呼吸机的临床应用和作用

1、呼吸机的临床应用和作用前言历史呼吸机使用范围呼吸机基本结构及单元呼吸模式及选择初始呼吸机模式及设置条件使用呼吸机的并发症概念呼吸(Respiration) 呼吸机 (Respirator)通气(Ventilation) 通气机 (Ventilator)历史50年代以前 负压通气时代50年代以后 正压通气时代临床第一次使用正压通气故事美国61岁老妇因停电在家中去世 08年媒体报道今天介绍的内容实际上是正压通气机的临床应用但我仍然使用呼吸机这一习惯性名称呼吸机临床适用范围呼吸衰竭：PO250mmHg多发创伤大手术后或全麻恢复中心衰休克CPR后呼吸机使用目的纠正低O2及高CO2血症，维持充足稳定的氧

2、合减少呼吸肌作功保持人机协调，避免呼吸机对机体的损害 临床决定使用呼吸机，不仅看血气表现，更重要的是看原发疾病对全身状态影响程度而定（主要指意识，呼吸，和循环）呼吸机工作模式Open loop controlClosed loop control呼吸机的独立单元空氧混合器呼吸机触发加热湿化装置报警系统（机器工作及病人呼吸状态） PEEP呼吸模式空氧混合器决定了吸气管路中氧气含量，21-100%安全的吸入氧浓度(FiO2)61%尽可能少于48小时呼吸机触发 (Trigger or Sensitivity) 是呼吸机感知病人呼吸动作的重要途径，也是衡量机器好坏的指标之一时间触发：吸气动作由时间决定

3、，又称机器触发压力触发：吸气启动由气道压力改变决定流量触发：吸气启动由气道内流量改变决定，最为敏感加热湿化装置位于吸气管路中目的是给吸入气体加热，加湿温度控制在35左右罐内加蒸馏水报警系统保证机器工作及监测参数处正常状态通过声响和颜色闪烁警示不同品牌机器，报警设置略有不同主要包括：电源，气源（氧气和压缩空气）气道压力，潮气量，呼气时间，氧气浓度其它PEEP (positive end-expiratory pressure 呼气末正压)指呼气阶段跨肺压抬升由呼吸回路中呼气控制阀产生一般病人设定3-5 PEEP以维持正常FRC在肺水肿或肺部炎症损害时，可使用更高的PEEP设置PEEP作用及缺点作

4、用缺点恢复FRC或肺泡复张增加气压伤风险降低肺内分流潜在有降低静脉回流和CO的可能增加肺顺应性增加肺血管阻力降低呼吸功过大时增加呼吸功增加氧分压增加颅内压，气道压力，死腔量呼吸模式(Mode of ventilation)正确理解呼吸模式，对临床医生如何选择和合理使用非常重要每种呼吸模式都有坚定的拥护者和坚定的贬低者近些年来，如何理解呼吸机模式变得很困难，原因有发明者，厂家等因素。许多模式名称不同，本质确相同呼吸模式：指一系列控制变量和呼吸阶段变量的特别组合从控制变量数量角度看，分为单因素控制和双因素控制今天的内容只包括：单因素控制的呼吸模式，即基本的呼吸模式Equation of motio

5、n volume P = + resistance flow compliance呼吸模式分为两类指令呼吸 (Mandatory breath)：指吸气启动及吸呼转换由机器决定，也包括病人触发，吸呼转换由机器决定的形式，即 assisted自主呼吸 (Spontaneous breath)：指吸气启动及吸呼转换随病人需要，包括吸气时气道压力大于基线的情况，即supported呼吸阶段变量（Phase variable）指令呼吸模式呼吸机一次呼吸仅只控制一个变量（i.e. pressure, flow or volume），即单因素控制该变量参与反馈控制吸气过程该变量不随肺顺应性和气道阻力变化而

6、改变指令呼吸模式通过两种方式来实现定容呼吸模式 (volume targeted breath)：吸气阶段潮气量/流量维持稳定，压力可变定压呼吸模式 (pressure targeted breath)：吸气阶段压力维持恒定，潮气量/流量可变定容呼吸模式机器采用名称CMV (Continuous mandatory ventilation) 持续指令通气，也称为:持续机械通气，控制指令通气，控制机械通气A/C (Asist-control ventilation) 辅助控制通气IPPV (Intermittent positive pressure ventilation) 间歇正压通气， V

7、C (Volume control) 容量控制 文字描述为流量/容量控制形式机器或病人触发吸气吸气阶段其流量或容量受限吸呼转换由设定的容量或时间决定呼气压力回落到基线或PEEP定容呼吸模式波形图定容呼吸模式的设置条件触发潮气量/流量呼吸频率吸气时间/吸呼比PEEP吸气上升时间定压呼吸模式机器采用名称PC-CMV PC-A/CPC-IPPVPC (Pressure control) 压力控制文字描述为压力控制形式机器或病人触发吸气吸气阶段其气道压力受限吸呼转换由设定吸气时间决定呼气压力回落到基线或PEEP定压呼吸模式波形图定压呼吸设置条件触发气道压力10-30 cmH2O，取决于潮气量吸气时间1

8、秒左右呼吸频率15 次/min吸气上升时间1-5%PEEP指令通气使用注意每次自主呼吸都可能触发指令呼吸要注意实际呼吸频率与设定呼吸频率的差值，若差别很大，有可能存在机器设置条件不当，auto-PEEP，气道异物等可能该类型模式适合呼吸动力微弱，或者呼吸动力强但顺应机器良好的病人自主呼吸模式PSV (Pressure support ventilation) 压力支持通气又称IA (inspiratory assist)，IFA (inspiratory flow assist)，SPS (spontaneous pressure support)CPAP (Continuous positi

