眩晕诊治l新版流程ppt课件

1、眩晕诊治流程引见青岛市市立医院神经科 卢幸明 流程建议的背景： 眩晕为神经内科临床常见病状、多发病、对病人生活质量呵斥很大影响。眩晕易与头昏、头晕等假性眩晕混淆，也作为幕下构造小脑、脑干出血、堵塞、肿瘤的临床病症之一，临床实际常有漏诊、误诊和误治。为探求诊疗任务的共识，在国内著名神经病学专家贾秀初、黄如训、孔繁云牵头下，由杨森学术委员会支持，拟稿构成“眩晕的临床诊断治疗流程建议。并在2003年4月召开眩晕专题会议，约请全国部分省市神经病学专家、教授 ，会议讨论定稿。置信此流程建议将对目前眩晕的治疗、提高诊断质量将起到积极推进作用。眩晕的临床诊断、治疗流程建议的阐明病变定性病变定位病史/查体辅助

2、检查专科检查1.血管性2.炎性3.外伤性4.中毒性5.占位性 眩晕(旋转翻腾浮沉感)有听力妨碍1.耳性疾病诊断如：美尼尔病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，Wallenbegs综合征，小脑出血,癫痫性眩晕等 备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人2、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查眩晕的诊断流程6.代谢性7.变性性7.先天遗传性9其它如脱髓鞘性等无听力妨碍1.前庭神经核性2.脑干性3.大脑性4.小脑性有或无听力妨碍1前庭神经性2颈性眩晕发作期普通处置对症治疗静卧减免刺激控制水盐摄入防止并发症预防跌伤镇静剂：如安定类抗晕药：如西比灵、敏使朗抗胆碱能制剂：如东莨

3、宕碱脱水利尿剂：如速尿营养代谢剂：如ATP 病因诊断明确者进展相应处置(抗感染、手术等)间歇期减免诱因加强体质药物预防(如西比灵)理疗体疗重点加强平衡功能的锻炼眩晕的治疗流程病因治疗预防发作康复治疗寻觅病因 眩晕Vertigo)系因前庭神经系统病变，引发人体的空间定向妨碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉，表现为突发性的本身他物以一定方向的旋转浮沉、漂移、翻腾等。 发病概略：人群中眩晕病率为0.5,神经内科门诊病人5%-10%，住院病人的6.7%，耳鼻喉科门诊7%；史玉泉1998 Toupet法国巴黎耳神经功能捡测及治疗中心)：以为1/7的法国人终身中至少有一次眩晕发作，居病人就诊缘由第三位。

4、眩 晕 定 义来自一侧内耳迷路程度、垂直半规管、椭圆囊、球囊神经纤维的兴奋经桥脑小脑角，在桥延交界处入脑干，进入四脑室底的前庭神经核同侧延脑小脑下脚或小脑中脚同侧小脑绒球、小结叶皮质区顶核、齿状核同侧小脑上脚中脑后部白核交叉到对侧红核丘脑颞上回前庭投射区。眩晕的临床解剖眩晕的临床表现病症表现定义发病年龄诱发要素发作频率发作期、间歇期伴发病症听觉、自主神经运动妨碍、眼部体征一、眩晕的临床诊断1、耳性眩晕 系由内耳迷路半规管病变所致。眩晕和眼震常呈程度性，病人多能明确地表达眩晕的性质和方向，恶心和呕吐等自主神经病症多明显，头部运动和睁眼加重。常有病侧耳鸣、听力下降重振实验阳性、半规管功能检查异常和

5、耳疾既往史，但无其它颅神经或脑本质受损病症和体征。常见疾病Meniere病,壶腹嵴顶结石病。 一眩晕的分类及其各自的临床表现 2、前庭神经性眩晕 系由脑底前庭神经病变所致。其眩晕和伴随病症与耳性眩晕大致类似，但常伴有同侧临近的第5、7、9、10对颅神经受损病症和体征；3、脑性眩晕 1前庭神经核性眩晕系由延脑前庭神经核病变所致。其眩晕和伴随病症与耳性眩晕大致类似，但无病侧耳鸣和听力妨碍，且常伴有同侧临近的第5、7、9、10对颅神经或/和对侧运动、觉得长束等脑本质受损病症和体征。 2脑干性眩晕 系由脑干内的眩晕传入径路前庭小脑红核丘脑束病变所致。临床上较少见。病人多不能明确地表达眩晕的性质和方向。

