进修生肺动脉高压诊治课件

1、肺动脉高压的诊断与治疗肺动脉高压定义 指由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。最终致使右室扩张，引起心力衰竭，甚至死亡。PH与PAHPHpulmonary hypertensionPAHpulmonary arterial hypertensionGali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.PCWP 15 mmHgmPAP 25 mmHgCO正常或降低CO: cardiac outputPAP: pulmonary arterial pressurePCWP: pulmonary capilla

2、ry wedge pressure PH定义PAH定义mPAP 25 mmHg肺动脉高压？肺循环高压？肺高压？肺高血压？肺动脉高压？动脉性肺动脉高压？2015 ESC/ERS 肺动脉高压(Pulmonary hypertension)临床分类1. 动脉性肺动脉高压（PAH）1.1 特发性肺动脉高压1.2 可遗传性肺动脉高压1.2.1 BMPR21.2.2 其他1.3 药物和毒物所致的肺动脉高压1.4 相关性肺动脉高压1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3 门脉高压1.4.4 先天性心脏病1.4.5 血吸虫病1肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤病(PCH)1.1 特发

3、性1.2 可遗传性1.2.1 EIF2AK41.2.2. 其他1.3 药物和毒物所致1.4 相关性1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1新生儿持续性肺动脉高压2. 左心疾病所致的肺动脉高压2.1 收缩功能不全2.2 舒张功能不全2.3 瓣膜病2.4 先天性/获得性左心流出道/流入道堵塞和先天性心肌疾病2.5 先天性/获得性肺静脉狭窄3. 肺部疾病和/或低氧所致的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 间质性肺疾病3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病3.4 睡眠呼吸暂停3.5 肺泡低通气3.6 慢性高原缺氧3.7 肺部发育异常疾病5.原因不明和/或多种因素所致的肺动脉

4、高压5.1 血液系统疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生疾病，脾切除术5.2 系统性疾病，结节病，肺组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病5.3 代谢性疾病：糖原储积症，高雪氏病，甲状腺疾病5.4 其他：肺肿瘤血栓性微血管病，纤维纵膈炎，慢性肾衰竭，节段性肺动脉高压4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉堵塞性疾病4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压4.2 其他肺动脉堵塞性疾病4.2.1 肺血管肉瘤4.2.2 其他血管内肿瘤4.2.3 肺动脉炎4.2.4 先天性肺动脉狭窄4.2.5 寄生虫（包虫病）BMPR2：骨形态蛋白受体2肺动脉高压(PH)血流动力学定义（2015 ESC/ERS)定义血流动力学特点临床分类

5、肺动脉高压(PH)mPAP25 mmHg 所有分类毛细血管前肺动脉高压mPAP25 mmHg PAWP 15 mmHg1.动脉性肺动脉高压（PAH)3.肺部疾病相关肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.不明机制和/或多种因素所致肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压 Ipc-PH Cpc-PHmPAP25 mmHg PAWP 15 mmHg DPG 3 WU2.左心疾病相关性肺动脉高压5.不明机制和/或多种因素所致肺动脉高压mPAP:肺动脉平均压；PAWP：肺小动脉楔压；Ipc-PH：单纯毛细血管后肺动脉高压；Cpc-PH：毛细血管前、后混合性肺动脉高压；DPG：肺动脉舒张压差=dPAP-PCWP

6、；PVR：肺血管阻力环境因素（食欲抑制剂、炎症、感染)右室肥厚/重构相关疾病（CTD、HIV等）左心疾病血栓栓塞性疾病血管收缩血管重构血栓形成遗传异常(易感基因、基因突变)慢性低氧肺血管右心衰竭呼吸衰竭病情进展死亡肺动脉高压急性缺氧肺动脉高压发病机制复杂，且未完全清楚肺动脉高压病理学、病理生理学与疾病进展Time肺动脉压肺血管阻力心排量无症状/代偿期症状/失代偿期Symptom Threshold右心功能 加重期CO=PAPPVR心功能I级心功能 II and III心功能IV活动耐力西方国家PH的流行病学特点欧洲患病率5.9例/100万5%-12%系统性硬化症（SSc）伴PAHCTD-PAH

