子宫内膜癌2014年NCCN指南解读

1、子宫内膜癌2014年NCCN指南解读复旦大学附属妇产科医院刘惜时2014.5.17前言内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一。近年来，发病率有上升趋势子宫2013年美国新发病例：49560例，死亡：8190例。肥胖人群增多，预期寿命延长，使得子宫内膜癌的发病率较以往增加新增死亡人数（原因：晚期、高危病理类型及年老患者的比例增加）新时期所面临的挑战：改善预后，延长患者生存期规范化治疗、个体化治疗循证医学证据NCCN （National Comprehensive Cancer Network）指南是目前较为权威的基于循证医学的规范解读NCCN指南依据子宫内膜癌 2010 FIGO分期 肿瘤局限于子

2、宫体 a肿瘤浸润深度1/2肌层 b肿瘤浸润深度1/2肌层肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤局部和(或)区域扩散 a肿瘤累及浆膜层和(或)附件 b阴道和(或)宫旁受累 c盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 c1盆腔淋巴结阳性 c2腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 a肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 b远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移子宫内膜癌标准诊治流程初诊评估：病史、体格检查血常规子宫内膜活检胸片可选择肝肾功能基因检测（70y）：LVSI；深肌层浸润；病理分级辅助化疗针对有高危因素患者，术后辅助放化疗可以改善患者的PFS( 证据级

3、别：2B），但不能改善总生存期需化疗的高危因素：病理高级别；深肌层浸润，LVSI，特殊病例类型（浆液性腺癌，透明细胞癌）GOG249/PORTEC-3：现进行中，探讨辅助化疗对高级别、侵袭性早期内膜癌患者的 疗效G1G2G3IA无高危因素观察观察或VBT观察或VBT有高危因素观察或VBT观察或VBT和/或盆腔放疗*观察或VBT和/或盆腔放疗*IB无高危因素观察或VBT观察或VBT观察或VBT和/或盆腔放疗*有高危因素观察或VBT和/或盆腔放疗*观察或VBT和/或盆腔放疗*盆腔放疗和/或VBT化疗IIVBT和/或盆腔放疗VBT+盆腔放疗VBT+盆腔放疗化疗VBT: vaginal brachyt

4、herapy， 阴道内近距放疗*盆腔放疗：证据级别2BI B期：必须有放疗化疗II 期： G1 无宫旁转移，切缘阴性：也可以观察，其他都需要放化疗I、II期子宫内膜癌的辅助治疗（2）保留生育功能的处理共识入组依据 较年轻， 诊刮病理：内膜样，IA, G1，高分化MRI(推荐）或经阴道超声提示：病灶局限于子宫内膜（ie， Ia期病变）影像学除外转移病灶无药物治疗或怀孕禁忌症知情同意：保留生育功能治疗并非子宫内膜癌的标准治疗方式治疗前咨询不孕不育专家考虑基因检测连续孕激素治疗甲地孕酮甲羟孕酮左炔诺孕酮IUD每3-6个月行子宫内膜活检（诊刮或内膜活检）6个月后，完全逆转6个月以后仍是子宫内膜癌全子宫

5、/双附件+手术分期尽快怀孕（继续每3-6月监测随访）（妊娠率35%）在分娩后或内膜活检发现有疾病进展时行全子宫/双附件+手术分期*复发率35%）治疗方案随访监测注解：分化差、浆乳暂不推荐 有乳腺癌高危因素、禁忌症者注意保留卵巢及HRT的处理共识 保留卵巢的处理共识研究表明：IA,IB期绝经前子宫内膜癌患者保留卵巢并不会增加肿瘤相关的 死亡率（随访16年资料） Wrighr JD, Buck AM， Shah M，et al. Safety of ovrian preservation in premenopausal women with endometrial cancer. J Clin

