儿科6版川崎病(共7页)

1、PAGE PAGE 8川崎病（皮肤(p f)粘膜淋巴结综合症） 川崎病(Kawasakidisease，KD)于1967年由日本川崎富作首先报告(bogo)，曾称为皮肤粘膜淋巴结综合征(mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS)，约15一20未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。是一种病因不明，以全身血管炎为主的急性热性(r xn)皮疹性疾病。1970年代以来，世界各国均有发生，以亚裔人发病率为高。本病呈散发或小流行，四季均可发病。发病年龄以婴幼儿多见,多发于5岁以下,在6-18月婴儿发病多。男：女为15：1。 病因和发病机理 (一)病因 病因不明，流行病学资料提示立克

2、次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。 (二)发病机理 本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋白65，HSP65等)可不经过单核巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体(TCR)V片段结合，激活+细胞和配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白(gG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(1，2，6，TNF)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达细胞间粘附分子1(CAM1)和内皮细胞性白细胞粘附分子1(ELAM1)等粘附分子，导致血管壁进一步损伤。 病

3、理 本病病理(bngl)变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉；病理过程可分为四期各期变化如下： I期 约19天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯(qnfn)。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。 期 约1225天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞(xbo)浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。 期 约2831天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。 期 数月数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。 临床表现 (一)主

4、要表现 1发热 3940,持续714天或更长,呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。 2球结合膜充血 于起病34天出现，无脓性分泌物，热退后消散。 3唇及口腔表现 唇充血皲裂,口腔粘膜弥漫充血,舌乳头突起、充血呈草莓舌。 4手足症状 急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲亦可脱落。 5皮肤表现 多形性皮斑和猩红热样皮疹,常在第一周出现,肛周皮肤发红、脱皮。 6颈淋巴结肿大 单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。 (二)心脏(xnzng)表现 于疾病(jbng)16周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常(

5、xn l sh chn)。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现,少数可有心肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程24周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。 (三)其他 可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎。 辅助检查 1血液检查 周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第23周增多。血沉增快，C反应蛋白等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆粘度增高；血清转氨酶升高。 2免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如6明显

6、增高，总补体和C3正常或增高。 3心电图 早期示非特异性STT变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。 4胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。 5超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径3mm，4mm为轻度；47mm为中度)、冠状动脉瘤(8mm)、冠状动脉狭窄。 .冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导(zhdo)治疗。冠状动脉病变(bngbin)分度诊断：1、正常（0度）

7、冠状动脉无扩张(kuzhng)，冠状动脉内径0-3岁，2.5mm，4-9岁3mm,10-14岁3.5mm。个年龄组儿童冠状动脉内径/主动脉内径0.3。2、轻度（度）冠状动脉扩张明显而局限，5岁内径3-4mm，5岁内径4mm。3、中度（度）冠状动脉扩张可为单发、多发或广泛性，内径4-7mm。4、重度（度）巨大冠状动脉瘤，多为广泛性，累及1支以上，内径8mm。诊断和鉴别诊断 ()诊断标准发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病： (1)四肢变化:急性期掌跖红斑,手足硬性水肿;恢复期指趾端膜状脱皮。 (2)多形性红斑 (3)眼结合膜充血，非化脓性 (4)唇充血皲裂，

8、口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；(5)颈部淋巴结肿大注：如项临床表现中不足项，但超声心动图（心血管造影）有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。典型川崎病：不完全川崎病：指发热5天或5天以上，伴有其他诊断标准5项中的2项或3项，结合实验室检查及超声心动图变化做出的诊断。(二)鉴别诊断猩红热：本病多见于3岁以上(yshng)小儿热程较短，发热1天即有皮疹(pzhn)，皮肤大片潮红，有细小丘疹，无肢端硬肿及指端脱皮，ASO滴度增高，白细胞数明显增高，可见扁桃体化脓等感染病灶，抗生素治疗有效，而KD在发热3天以上才开始皮疹，多为麻疹样或多形性红斑。败血症：除发热、皮疹外，中毒症状重，无典型黏膜和肢端硬肿