7、IPAH 英国患病率是97例/100万，男女比1:1.8 美国年龄标化死亡率是4.5-12.3例/10万 欧洲患病率是15-60例/100万 欧洲发病率是5-10/100万成年人/年PAHPHHumbert M et al. Am J Resp Crit Care Med. 2006;173:1023-30. Abenhaim L et al. N Engl J Med. 1996;335:609-16. 3. NICE Health Technology Appraisal. Appendix A. January 2007. 4. Gali N et al. Eur Heart J. 20

8、04;25:2243-78.PH:肺动脉高压，PAH：动脉性肺动脉高压，IPAH：特发性肺动脉高压，CTD-PAH：结缔组织病相关性肺动脉高压西方国家PH的流行病学特点慢性血栓栓塞性肺动脉高压左心疾病所致肺动脉高压IV期COPD：90%伴有PH(mPAP20mmHg)，其中3% 5%伴有明显PH(mPAP20 35mmHg)IPF： 8.1% 14.9%伴有PH(mPAP25mmHg)，晚期IPF患者30% 50%伴有PH终末期,患者60%伴有PH，9%IPF患者伴有明显PH(mPAP40mmHg)CPFE:30% 50%伴有PH低氧/肺部疾病所致PHCPFE: Combined pulmon

9、ary fibrosis and emphysema60%左心收缩性心力衰竭患者伴PH70%舒张性心力衰竭伴PH所有症状性二尖瓣病变伴PH65%症状性主动脉瓣狭窄伴PH患病率3.2例/100万发病率0.9例/100万人/年急性肺栓塞后，CTEPH患病率3.8%，发病率0.5%-2%中国阜外-2005-2010（全国多中心研究）法国-2003美国REVEAL-2006美国(1982-2006)董琳等，中华医学杂志，2012，92:1087-1090Humbert M。Am J Rcspir Crit Care Med，2006173：1023-1030Badcsch DB。Chest201013

10、7：376-387Thenappan T。Eur Respir J，2007，30：1103-1110各国不同类型PAH所占的比例-中国先心病相关肺动脉高压最常见疑诊肺动脉高压-病史问诊肺动脉高压临床症状无特异性，病因涉及多个学科，临床医生诊断意识不高，容易漏诊、误诊。仔细全面地询问病史并进行体格检查。心血管病相关性呼吸病相关性风湿病相关血栓栓塞疾病相关性其他对患者进行必要的筛查，充分利用常规检查。疑诊肺动脉高压-症状肺动脉高压共同症状：呼吸困难（最常见的症状，其特征是劳力性）其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血、声嘶肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等。

11、结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常。栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现。呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史。左心疾病：左心扩大，EF降低、不能平卧等疑诊肺动脉高压-体征肺动脉高压和右心衰竭体征：呼吸频率增加、脉搏频速、细小。右心衰竭时可见颈静脉充盈。胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大。P2亢进、分裂、左侧第肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音。胸骨左缘第-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音。重视肺动脉高压病因体征的检查：肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变确诊肺动脉压力是否升高既不要忽视肺动脉高压，也要避免过度诊断

12、直接证据（测定肺动脉压力）：肺动脉压力升高-首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压，必要时需要做右心导管检查明确。间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等-检查心电图、超声、胸片、肺动脉CTA可明确。超声心动图诊断肺动脉高压的参考标准（2015 ESC/ERS) 三尖瓣反流速度2.8m/sec, 肺动脉收缩压36mmHg，无其他超声心动图参数支持肺动脉高压低度可能(Low probability of PH)三尖瓣反流速度2.8m/sec, 肺动脉收缩压36mmHg，有其他超声心动图参数支持肺动脉高压三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺动脉收缩压37-50mm

13、Hg，不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压中度可能(Intermediate probability of PH)三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺动脉收缩压37-50mmHg，伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压三尖瓣反流速度3.4m/sec， 肺动脉收缩压50mmHg， 伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压高度可能(High probability of PH)其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包括肺动脉瓣反流速率的增加、右心射血时间的短暂加速、右心腔内径增大，室间隔形状和运动的异常、右心室壁厚度增加和主肺动脉扩张 。16超声心动图-经济、无创、方便、易普及