6、Onol 2009; 27:1214-9. HRT的处理共识总体有争议低危患者可以使用如已有辅助治疗，建议6-12个月后再HRT推荐使用SERMs及植物雌激素分期不全的子宫内膜癌处理原则手术分期不全IA期，G1-2（局限于内膜）IA期， G1-2（50%肌层浸润）IA期， G3IB期II期观察影像学检查影像学：阴性观察或VBT 盆腔放疗影像学：可疑/阳性考虑再次手术分期（证据级别 3)影像学检查影像学：可疑/阳性再次手术分期根据分期，加以辅助治疗未再次手术分期盆腔放疗+VBT 腹主动脉旁放疗（G3， 化疗）阴性关于淋巴清扫术的争议（1）背景：既往对所有期别患者均推荐行完全面、标准化的淋巴清扫术

7、（包括PLN和PAN)疑问：是否存在过度治疗（over-treatment）？来自临床研究的争议某些回顾性研究提示全面清扫术可能有益（Havrilesky LC, et al. Gynecol Oncol 2010 Todo Y, et al. Lancet 2010）尚无RCT支持行全面的淋巴清扫术（Kumar S et al. Gynecol Oncol 2013)来自欧洲的两项RCT发现：全面淋巴清扫术不能改善子宫内膜癌患者的预后，但淋巴清扫术l能发现那些有淋巴结转移的患者，以指导术后辅助治疗（Kitchener H，et al. Lancet 2009 ; Benedetti et a

8、l. J Natl Cancer Inst 2008）NCCN共识：选择性的行全面淋巴清扫术根据术前及术中检查发现，决定是否行淋巴清扫术及淋巴清扫术的范围（PLN或PLN&PAN)下列情况为转移低风险（无需淋巴清扫）：1）肌层浸润深度50% 2）癌灶大小2cm 3）分化良好（G1-2) (注：有时上述信息很难在手术中获得）关于淋巴清扫术的争议（2）腹主动脉旁淋巴清扫术（PAN)：存在争议对PLN(-)患者是否行PAN存在争议数据显示：在肠系膜下动脉水平以上LN转移率高，因此有必要对高危患者行PAN，清扫LN至肾静脉水平推荐行PAN高危因素包括：深肌层浸润、高级别病变、特殊病理类型，如：浆液性腺

9、癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤前哨淋巴结活检术（sentinel node mapping）适用人群：早期内膜癌患者可选择性行前哨淋巴结活检术，以评估盆腔淋巴结情况理由：前哨淋巴结活检术的风险低于全面、标准的淋巴清扫术微创技术在子宫内膜癌治疗中的地位及争议(1)现状：腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术已在很多医院推广，尚需长期随访才能与传统开腹手术进行疗效比较临床研究证据：GOG-LAP2（III期临床试验） 目的：比较腹腔镜和开腹手术在治疗早期内膜癌患者中的疗效 对象：共纳入2616例I-IIA期内膜癌患者方法：按腹腔镜手术和开腹手术2:1的比例随机入组结果：腹腔镜组：26%的患者需中转开腹（因为

10、视野暴露差、出血、转移性癌或BMI高） 晚期患者检出率：腹腔镜和开腹组无差异 未切除淋巴结率（PAN/PLN）：腹腔镜组显著高于开腹组（8% vs 4%，P0.0001) 术后恢复、住院天数：腹腔镜组显著优于开腹组 复发率：腹腔镜组：11.4%，开腹组：10.2% 5年生存率：两组均为84.8% 结论：开腹手术仍适用于某些特定情况：年长，子宫非常大，或某些有转移的患者微创技术在子宫内膜治疗中的地位及争议 (2)机器人手术（Robotic surgery）欧美国家用于某些子宫内膜癌患者的初治手术机器费用及维护成本高缺乏大样本、远期随访数据鉴于它较传统腹腔镜所具有的优势，它已被迅速推广应用于子宫内膜癌患者的微创手术治疗，尤其适用于肥胖患者。特殊病理类型的子宫内膜癌浆液性腺癌（浆乳）、透明细胞腺癌、癌肉瘤高度恶性，早期亦发生子宫外转移诊断：临床表现：盆块、绝经后阴道流血、宫颈细胞学异常或腹水辅助检查：CA-125，MRI