三基培训-病历书写新课件

1、规范化病历书写济宁医学院附属医院孔庆兰病历的价值及病历书写的意义、原则、要求其价值具体体现在以下八个方面： 对病人而言 对医务人员而言 在医疗方面 在教学方面 在科研方面 在医院管理方面 在法律证据方面 在医疗保险方面病历书写的原则 病历书写原则真实 准确 及时 完整 客观 规范 病历书写的意义1.临床实践中一项十分重要的工作，对一个疾病建立正确的诊断和有效的治疗必须有一份完整的、真实的、系统的科学的病历。2.病历书写是医生必须掌握的基本技能和基本训练。是临床工作中客观的、原始的第一手资料。3.病历书写的质量，通常视为衡量医院医疗和管理水平的一个重要标志。总之病历书写的质量一是看是否规范，二是

2、看内涵；它涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文字修养、法律意识，以及对规章制度理解执行情况。乙级病历：单项否决涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；未在24小时内完成或非执业医师书写；缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；缺病重（危）患者护理记录；病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论；乙级病历：单项否决无手术记录或未在术后24小时内完成或无术者签字；无麻醉记录缺手术安全核查记录；缺手术清点记录；缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成；缺患

3、方签名的知情同意书；首页主要信息未填写；病历书写的基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.病历书写过程中避免错字、漏字、重复、中英文混用和自造缩写词。5. 病历内容要客观、真实；不能前后矛盾。6.各种记录都要有相应医务人员手写签名，不得模仿、代替他人签名。7. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。8. 进修医务人员由

4、医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。10.对需取得患方书面同意方可进行的医疗活动，应当签署知情同意书。如果患者因病情危重或其他原因无法签字时，应当由其授权的法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。错字、漏字对打（对答）欠流利症状小时（消失）双下肢武夫中年（无浮肿）长效于（常小于）25岁子弟（质地）较软目前（母亲）冠心病大便不敢（不干）大变（大便）次数有缝线（风险）等。入院记录（一）主诉为患者来医院就诊的最主要的原因或最难受最痛苦的主要症状、体

5、征及其性质、部位、程度及持续时间。确切的主诉可初步反应病情轻重及缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。注意点1字数一般可以不超过20字为宜。可导出第一诊断。2 主诉中一般用症状学名词而避免直接使用病名。除非病人在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术，放化疗）者可用病名。3.主诉的描述要准确，不能含糊其词。4.在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就写几天，避免用“数天”这种含混不清的概念。停经7月余，腹痛腹泻2天，伴恶心呕吐发现眼球棕褐色斑2年，渐长大车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活动受限4小时反复腹痛、腹胀10余年，再发腹痛伴恶心、肛门排气、排便减少

6、3天右肩部、双手背部及颌面部外伤6天腰部摔伤8小时（二）现病史是病史中的主体部分，内容包括以下几部分：起病情况，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，诊治经过，与鉴别诊断有关的阴性资料。一般情况及本次发病有关的过去发病情况以及医疗经过。注意点：1.现病史是住院病史的重要核心部分，内容要求全面、完整、系统，尤其不能遗漏那些与诊断、鉴别诊断以及今后治疗有关的内容，书写时还要注意逻辑性，例如描述症状时，可根据症状的发展过程，按时间层次一层层地写下去。以腹痛为例，现病史至少应该交代清楚首次发作特点，是突然发作还是逐渐加剧，是钝痛还是锐痛，是持续性还是阵发性，或持续性伴阵发性加剧。是喜按还是拒按，

7、有无转移或放射性疼痛，每次腹痛持续时间，与饮食关系，伴发症状如腹胀、肠鸣音亢进或消失，黄疸、发热、腹泻、排气情况以及用什么方法可以缓解等等。不要含混不清或残缺不全。记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关的主要内容，如以往是否用过激素、化疗、抗心律失常药等比较特殊的药物，剂量及用法，效果与反应，以前做过什么手术，手术要点及结果等。2.描述要确切，用词要恰当，如病史描写：“患儿3岁时无发热抽搐，偶尔被家人发现左眼有时向外偏斜”，虽然意思还勉强明白，但文理上有毛病，如改为“患儿于3岁时被家人偶尔发现左眼时有向外偏斜，但当时无发热抽搐等情况”就比较恰当。如有病史描述发病半天，体重减轻3公斤，

8、也是不符合实际情况的。3.要精炼，少写与本次医疗无关的废话，要归纳在一起写，避免重复与拖沓，如反复发作的慢性胆囊炎，胆结石症，除首次发病要详细写之外，以后的每次发作雷同的地方归纳一起写，有特征性的地方则突出写。4.搜集和记录现病史时，不要先入为主，主观臆断，搞不清楚的材料不要写进去，更不能自己瞎编些症状，以免造成误诊。5.在提供与鉴别诊断有关的阴性症状时，要根据病人的具体情况有所选择，不能照抄书本。6.要使用目前国内或国际上统一规定的或通用的病名、药名，诊疗技术名称以及度量衡单位，已废弃的不宜再用，更不可杜撰。7.不要随意自造缩写词，而应写出中文全名，如不要将地方性甲状腺肿写成“地甲”，移动性