14、反映右心功能的检测指标：左室偏心指数多普勒右室做功指数（Tei指数）右室面积变化分数三尖瓣环收缩期位移（ TAPES）可定量测定右室压力,估测肺动脉收缩压水平。观察右心大小、右室壁厚度，肺动脉瓣及三尖瓣开闭情况。超声心动图可除外左心室疾病和先天性或继发性的瓣膜疾病。正确理解超声心动图估测肺动脉压力的局限性UCG估测肺动脉收缩压容易出现偏差（50%左右），高估或低估现象常见。UCG估测的肺动脉收缩压的程度应该与右心大小、心电图及胸片的相应征象相吻合，如果出现矛盾时，应该怀疑UCG估测的肺动脉压力有误。当UCG不能肯定是否存在肺动脉高压时，必须通过右心导管检查来确定肺动脉压力是否升高。胸部X线检查

15、 胸部X线检早期可正常，后期可见：右下肺动脉横径增宽肺动脉段突出肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”右心房、室扩大心胸比率增加心电图 肺动脉高压的佐证右心房、室的增大或肥厚肺型P波、电轴右偏、右束支阻滞放射性核素肺通气/灌注显像CTEPH的首选检查手段诊断CTEPH的主要依据V/Q显像正常通常可以排除CTEPH多个肺段以上的灌注缺损警惕假阳性,如肺动脉炎、肺血管受压变窄或闭塞肺灌注肺通气肺动脉造影显示肺动脉血管形态、血流灌注等情况发现肺栓塞、肺血管狭窄及肺血管畸形等提供肺动脉高压的佐证，筛查PH病因肺动脉扩张肺血管形态，血管腔内异常右心扩大肺实质、间质，纵膈肺动脉增强CT右心

16、导管检查是测定肺动脉压力的金标准当临床疑诊肺动脉高压，而心电图、X线胸片、超声心动图等检查均无法明确时，可采用右心导管明确诊断 病例分析：男性，44岁，胸闷2年，休息活动均有症状，外院疑诊PAH.阜外心脏超声：各房室内径正常，三尖瓣少量反流，估测肺动脉收缩压43mmHg。其余未见异常。心电图：完全右束支阻滞胸片：基本正常右心导管：肺动脉压力：S/D/M 29/10/18mmHgPH患者为何做RHC检查？1.临床疑诊PH而无法确诊时，需要RHC检查准确测量肺动脉压力。2.测定肺血流动力学指标（压力、阻力、心排量、血氧饱和度），区别毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压，评估病情程度；3.进行急性肺血管

17、反应性试验（阳性患者适合用CCB）；4.评估左向右分流先心病合并艾森曼格综合征的手术指征；5. 通过导管检查或肺动脉造影进一步筛查肺动脉高压病因（特别是临床常规检查容易漏诊的肺动脉高压病因，如先心病，血管畸形）,了解肺血管病变情况，如栓塞、狭窄；6.监测靶向药物治疗效果；7.满足临床科研需要。规范地进行右心导管检查-提供丰富的血流动力学数据，筛查临床常规检查容易漏诊的先心病和肺血管畸形规范的右心导管检查内容应该包括：导管路径是否异常？腔静脉、右房、右室、肺动脉水平的血氧饱和度是否异常；测定右房压、右室压、肺动脉压力、肺小动脉嵌压；计算肺血管阻力和心排量；进行必要的急性肺血管扩张试验；进行必要的

18、右心或肺动脉造影右心导管检查检查项目心排血量肺毛压右房压右室舒张末压动脉血气肺动脉血气肺动脉压力压力血气指标体静脉血气肺循环和体循环阻力正确认识右心导管术(RHC)在PH诊治中的作用RHC是一项最基本的心导管技术不是诊断PH的先进技术RHC只是测定“肺动脉压力”的金标准,不是诊断“肺动脉高压病”的“金标准”RHC是肺动脉高压诊治过程中一项重要的检查步骤，但不是必须的步骤。RHC不仅仅是为了测量肺动脉压力，更重要的是通过RHC获取导管路径、血流动力学、血氧饱和度和肺动脉造影等数据，筛查临床常规检查容易漏诊的先心病和血管畸形等,评估病情程度，进行急性肺血管扩张试验。肺动脉高压诊治中右心导管术的不规

19、范情况1.错误认为只要做了右心导管检查，测定了肺动脉压力，就明确了肺动脉高压的诊断，不重视肺动脉高压的病因筛查，其实右心导管检查只是肺动脉高压诊断过程中的一个步骤，而且有时并不是必须步骤，比如先心病相关肺动脉高压,CTEPH；2.不做急性肺血管反应性试验；3.应用不被推荐的药物进行急性肺血管反应性试验；4.右心导管检查不规范，提供的血氧饱和度、压力、肺血管阻力、心排量等数据不准确，不全面。对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压以及药物相关性肺动脉高压的患者应该考虑行急性肺血管反应试验以便明确患者是否适用大剂量CCB治疗。C不推荐对其他类型PAH以及第2、3、4、5类的肺动脉高压患者行急性肺血