6、头部运动和睁眼多无眩晕加重。如伴以眼震，呈垂直或旋转型且继续时间长。恶心、呕吐等病症缺如因其低位的前庭迷走神经反射弧未受损，无病侧听力妨碍因听觉纤维从两侧脑干上升，常伴有临近的颅神经、运动或/和觉得长束等脑本质受损病症和体征。 3大脑性眩晕 系由大脑颞上回前庭皮质区病变所致。眩晕与脑干性眩晕类似，无听力妨碍和恶心、呕吐等病症，但可伴有临近大脑受损病症和体征。常以癫痫先兆或癫痫发作方式聘风，可有癫痫型脑电异常。 4小脑性眩晕 主要是由小脑绒球、小结叶病变所致。其眩晕和伴随病症与耳性眩晕大致类似，无病侧耳鸣和听力妨碍，但常有同侧小脑本质受损病症和体征。 4、颈性眩晕 多由颈椎增生或椎动脉病变等引起

7、内耳迷路或和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或/和前庭神经核性眩晕病症外，常伴有颈椎增生或脱位、椎动脉狭窄或缺如，以及椎动脉压迫实验阳性等临床病症。发作常与头位体位变动相关，较常见。1、眼球震颤 前庭性眼球震颤乃是一种不自主的节律性眼球颤抖。双眼先向一侧渐渐转动称慢相运动，然后急速转回称快相运动。前者系迷路半规管壶腹嵴神经末梢或其传入径路受刺激所引起的一种反向性运动，其眼震方向与内淋巴以半规管内的流动方向一致；后者乃系受大脑支配所引起的一种继发性运动，其眼震方向与内淋巴在半规管内的流动方向相反和病人自感眩晕的方向一致。二眩晕的伴发病症及其各自的临床表现 眼球震颤可呈程度型、垂直型或旋转型，其方向

8、依其快相而定。眼震普通向快相凝视时明显，向慢相凝视时减轻或消逝。IO仅向快相侧滂出现者；IIO向前看时仍出现者；IIIO各个方向看时均出现者。 程度型眼震多见于耳性、前庭神经性和核性眩晕，继续时间较短；垂直型或旋转型眼震多见于脑性眩晕，继续时间较长，甚至可长期存在。 1、程度性眼震的慢相为：程度半规管的神经兴奋前庭神经前庭神经上核延脑外侧深部内侧纵束同侧眼内直肌和对侧眼外直肌。 2、垂直或旋转性眼震的慢相为：垂直半规管的神经兴奋前庭神经上核延脑、桥脑内侧浅部上行至桥脑中部内侧纵束支配双侧上、下直肌和斜肌。 3、眼球震颤的快相为：大脑皮质额中回后部同向侧视中枢的神经兴奋额桥脑束同侧眼内直肌和对侧

9、眼外展肌。眼球震颤的临床解剖 2、倾倒 系因眩晕和眼球震颤导致病人对外物和本身向眼震快相侧的倾倒性幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜的错误矫正所致。 病人闭目站立或行走时躯干向眼震慢相半规管功能低下侧倾倒。反射弧为：来自一侧半规管的神经兴奋前庭脊髓束同侧颈胸腰髓前角细胞颈和躯干伸肌和外展肌张力增高对侧前中央回的神经兴奋皮质脊髓束延脑对侧颈胸腰髓前角细胞。 3、自主神经病症 常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意频繁，系因前庭迷走神经反射功能亢进所致。其反射弧为：来自一侧半规管的神经兴奋同侧前庭内侧核经双侧前庭延脑束迷走神经背运动核、疑核和孤束核相应脏器。以耳性

10、、前庭神经性和核性眩晕病人为剧，除小脑绒球、结节病变外的其他脑型眩晕病人缺如因其低位的前庭迷走神经反向弧未受影响。 眩晕乃系病人本身的一种客观觉得，对其程度的评价往往比较困难，也很难定量评定。为此，只好根据眩晕对人们日常生活的影响程度予以评定：O级，无眩晕发作或发作已停顿；I级，眩晕发作中和发作后的日常生活均不受影响；II级，发作中的日常生活被迫停顿，发作后很快完全恢复；III级，发作后大部分日常生活能自理；IV级，发作后大部分日常生活不能自理；V级，发作后全部日常生活不能自理，且需他人协助。三眩晕的分级 因眩晕可由多学科多系统疾病引起，且可伴发其他神经系统损伤。故除普通常规查体和实验室检查以