9、浊音写成“移浊”，共济失调阴性写成“共济（）”以及乙肝三项阳性写成“三阳”等等。8.引用其他医院的诊断结果时，如无书面材料而仅系 根据患者本人所述，则应加用引号（“”），以示区别。（三）既往史既往史的内容包括：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史及输血史、药物及其他过敏史。注意点：1.书写时上述内容的顺序及系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。2.手术外伤史应写明因何疾病、做过何手术、手术日期及手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。3.过敏史指对某些食物或某些药物的过敏反应，应写明过敏原名称、发生时间、反应类型及程度结果等。4.重要药物应用史，指一些

10、特殊药物，如洋地黄制剂、激素制剂、抗癌制剂、介入治疗及药物应用情况，包括药物名称、剂量、使用方法，起始时间以及不良反应等。5.系统回顾书写除需按规定顺序书写外，每个系统都应写出阳性症状，再写阴性症状，如无阳性症状，则应明确写出具代表性的阴性症状，如既往已明确患过某一疾病或确定做过某种特殊检查者，应写明其最后的确定诊断，但在病名上应冠上引号“”，还需注明患病日期、病情、诊疗情况及结果等，做过特殊检查者应写明检查日期，检查发现及结论。（四）个人史1出生地及居留地 有无血吸虫及疫水接触史。是否到过其他地方或传染病流行区及其接触情况2生活习惯及嗜好，有无烟酒、常用药名麻醉毒品嗜好及其用量和年限。3职业

11、和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射等物质接触史。4冶游史 有无婚外性行为，是否得过下疳、淋病、梅毒史。（五）婚姻史 记录未婚与已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况等。（六）月经史、生育史 记录格式如下：记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数，并记录计划生育措施。初潮年龄行 经 期 天 数月经周期天数月经时间（或闭经年龄） （七）家族史 主要内容应包括：1父母、兄弟姐妹及子女健康情况、是否患有与患者同样的疾病，如已死亡应记录死亡原因及年龄。2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3 有无家族性、遗传性疾病，如糖尿病、血友病

12、等。体格检查（一）体格检查是临床医师的基本功之一，其内容包括：生命体征、一般情况（神志、体位、步态、面容、发育、营养），皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（二）注意点1.体格检查应当按照系统循序进行书写，每一部位特别是胸、腹部检查结果应按视、触、叩、听的顺序记录。体检中不能遗漏重要内容。2.阳性体征应详细记录，对于阴性体征也应记录。3.不要张冠李戴。4.表述要准确。5.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。6.用词不能模棱两可。八、专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情

13、况。九、辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。十、初步诊断 书写诊断时，病名要规范、全面，分清主次。原则：一般主要的、急性的、原发的、本科的、写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的写在后面；并发症列在有关疾病之后；伴发症排在最后。诊断应尽量包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断及疾病分型与分期。病程记录（一）首次病程记录1.首次病程记录是指患者入院当天由经治医师或医师书写的第一次病程记录。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。要求简明扼要地写

14、出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断和诊疗计划。2.注意点首次病程记录由经管床位的住院医师书写，如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名；如属急诊入院，则由当天值班医师书写。首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。重危病人要注明记录时的具体时刻。应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。对资料初步分析列出最可能的诊断、鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物），准备进一步采取的治疗措施。（二）日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗全过程的经常性、连续性的客观记录。

15、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。注意点：（1）危重病人需及时详细记录病情演变、抢救过程及上级医师或会诊医师的意见，书写时应注明抢救时间，每天至少1次病程记录，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的至少3天记录一次病程。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天、出院前1天或当天应有病程记录。（2）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水帐。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师首次查房记录应当于

16、患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及具体诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上查房内容对病情的分析加以分析，对诊断、治疗要有指导性意见；同时能体现教学意识及国内外新进展。（1）医患沟通：向患方交待病情、治疗措施、医疗风险、费用开支等。（2）病情变化、新症状、体征出现分析其原因并有相应的处理措施。（3）辅助检查异常结果先记录数据再分析临床意义。特殊检查（治疗）的选择理由、结果分析。（4）医嘱更改或新医嘱开立分析其理由。（5）已输血或使用血制品当天记录适应症、输血种类、量及有无不良反应。（6）交接班记录（7）转出、转入记录（8）阶段小结（9）疑难病例讨论记录

17、是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（10）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（11）有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操

18、作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（12）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后8小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（13）术前小结术前24小时内完成；危急手术可免写术前小结，但其内

19、容应记录在首次病程中；内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、并记录手术者术前查看患者的相关情况等。（14）术前讨论记录病情较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的问题及防范措施、参加讨论者的姓名及职称、具体意见及主持人小结意见等。术前72小时内完成。术者、助手必须参加；记录者、主持人双签字。（15） 手术记录术后即时内完成，由手术者书写。一台手术有多个科室、多名手术者完成的，手术记录分别书写。（16） 术后首次病程记录参加手术的医师在

20、患者术后即时完成。三方核对记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要过程、术后处理措施、术后应当注意观察的事项、手术情况告知等。（17）麻醉术前访视记录是由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉师签名并填写日期。（18） 麻醉记录麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉期间用药名称、麻醉期间特殊

21、或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（19） 麻醉术后访视内容姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管、如有特殊情况应详细记录、麻醉师签名并填写日期。患者离开麻醉恢复室后48小时内至少随访一次。（20）手术安全核查记录（21）手术清点记录（22）病重（病危）患者护理记录（23）出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。满足复诊要求。（24）死亡记录患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因： 死亡诊断：（25）死亡病例讨论记录患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、集体讨论意见及主持人小结意见、记录者及主持人签名等。知情同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需要取得患方书面同意方可