9、和脱皮，白细胞总数明显增高(znggo)，血培养阳性，抗生素治疗有效。传染性单核细胞增多症：为EB病毒感染，临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹、肝脾肿大，周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。无肢端硬肿和脱皮，白细胞增高以淋巴细胞为主。幼年性特发性关节炎：本病也有发热、皮疹、白细胞增高、小关节肿胀等，但起病慢，无结合膜充血，无肢端硬肿和脱皮，无杨梅舌，类风湿因子常阳性。渗出性多形性红斑：有发热、皮疹、四肢水肿，皮疹多样化，有斑疹、丘疹、水疱、结痂，口唇、肛周与眼角糜烂，有脓性渗出、假膜形成，无肢端硬肿和脱皮，无杨梅舌。风湿热

10、：是链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可累及关节、心脏、皮肤等多系统，发热、咽痛、颌下淋巴结肿大，心脏炎、 HYPERLINK /view/1306100.htm t _blank 皮下结节、环形红斑和舞蹈病， HYPERLINK /view/2448463.htm t _blank 咽拭子培养 HYPERLINK /view/426172.htm t _blank 链球菌阳性及抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性。治疗()阿司匹林：为首选药物，有抗炎、抗凝作用，每日3050mgkg，分23次服用，热退后3天减为每日，5-15 mgkg，热退后1-2周再减为每日35mgkg，一次顿服，直到症

11、状消失，血小板数恢复正常停药，维持68周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。 (二)静脉注射(jn mi zh sh)丙种球蛋白(1VIG)：在发病(f bng)10天内应用能防止冠状动脉瘤发生，如果早期没有及时(jsh)诊断，在发病后的10天仍可考虑使用，使用方法有三种：1、单剂2g/kg，10-12小时内静脉滴注，用药后24小时体温下降，其它全身症状随之消退，冠状动脉瘤发生率下降为2.4%；一定要控制速度，尤其是第一瓶，至少滴注半小时以上，以免加重心脏前负荷导致心力衰竭，亦可引起发热、消化道反应，甚至出现无菌性脑炎表现。2、1g/kg，静脉滴注,如24小时后仍持续发

12、热,则再加1剂1g/kg,静脉滴注,即可奏效。3、每天400mg/kg，连用4-5天。循证医学研究发现单剂2g/kg，加阿司匹林具有最佳的防止冠状动脉瘤的疗效。但约1一2（也有说10%）的病例仍然无效。在川崎病早期给予IVIG治疗后36小时发热不退或热退2-7天后再现发热，并伴有一项川崎病主要临床特征,称为IVIG无反应型，是并发冠状动脉瘤的高危因素，处置：1、追加IVIG1-2g/kg,一次静脉滴注,2、如仍发热不退，采用糖皮质激素治疗。应用过IVIG的患儿在个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。 (三)糖皮质激素：使用有争议，慎重。因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠脉病变

13、修复，故不宜单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，使用糖皮质激素须同时加用阿司匹林，以抑制其促凝作用。根据病情有三种用要方法：(四)其他治疗1抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用双嘧达莫(潘生丁)每日35mgkg。2对症治疗 根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、护肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死(xn j n s)时应及时进行溶栓治疗。3.溶栓治疗(zhlio)；用于冠状动脉有血栓形成或发生心肌梗塞患儿。4心脏(xnzng)手术 严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。治疗展望正在进行研究的疗法有血浆置换疗法、蛋白酶抑制剂乌司他丁、免疫抑制剂环磷酰胺等 预后川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1一2的患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及12年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿，15一25发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每612月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。死亡率不超过2%，日本报道死亡率0.1%0.2%。死亡一般难以预测；死亡者中发病后1月内死亡50%，2月内75%，6个月内95%；也有在