11、外，尚需重点留意下述方面的检查。 1、普通查体 留意有无强迫头位，耳部和乳突有无病变迹象。对颅脑外伤病人应留意创伤的程度、位置、范围以及耳颞部有无出血、骨折和脑脊液漏等情况；乳突、眼眶、颞枕部及颈部有无血管杂音；有无颈项强直和活动受限，颈部活动有否引起眩晕或原有眩晕的加重如有应留意颈部活动的方向及其幅度，颈部动脉触诊有无扭曲、硬化和触压痛，需求时髦需进展椎动脉压迫实验。 查体和实验室检查 2、神经系统检查 如有无其他特别是第5-7和9-12对颅神经和运动、觉得神经传导束的受损，以及脑膜刺激征等神经体征。对部分重症病人尚应作眼底检查，了解有无眼底视神经乳头水肿和视网膜出血等重症情况。最后应重点进

12、展听力、眼震以及耳咽管、半规管和耳石功能等方面的检查。 1血液 血球压积、血液粘度、纤维蛋白元，红细胞刚性、变形率及其电泳速度，血小板计数、粘附性及其聚积性，以及同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体和C反响蛋白等有关检查。 2影像学 颞骨岩部螺旋CT对骨迷路的检查效果较佳、头颅MRI、头颅MRA、颈段MRA、内耳迷路MRI及其水成像对膜迷路的检查效果较佳，以及超高速电子束CTEBT扫描对心脏、颈部和颅内动脉的检查效果较佳和TCD等检查。 3电生理 电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗和脑电图等检查。 4脑脊液及中耳液 外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。3、实验室检查一眩晕

13、病变的定位诊断 按照惯例应尽能够地用一个病灶来解释一切临床景象，但临床上多病灶的病例亦不少见，值得留意。 1、根据问诊、查体和眩晕的分类，常可作出病变的定位诊断。 2、经过听力、半规管功能、眼震电图和听觉诱发电位等检查可定位诊断提供佐证。 3、影象学检查可为血管性、肿瘤性和外伤性眩晕等病变的定位诊断提供协助。眩晕的诊断和鉴别诊断 因眩晕多因耳和神经系统疾病所引起，也可继发于其它系统疾病，故在定性诊断时应根据眩晕的临床特点、实验室检查和有关专科检查综合进展分析。临床上的常见病因有： 1、感染性 起病急或亚急性，病情于数日或数周内到达顶峰。神经体征较广泛，病前或/和病中多伴有感染、发热史，血象和脑

14、脊液检查可有炎性反响。如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎和脑膜炎等。高热病人的眩晕发作多因高温血液刺激了半规管神经纤维所致。 2、血管性 起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天内到达顶峰。病前多有相应的血管性疾病既往史，并可有相应的阳性查体和影象学检查所见。多见于内耳迷数、椎动脉或后下小脑动脉缺血性损伤、以及小脑出血等。二眩晕病变的定性诊断 3、外伤性 有明显的颅脑或/和耳部外伤史。起病急，大多数在外伤后立刻或稍后出现眩晕发作，影象学检查可发现伤及内耳迷路的岩骨骨折、脑蛛网膜下腔出血或脑干的出血等。 4、中毒性 具有明确的毒物接触史有耳毒药物服用史。急性中毒起病急和伴有急性中毒病症；慢性中毒那么起

15、病隐袭，多与职业或环境有关。病史讯问或相关化验可助诊。 5、占位性 起病缓慢，呈进展性加重，其中以小脑桥脑角部位的听神经瘤、胆脂瘤最为多见。当肿瘤长大时可伴有耳蜗神经等其他临近颅神经和运动、觉得传导束等脑本质受损病症和体征，如影响脑脊液循环时还可伴发头痛、呕吐和视神经乳头水肿等颅内压增高病症。MRI检查可助确诊。 6、代谢妨碍性 大多起病缓慢，具有代谢妨碍病史及其相应的化验表现。如糖尿病、尿毒症等。 7、先天遗传性 多幼年发病，少数也可在成年后发病。如扁平颅底和Amold-Chiari畸形等，由于小脑、脑干和基底动脉受压而导致眩晕和相应的神经体征。影像学的异常可协助诊断。 8、其它 如变性、癫

