2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表

1、中国卒中数据中心ChinaStrokeScreening&PreventionDatabankRev:2013.08附件7脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表（适用于城市社区及农村乡镇脑卒中高危人群随访）一、基本信息一一随访时间:年月日随访方式:面对面随访非面对面随访（具体方式随访机构类型：基地医院城市社区农村乡镇随访医师：日日随访轮次（距离建档时间第一次（1-3个月后第二次（4-6堡）第三次（7-12个月）第四次（13-24）个月其他新增随访，年月患者姓名:联系电话：）（注：电话随访仅限3个月、6个月）街道/村患者身份证号：患者联系-通讯地口口口区/县住宅电话手机日常就诊场所：三级医院二级医院

2、社区医院其他，请详述主要危险因素（本次随访需要重新对各危险因素变化进行再评估，系统自动显示最新脑卒中筛查评估结果）:脑卒中（首发再发）短暂脑缺血发作高血压血脂异常糖尿病心房颤动吸烟明显超重或肥胖缺乏运动卒中家族史冠心病颈动脉狭窄脑卒中危险自动分级（本次随访需要重新评估各危险因素变化情况，系统自动显示最新脑卒中危险分级结果）:脑卒中短暂脑缺血发作n3高危中危低危二、个人史记录2.1患者生存状态生存状态死亡亠一死亡时间：年月日死亡原因：脑卒中心血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒其他死亡原因：存活本次随访周期内因脑卒中住院或急诊否-月门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊方式源性非心源性）t

3、ia（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血月门诊住院！其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊方式源性非心源性）tia（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血月门诊住院2.2本次随访周期内疾病情况是发病时间1：年入院方式:急诊住院出院诊斷：发病时间2:口入院方式:急诊住院出院诊断发病时间3:匚入院方式:急诊住院口门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗占其他诊疗方式出院诊断:脑梗死（心源性非心源性）tia（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：是否接受康复治疗的地点:三级医院二级医院社区医院家里其他场所：本次随访周期内因心脏病住发病时间1:口否*月院或急诊本次随访

4、周期内否新增下列疾病诊断口口入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式，口心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛口心:电口心律，类型其他发病时间2：年月口口口入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式_， HYPERLINK l bookmark0 心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛心力衰竭心律失常，类型其他一-_发病时间3：年月口口口入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式，心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定型心绞痛心力衰竭

5、心律失常，类型，其他诊疗方式，房颤：有无糖尿病：有（接受降糖治疗未接受降糖治疗）高血压：有（接受降压治疗未接受降压治疗）无无2.3生活方式有有若正在吸烟，吸烟史|口年（按整数计），目前口烟若已戒烟，戒烟史年（按整数计）,曾经吸烟有口饮酒史：大约年（按整数年计）经常大量饮酒（高度白酒50度，3次/周、2两/次）偶尔饮经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者）运动缺乏或轻体力劳动者（锻炼次数3次/周且30分钟/次）口味偏咸口味偏油吃蔬菜（口5天/周2天/周）吃水果（口3天/周很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（口200ml/天且5天/周很少或偶尔喝）否吸烟饮酒运动习惯膳食习惯支/天节平均吸烟支/天否(mmHg

6、)(mmHg)身咼：cm体重：cmBMI:三、相关检查检验项目（血糖、血脂、糖化血红蛋白、颈动脉超声仅第1年、第2年需要随访；其中，糖化血红蛋白仅糖尿病人需要随访）3.1体格检查现测血压（左侧右侧）：收缩压SBP（mmHg）/舒张压DBP若为高血压患者，请填写如下内容（科研型基口目）：平常血压（左侧右侧）：收缩昏SBP（mmHg）/舒张压DBP平常血压测量频率：1次/周1-3次/周不规律测量未测3.2实验室检验检查时间：年月日机构类型：基地医院社区或乡镇医院类型检杳指标数值单位标识3.2.1血糖3.2.1.1空腹血糖GLU,mmol/L,沪正常/F血糖测量频率：3次/周1-2次/周1-2次/月

7、不规律测量未测3.2.1.2糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必做）%正常/：3.2.2血脂3.2.2.1甘油三酯TGmmol/L正常/：3222总胆固醇TCHOmmol/L%正常/3.223低密度脂蛋白胆固醇LDL-Cmmol/L正常/：3.224咼密度脂蛋白胆固醇HDL-Cmmol/L%正常/3.2.3同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）pmol/L正常/3.3心电图ECG（有心律不齐者必做）检查时间：口年月日机构类型：基地医院社区或乡镇医院检查结果：异常正常未测房颤缺血性改变左心室肥厚其他诊断，请详述3.4颈动脉超声（3月、6月不用随访）本次随访或最近一次测量：检查时间：口年月日检杳结果:

8、全部正常任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内颈总窦部颈内内膜IMT增厚(IMT1.0mm)(0=否,1=是)斑块数量无（n二0）单发（n=L）多发（n2）形态（1=不规则,0=规则）溃疡（1=有,0=无）回声（1=强回声,2=中等回声，3=低回声,4=混合回声）狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)支架术（CAS）术后：年个月支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)内膜剥脱术（CEA）术后：年个月CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50

9、-69%;3=70-99%;4=闭塞)四、近2周用药记录用途种类药品名称（化学名称）4.1降压利尿药钙拮抗剂B受体阻滞剂aceiarb其他4.2降糖磺脲类格列奈类a-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他4.3降脂他汀类（包括血脂康）贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他4.4抗凝维生素K拮抗剂华法林增加抗凝血酶活性普通肝素水蛭素低分子肝素凝血因子抑制剂达比加群其他4.5抗血小板环氧化酶1抑制剂阿司匹林adp受体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫西洛他唑其他4.6降同型半胱氨酸叶酸vitB12vitB64.7中药治疗中成药汤药4.8其他药物五、mRS评分（改良Rankin量表，仅脑卒中患者需要填写）评分时间：口年月日第次评分评分机构：基地医院社区或乡镇医院选项评分值完全无症状0尽管有症状