肝性脑病汇编

1、肝性脑病定义：肝性脑病是严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失 调的综合征。病因及诱因；1、引起肝性脑病的最常见原因是各种类型的肝硬化，特别是肝炎 后的肝硬化。部分肝性脑病可山门体分流术引起。部分肝性脑病见于重症病毒性 肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。2、肝性脑病尤其 是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有高蛋口饮食、上消化道出血、大量 排钾利尿和放腹水、使用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、 外科手术等。发病机制：氨中毒学说 血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的尿素酶和氨基 酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收

2、氨4克，肾脏和 骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与a 酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三疑 酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如血 pH. NH3和NH4 +的相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒, 凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有 过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。血容量过低。缺氧。感染等均 能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要，临床治疗也常收到一定效果, 但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性 脑病的唯一病因。氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。屮基硫醇是蛋氨酸在

3、肠道内被细菌代 谢的产物，中基硫醇及其转变的二中基亚矶均可引起昏迷。肝臭可能是屮基硫醇 和二屮基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者 增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑 脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种, 如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不 变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要 地位。假神经递质学说 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，经肠菌脱竣酶 的作用，分别转变为酪胺和苯乙胺，在脑内经羟化酶的作用分别形成鳗胺（B 羟酪

4、氨）和苯乙醇胺，后二者的化学结构与神经递质去中肾上腺素相似，但传递 神经冲动的作用很弱，因此称为假神经递质，使大脑皮层产生异常抑制，出现意 识障碍与昏迷。正常锥体外系基底节保持抑制与兴奋的平衡，当多巴胺被假神经 递质取代后，则乙酰胆碱能占优势，岀现扑击震颤。左旋多巴能通过血脑屏障， 故临床上曾使用左旋多巴治疗肝性脑病，但疗效不肯定。到LI前为止，假神经递 质的理论还未得到完全证实。氨基酸代谢不平衡学说；患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨 酸增多；而支链氨基酸如缄氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不 平衡现象。肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活作用降低，血浓度增高，而胰岛素有 促

5、进支链氨基酸进入肌肉组织的作用，而致血浆含量降低。脑中增多的色氨酸可 衍生更多的对中枢神经有抑制作用的递质5羟色胺，有拮抗去甲肾上腺素的作 用，而致昏迷。丫一氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质， 山肠道细菌产生。近年发现在实验性肝性脑病的动物模型中GABA血浆浓度增高, 脑组织中受体增多，血脑屏障的通透性也增高。有人认为昏迷与其有关。大脑敬感性增加严重肝病时对缺氧、感染、低血压、低血糖、电解质紊乱、吗 啡巴比土类苯二氮卓类异常敬感，易发生精神症状，棋至昏迷。临床表现：一般根据意识障碍程度，神经系统表现、脑电波改变，山轻到重分为 四期。（一）、询驱期：以轻度性格改变和行为失

6、常为主，如焦虑、欣快激动或淡漠 少言、睡眠倒错、健忘等。应应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤。 此期脑电图多正常，有时症状不明显，易被忽视。（二）、昏迷前期：以唾眠障碍、行为失常为主。症状加重，定向力和理解力 均减退，对时间、地点、人物的概念很混乱，言语不清、书写障碍、举止异常， 多有睡眠时间倒错，其至有幻觉。恐惧等表现（笫五幕中赵先生出现烦躁不安及 幻觉表现，正是本期病理表现），此期患者有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛 及Babinski征阳性等神经体征。此期有扑翼样震颤，脑电图有特征性异常，患 者还可出现不随意运动及运动失调。（三）、昏睡期：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续

7、存在或加重，患 者大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四 肢被动运动时常有抵抗力。锥体束征阳性，脑电图有异常波形。（四）、昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体 位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低， 瞳孔常有散大，可岀现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。此期脑电图明显异常。以上各期的分界很不清楚，前后期临床可有重叠。肝性脑病的临床表现和临 床过程因肝功能损害严重程度不同、原有肝病的不同及诱因不同而异。急性肝功 能衰竭所致的肝性脑病诱因通常不明显，肝性脑病发生后很快进入昏迷棋至死 亡。失代偿期肝硬化所致肝性脑病常有

8、明显诱因，临床表现的各个阶段比较分明。 肝硬化终末期肝性脑病，起病缓慢，反复发作，患者逐渐转入昏迷至死亡。 治疗要点：（-）消除诱因1慎用镇静药及损伤肝功能的药物催眠、镇静、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑 病，在患者有严重肝功能减退时应尽量避免使用。纠正电解质和酸碱平衡紊乱低钾性碱中毒常由肝硕化患者利尿过度、进食量 减少及大量排放腹水引起，是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。预防和控制感染失代偿期肝硬化患者容易合并感染，特别是对合并曲张静脉出血或肝硕化大量腹水者应高度警惕，必要时用抗生素预防性治疗。其他注意防治便秘。警惕低血糖并及时纠正。（二