9、ve airway pressure) 持续气道正压又称PEEP， CPPB (Continuous positive pressure breathing) 持续正压呼吸，PSV必须由病人触发，吸气压力受限吸呼是流量转换，一般为吸气流速下降到峰流速的25%时转成呼气由病人决定自己的呼吸频率，吸气时间，和潮气量气流上升时间和吸呼转换设置会影响潮气量和吸气时间PSV设置条件触发气道压力 5-30 cmH2O吸气上升时间1-10%吸呼转换流量 20-30%PEEPCPAP呼吸机抬高气道压力基线，并维持稳定，病人在此压力下自主呼吸需病人触发，压力控制，吸呼转换由病人自主呼吸机提供一个持续气流或按需供

10、气系统为病人供气实际上就是在PEEP下的自主呼吸其它名称IPAP (inspiratory positive airway pressure)EPAP (expiratory positive airway pressure)CDP (continuous distending pressure)CPPB (continuous positive pressure breathing)CPAP设置条件触发PEEP自主呼吸模式使用注意单纯自主呼吸模式，只能用于自主呼吸动能较强的病人，如：临近脱机的病人对自主呼吸随时有可能停止的病人，如：高位截瘫，脑干病变，脑疝病人最好不要采用但现在的呼吸机大都有

11、Back-up 功能，自主呼吸停止20秒，机器自动变成标准定容呼吸混合模式SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation ) 同步间隙指令通气VC-SIMV， PC-SIMV SIMV+CPAP， SIMV+PSVSIMV指令呼吸模式和自主呼吸模式按设定条件自动相互转换指令呼吸可以由定容呼吸或定压呼吸方式完成自主呼吸可以由PSV or CPAP方式完成当SIMV运行到指令通气时段，机器自动打开指令通气触发窗，感受病人吸气动作， 并完成一次定压或定容指令呼吸若没有触发，则机器自主启动一次定容或定压指令通气通气结束转为自主模式呼吸，循环往

12、复一般机器标识SIMV，即指VC-SIMV+CPAP设置条件与相应的指令和自主呼吸模式相同，原则上SIMV呼吸频率设置PC 目前PC日益受重视PSV脱机成功率SIMV新的呼吸模式越来越受重视，如：PRVC，ASV，VS等初始呼吸机模式及设置条件VC（容量控制）Vt 8 ml/kg (成人)，RR 15 次/min， I:E = 1:2 or 吸气时间1秒，FiO2 100%，PEEP 5，Sensitivity -1or 3-5 L/sec连接呼吸机后，观察病人与呼吸机配合情况听诊双肺呼吸音注意生命体征及血氧饱和度变化1-2小时后检查血气，并根据其结果维持或更改呼吸机参数检查胸片呼吸机设置条件

13、要随病人需要随时调整机械通气并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤人工气道并发症循环系统影响氧中毒人机对抗其他呼吸机相关性肺炎危险因素：昏迷，气管内插管，留置胃 管，营养不良，胃酸中和治疗。病因：误吸经人工气道种植平卧位病人免疫力长期机械通气呼吸机相关性肺损伤肺间质气肿，纵膈气肿，心包积气，气胸，皮下气肿，全身系统性气栓损伤血管内皮，肺泡上皮，毛细血管通透性增加，类似ARDS的肺水肿和肺损伤。人工气道并发症气道损伤导管位置不当（过深：一侧高通气，另一侧肺不张。过浅：脱出）导管脱出导管堵塞气管食管瘘（气囊压毛细血管压25 cmH2O）心血管系统并发症PEEP，Ti，PIP，Vt, AutoPE

14、EP 平均肺内压 血流动力学不稳定AutoPEEP又称隐性PEEP （occult PEEP），内源性PEEP（ intrinsic PEEP），不易被常规监测发现原因：呼气不充分（反比通气，过低吸气流速）肺弹性回缩力降低气道阻力升高（支气管痉孪，气道分泌物增加，支气管炎症水肿）后果：一定程度上产生外源性PEEP生理效果 严重时干扰循环，肺泡破裂干扰人机协调同步，病人吸气时需用更大力量克服AutoPEEP后，才能触发呼吸机增加呼吸功，病人易疲劳人机对抗模式及其相应参数设置不当触发灵敏度不当吸气流速设置与病人需求不配疾病因素氧中毒在危重病人，吸入氧浓度的安全范围和安全期限，尚无定论这也与疾病类型

15、，严重性和个体差异有一定关系FiO260看来是安全的其他精神障碍（睡眠障碍，害怕，不适，无法交流，药物）肾功能障碍（正压通气影响血流动力学肾灌注不足）消化功能障碍（胃肠胀气，便秘，消化道溃疡出血）减少脑灌注压（脑血流回流不畅，尤其对颅脑损伤病人）Summary呼吸机在临床上有广泛用途，是生命支持的重要手段呼吸支持并不能改变导致呼吸衰竭疾病的病理生理过程，但为疾病的恢复提供一个不可替代的前提条件正确合理使用呼吸机，必须充分认识呼吸机基本结构，各种功能的局限性呼吸模式分两类：指令呼吸模式，自主呼吸模式指令呼吸模式由定压控制呼吸和定流/定容呼吸两种方式来实现选择呼吸模式要根据病人需要来决定使用呼吸机时需要加强日常监护和管理，以避免呼吸机出现相关并发症近二十年来出现的一批新呼吸模式，临床使用不多，基本呼吸模式仍在临床占主导地位使用呼吸机的目的：救命 避免并发症 追求舒适ReferenceNeil R. Maclntyre Rechard D. Branson Mechanical Ventilation Seco