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP150 mol/l (1.7 mg/dl),血K+5.5 mmol/l, 痛风生活不能自理的老年痴呆Blood pressure separationMedian follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg All stroke(30% reduction)Total M