20、管反应试验来判断是否适用钙离子拮抗剂治疗C急性肺血管反应性试验建议2015ESC/ERS指南试验药物首选NO，其他包括依前列醇、腺苷、伊洛前列素。阳性标准：肺动脉平均压至少下降10mmHg，绝对值下降至40mmHg，CO升高或不变。对于基线mPAP低于40mmHg的患者，做出推荐所依据的数据极少。若患者吸药后心输出量正常的条件下mPAP显著下降（超过20%），合理做法是进行钙通道阻滞剂的试验治疗，并评估临床疗效。Nazzareno Galie。European Heart Journal，doi:10.1093/eurheartj/ehv317Vallerie V. McLaughlin。JA

21、CC Vol. 53, No. 17, 20092009美国AHA推荐12009ESC推荐2雾化吸入依洛前列素（万他维）20g，吸入15分钟左右。 试验终止指征：用药剂量达到目标剂量或出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应。 阳性标准：ACCP和欧洲指南：肺动脉平均压至少下降10mmHg，绝对值下降至40mmHg，CO升高或不变1. ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-6192. ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 249325

22、37试验药物起始剂量递增剂量目标剂量起始剂量递增剂量目标剂量静脉依前列醇2ng/kg/min每10-15 分钟增加2ng/kg/min2-10ng/kg/min2ng/kg/min每10分钟增加2ng/kg/min2-12ng/kg/min静脉腺苷 50g/kg/min每2分钟递增50g/kg50g-250g/kg/min50g/kg/min每2分钟递增50g/kg50g-350g/kg/min吸入NO1080ppm 10分钟1020ppm 10分钟PH诊断流程症状/体征/提示PH的病史心脏超声、心电图、胸片支持PH吗？是寻找其他原因和/或再次检查确认否先天性心脏病？第2类: 左心疾病引起？病

23、史、症状、体征、心电图、胸片、经胸超声，MRI第3类：肺部疾病和/或低氧引起？病史、症状、体征、胸片、肺功能、高分辨率CT（HRCT），睡眠监测结缔组织病？皮肤、骨骼、粘膜改变？自身抗体病史、症状、体征、心电图、胸片、经胸超声，必要时经食管超声、血管CT、血管造影否否否否ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537PH诊断流程（续）肺动脉栓塞性疾病？否甲状腺疾病？核素肺通气灌注扫描或肺动脉增强CT或肺动脉造影门脉高压相关性PAH？肺血管炎？考虑其他不常见的原因肺静脉闭塞/肺毛细血管瘤？特发性或可遗

24、传性PAH药物或毒物相关PAH？血液病？否ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537确诊PH后进一步筛查病因实验室检查血、尿、便常规肝肾功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反应蛋白、类风湿因子甲状腺功能指标动脉血气分析自身抗体影像学检查心电图胸片超声心动图（必要时食道UCG）肺功能睡眠监测肝脏超声肺动脉增强CT核素肺灌注右心导管肺动脉造影极易漏诊的肺动脉高压病因-先心病易漏诊先心病类型不常见类型房缺（如上腔型）合并重度肺动脉高压的动脉导管未闭部分肺静脉异位引流漏诊原因临床医生经验不足超声

25、心动图不易发现肺动脉CTA漏报提示存在先心病的线索幼时心脏杂音病程长肺动脉压力高，但体力较好紫绀明显、差异性紫绀杵状指胸片肺血增多心电图提示双心室肥厚继发性红细胞增多其他易漏诊的肺动脉高压病因结缔组织病往往多系统受累，雷诺现象、炎性指标升高皮肤、骨骼、粘膜、关节等部位问诊和查体自身抗体检测外围型肺栓塞病程长,缺乏急性肺栓塞病史肺动脉CTA未见充盈缺损等表现核素肺通气灌注检查呈典型肺栓塞改变部分患者存在下肢静脉病史肺动脉狭窄/闭塞性病变大动脉炎累及肺动脉纤维性纵膈炎肺部慢性炎症确诊依靠肺动脉CTA（三维重建）或肺动脉造影这类疾病易误诊为肺栓塞或先天性肺动脉狭窄几种类似肺动脉高压的疾病易误诊为PA