9、）减少肠内毒物的生成和吸收禁食蛋白质 肝性脑病一旦发生，数日内禁食蛋白质。以碳水化合物为主要食 物，脂肪可延缓胃的排空宜少用，保障热量和维生素的供给。清除肠内积食、积血或其他含氮物质 可用弱酸性溶液或生理盐水灌肠，或口 月艮、鼻饲乳果糖、2熬硫酸镁导泄。抑制肠道细菌常用抗生素有新霉素、中硝I!坐等。长期使用新霉素有可能致耳 毒性和肾毒性，不宜超过1个月。（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱常用降氨的药物包括：谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、苯乙酸、苯屮酸钠、鸟氨 酸-门冬氨酸和鸟氨酸-Cl -酮戊二酸。护理诊断：急性意识障碍与代谢紊乱引起大脑功能紊乱有关。营养失调，低于机体需要量与进

10、食少有关。有皮肤完整性受损的危险与患者昏迷、长时间卧床有关。照顾者角色困难与患者意识障碍、照顾者缺乏照顾知识及经济负担过重有 关。护理措施：（-）及时去除诱因感染及护理对策：严重肝病时，机体免疫功能低下，容易发生感染。感染的部 位最常见为腹膜、呼吸系统和泌尿系统。对策：发现感染，及时选用有效的抗 生素。去除感染因素：在诊治过程中，加强消毒隔离，严格无菌操作；加强病 室管理，减少探视，病室定期通风换气；加强基础护理，做好口腔、皮肤护理， 定时翻身，防止压疮；注意食物新鲜卫生，加强营养，提高机体的抵抗力。预防水、电解质紊乱，尤应防止低钾血症准确记录出入量，以便及时调整 利尿剂；避免快速大量应用排钾

11、利尿剂和放腹水，及时处理严重呕吐、腹泻, 防止有效循环血量下降，大量蛋白质丢失及低钾性碱中毒，避免加重肝脏损害和 意识障碍；防止大量输液，引起低血钾、稀释性低血钠和脑水肿，诱发加重肝 性脑病；如出现低钾、低钠、低氯，除静脉补充外，能进食者可口服补充。预防和及时处理消化道出血：肝硬化患者，尤其是伴有食管、胃底静脉曲张 的患者，应避免进食粗糙、刺激性强的食物，同时应口服普荼洛尔、硝苯地平 等药物，降低门脉压，减少上消化道出血的发生率。口服药要碾碎服。一旦出 血立即采取有效止血措施，及时清除肠道积血。保持大便通畅，防止便秘：灌肠或导泻，清除肠内毒素、积食、积血等，可用 生理盐水或弱酸性液体，忌用肥皂

12、水。灌肠时要有一定的方法和技巧，动作要轻 柔，选择较细的肛管，以减少对患者的刺激。由于右半结肠是产氨最多的部位， 灌肠时患者先抬高臀部，然后向右侧卧位，灌肠结束后嘱患者右侧卧位，保持 广2H。（二）活动指导 绝对卧床休息。肝性脑病患者肝细胞大量坏死，肝细胞本已供 血供氧不足，而直立体位时肝细胞血流量减少40%,运动时肝细胞血流量减 80%-85%,故活动会增加肝脏耗氧量，使肝细胞损害加重。因此要求患者绝对卧 床休息，保持肝脏足够供血，以利于肝细胞的再生和修复。（三）用药护理遵医嘱及时使用抗肝性脑病药物，常采用支链氨基酸250ml静 脉滴注，及门冬氨酸鸟氨酸10-20g静脉滴注以促进氨的代谢；纠

13、正水电解质和 酸碱失衡，根据血液的酸碱度选用精氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠。血液偏碱，选 用精氨酸，血液偏酸时，选用谷氨酸钾、谷氨酸钠。血钾偏高时避免应用谷氨酸 钾，并避免应用保钾利尿剂。应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，要注意观察患者的 尿量、腹腔积液和水肿情况；长期服新霉素的患者要做好听力和肾功能的监测; 根据医嘱及时纠正水、电解质和酸碱失调，做好出入量的记录。避免使用能够加 重肝性脑病和损伤肝脏的药物。肝功能不全时，肝脏解毒功能差，药物半衰期长, 大脑敬感度增加，多不能耐受麻醉、安眠、镇静等药物，故应慎重使用镇静剂。（四）加强安全防护肝性脑病患者应绝对卧床休息，注意安全。部分肝性脑病 患者早期因性格

14、异常、行为错乱、狂躁而出现自伤或伤害他人行为。因此，在 患者出现上述症状时。除加强巡视外，还应注意做好以下儿个方面的工作：去除 病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等, 以防伤人；将患者转移到安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时患 者出现爬窗等意外：及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并 请家属来院24h陪护，以免发生意外；对没有家属陪护的患者，应派专人守护； 医护人员在患者出现狂躁时，不用训责的语言或口气与患者对话，更不能嘲笑 患者的异常行为，以免使患者更狂躁：应以说服、劝导的口气，当劝说无效时， 为了避免伤人伤己，可用约束带；当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者