16、痫和其它躯体性疾病等。 1、头昏 以继续的头脑昏昏沉沉不明晰感为主征，多伴有头重、头闷和其它神经症或慢性躯体性疾病病症，劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 2、头晕 以间歇性或继续性的头重脚轻和摇摆不稳感为主症，多于行立起坐中加重。临床上常见的有：四眩晕的鉴别诊断 1眼性头晕 系因视力妨碍所致，睁眼时加重，闭眼后缓解或消防车失。多由屈光不正最常见、视网膜黄斑病变和各种先天性眼症等导致的视力妨碍、以及眼外肌麻木等所致。 2深觉得性头晕 系因深觉得妨碍所致，于行立中出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻因视力代偿，坐臣后消逝。伴有肢体肌张力降低、腱反射和深觉得减退或消逝等神经体征。系由

17、脊髓后索或下肢周围觉得神经病变所致。 3小脑性头晕 系因小脑性共济失调所致，于行立中出现，坐卧后消逝，睁闭眼无影响因视力不能代偿。伴有肢体肌张力降低、腱反射减弱和小脑性共济失调等小脑体征。系由绒球、小结叶以外的小脑病变所致。 3、晕厥 系因一过性脑缺血所致。病人常先有头晕、胸闷、眼黑，随即认识不清倒地，数秒至十数秒钟后多能自动清醒和康复，但常有短时间的乏力不适。 普通可有以下4种诊断方式病症型、定位型、定性型、疾病型 1、病症型诊断 为对眩晕病症尚存在疑虑；或对眩晕虽已有定论，但对其定位、定性诊断尚不能一定的一种极初步的临床诊断。在临诊中尽量少用和不用，确有困难时也只能运用于较疑问的初诊或正在

18、眩晕发作而又不对进展较细致的问诊、查体和其它实验室检查的病人。对于这类病人，应抓紧时间尽快地明确诊断为宜。临床诊断的类型 2、定位型诊断 如耳性、前庭神经性或脑性眩晕等。为对导致眩晕的病变位置有了比较了解的一种临床诊断，但对眩晕的性质尚未一定。如有困难应及时约请有关专科耳科、神经内、外科或内科等会诊，及早协助确诊。 3、定性型诊断 如感染性、血管性、中毒性眩晕等。为对导致眩晕的病变性质仍只作了普通性阐明的一种临床诊断，从临床角度来看仍较笼统。对待这类病人，仍应努力查明详细病因。 4、疾病型诊断 如梅尼尔病、迷路炎、壶腹嵴顶结石病、耳卒中、听神经瘤、前庭神经元炎、Wallenberg综合征。为对

19、导致眩晕发作的病变位置和性质，甚至疾病的详细病理过程都有了较深化的了解或一定，为最好而确功的临床诊断。在临诊中，应尽量多采用这种诊断。二、眩晕的治疗眩晕发作期普通处置对症治疗静卧减免刺激控制水盐摄入防止并发症预防跌伤镇静剂：如安定类抗晕药：如西比灵、敏使朗抗胆碱能制剂：如东莨宕碱脱水利尿剂：如速尿营养代谢剂：如ATP 病因诊断明确者进展相应处置(抗感染、手术等)间歇期减免诱因加强体质药物预防(如西比灵)理疗体疗重点加强平衡功能的锻炼眩晕的治疗流程病因治疗预防发作康复治疗寻觅病因一二眩晕治疗的药物1镇静剂安定: 5mg-10mg口服1-2次/日,严重者10mg肌注或静滴利多卡因： 1-2mg/kg参与5%葡萄糖100-200ml静滴2抗胆碱能制剂氢溴东莨菪碱： 0.3-0.5mg口服，皮下注射或稀释于5葡萄糖 10ml缓慢静注。阿托品： 0.5mg皮下注射或肌注山莨菪碱645-2：10mg肌注或静滴3兼有镇静和抗胆碱能作用制剂苯海拉明、非那根。眩晕治疗药物分类 4改善血液循环和抗晕类西比灵：选择性