26、H特发性肺动脉扩张胸片肺动脉段突凸，肺增强CT提示主肺动脉增宽超声心动图-右心不大，肺动脉压力不高心电图无右心负荷增加表现右室流出道狭窄-肺动脉瓣狭窄胸片肺动脉段突凸心电图存在右心负荷增加表现超声心动图-右心扩大，右室壁增厚，右室压力升高，但肺动脉压力不高。查体：P2不亢,减弱女性，27岁，刚结婚半年，胸闷、声音嘶哑3个月，先疑诊声带问题，继而查出肺动脉高压。先在广东检查疑诊先心病，房缺，再回当地省级医院检查UCG否定房缺，没有详细筛查PH病因，即进行右心导管检查，测定为轻度肺动脉高压，诊断特发性肺动脉高压。家属和患者被告知不能怀孕，存活不长，而且需要服用昂贵的靶向治疗药物，两家人崩溃。病例

27、疑诊肺动脉高压确诊肺动脉高压筛查肺动脉高压病因根据病因分诊提高诊断意识避免过度诊断充分利用心脏超声等必要时右心导管术规范筛查 多学科合作具备多学科知识，积累临床经验重视病因治疗治疗肺动脉高压绝大部分能找到病因，真正的特发性肺动脉高压是罕见的（美国Reveal研究IPAH患病率为 6/百万1）ACCF/AHA . J Am Coll Cardiol. 2009 ;53(17):1573-619多学科合作，加强鉴别诊断，减少误诊和漏诊动脉性肺动脉高压(PAH)危险分层（2015 ESC/ERS)危险分层指标（估测1年死亡率）低危(5%)中危(5%-10%)(高危10%)右心衰竭体征无无有症状加重无

28、慢快晕厥无偶尔反复发作WHO心功能分级I,IIIII六分钟步行试验440m165440 m 165m心肺运动试验PeakVO215ml/min/kg(65%预计值)；VE/VCO2斜率36PeakVO211-15ml/min/kg (35%65%预计值); VE/VCO2斜率3644.9 PeakVO211ml/min/kg(35%预计值) ；VE/VCO2斜率45血浆BNP水平BNP50ng/L;NT-proBNP 300ng/L;NT-proBNP 1400ng/L影像学表现（超声、MRI）右房面积26cm2；有心包积液血流动力学指标RAP65%RAP 814 mmHg;CI 2.0-2.

29、4L/min/m2;SvO260%65% RAP14mmHg;CI 2.0L/min/m2 SvO260%peak VO2:峰值氧耗量；VE/VCO2:二氧化碳排出的通气当量; RAP：右房压；CI：心指数；SvO2：混合静脉血氧饱和度。PH的治疗目标 纠正基础病因改善血流动力学减轻症状，提高活动耐量改善生活质量稳定或延缓病情发展延长寿命ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537PH分类和治疗之间的关联慢性血栓栓塞性肺动脉高压与肺部疾病或缺氧相关的肺动脉高压左心疾病相关的肺动脉高压舒张和收缩功能

30、不全瓣膜疾病动脉性肺动脉高压(PAH)特发性可遗传性药物和毒物相关性PAH原因不明或多因素所致肺动脉高压前列环素类内皮素受体拮抗剂5型-磷酸二酯酶抑制剂ACEI, 受体阻滞剂瓣膜置换、其它改善通气，长期氧疗肺动脉血栓内膜剥脱术内科治疗与肺动脉高压相同无建议肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤病 使用上述药物要十分小心分类治疗动脉性肺动脉高压（PAH)治疗策略肺动脉高压的治疗一般性治疗靶向药物治疗介入、外科治疗右心衰竭的治疗终末期肺或心肺移植术肺动脉高压的药物治疗发展史基础治疗（吸氧、利尿剂、抗凝剂、地高辛）钙离子拮抗剂前列环素进入临床应用曲前列尼尔在美国上市西他生坦因严重肝损撤市基础治疗效果有限波生坦在美国上市波生坦，万他维在我国上市安立生坦在我国上市PAH进入靶向药物治疗时代曲前列尼尔在我国上市西地那非在美国上市国外上市：MacitentanRiociguat 将来20062009201120131950199919