冠心病外科治疗现状课件

1、冠心病外科治疗现状中山大学附属第一医院心脏外科张希一 冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatherosclerotic heartdisease)简称冠心病(CHD)，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。冠心病是多种冠状动脉病变的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此，习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。二 冠心病的流行病学缺血性心脏病的年龄标准化伤残调整寿命年(国家/每10万居民)World Health Organization. 2009. Retrieved

2、 Nov. 11, 2009.伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。二 冠心病的流行病学国内：发病率： 北方地区人群 30100/10万 南方地区人群310/10万死亡率： 北方地区2070/10万 南方地区26/10万目前： 心血管疾病现患人数2.3亿 (每10个成人中有2人罹患该病) 其中高血压2亿，卒中700万， 心肌梗死200万，心力衰竭420万 每10秒1名心血管病人死亡中华心血管杂志, 2011, 39(1

3、): 3-19.中国心血管病报告 2011性别因素：男性(0.74%)山东最高安徽最低女性(0.51%)黑龙江与福建最高江西与安徽最低二 冠心病的流行病学MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2011 Oct 14;60(40):1377-81.2006年2010年，美国冠心病的总体患病率由6.7降至6.0发病率的分布特征： 性别 男性 7.8 % 女性 4.6% 教育程度 高中以下 9.2 % 高中 6.7% 大学 6.2 % 大学以上 4.6% 种族/族裔 印第安人/阿拉斯加原住民 11.6 % 黑人 6.5 % 西班牙裔 6.1 % 白人 5.8 % 亚裔或夏威夷原住民/太

4、平洋岛民 3.9 %年龄 65岁 19.8 % 45-64岁 7.1 % 18-44岁 1.2 %三 冠心病的危险因素高血压血脂异常吸烟糖代谢异常超重和肥胖缺少运动心理压力我国心血管病危险因素发病率持续升高未来20年内我国心血管病的发病率将翻倍Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010 May;3(3): 243252.四 冠状动脉病变的定义临界狭窄: 血管狭窄50%60%有临床意义的狭窄:左主干: 血管狭窄50%非左主干: 血管狭窄70%1. 药物治疗：2.血运重建治疗:经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, P

5、CI)冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft surgery, CABG)四 冠心病的治疗措施缺血性心肌病患者中接受冠状动脉旁路移植术者的生存率高于药物治疗者四 冠心病的治疗措施Ann Thorac Surg.2012 Feb;93(2):523-30.对于伴有左室射血分数小于0.35而左主干狭窄并未大于50的冠心病患者，冠状动脉搭桥术在倾向匹配、风险校正后，与药物治疗相比仍具有10年随访期间的生存获益四 冠心病的治疗措施中国医学论坛报 2012-03-09近3年国内PCI概况四 冠心病的治疗措施ACCF and STS Database Collabor

6、ation on the Comparative Effectiveness of Revascularization Strategies (ASCERT)N Engl J Med.2012 Aug 2;367(5):476-7.CABG患者随访4年死亡率为16.4%，PCI患者为20.8%。CABG较之PCI具有长期生存率优势。CABG在所有亚组中无论是男性或女性，无论是否合并糖尿病都具有优势。接受CABG治疗患者生存率相对提高了20%30%。四 冠心病的治疗措施中国医学论坛报 2011-05-16中国冠心病治疗现状：四 冠心病的治疗措施中国冠心病治疗现状：在中国，PCI与CABG的比例高

7、达 11：1主要原因有两点：我国CABG技术没有普及临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当我国冠心病防治工作存在三个失衡：地域发展失衡内外科手段应用失衡对预防和治疗投入的失衡胡大一 2012年07月06日 365心血管网“今天大家都非常迷信支架，崇拜搭桥。它对急性心肌梗死非常有效，但根据现在的统计资料，一半的支架都不靠谱儿。因此，在稳定的情况下，我作为心脏科大夫不建议做支架。”四 冠心病的治疗措施中国冠心病治疗现状：胡大一 2012年10月14日 中国青年报 哪些患者选择药物治疗更有利？哪些患者需要血运重建？对于需要血管重建的患者，是选择CABG还是PCI？由心内、外及介入科医生组成团队，

8、依据患者临床及影像学资料，对复杂病变共同制定心肌血运重建策略，提供最佳治疗选择。鉴于目前中国医院内、外科分设分治，尚未形成团队，建议实施“心内科与心外科联合会诊”，对复杂3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊重患者意愿。未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会诊，应经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。 四 冠心病的治疗措施中华心血管病杂志, 2012, 40(4): 271-277.J Am Coll Cardiol.201

9、1Dec 6;58(24):e123-210.心脏团队讨论决策(心肌血运重建):中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012本文中引用指南对证据的表述沿用国际通用的方式对证据推荐类别的表述方式:I类: 指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用 类: 指有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 a类: 有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些操作或治疗是合理的 b类: 有关证据/观点尚不能被充分证明有用/有效，可以考虑应用 类: 指已证实和(或)一致公认无用和(或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A: 资料来源于多项

10、随机临床试验或荟萃分析 证据水平B: 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 证据水平C: 仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄50%(I A)；前降支近段狭窄70% (I A)；伴左心室功能减低的2支或3支病变(I B)；大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%, I B)非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助( A)。四 冠心病的治疗措施稳定性冠心病的血运重建治疗 ：中华心血管病杂志, 2012, 40(4): 271-277.具有下列特

11、征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(I A)；有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的10% ，或存活心肌的供血由狭窄70%的罪犯血管提供者(a B)。优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助( C)。 四 冠心病的治疗措施稳定性冠心病的血运重建治疗： 中华心血管病杂志, 2012, 40(4): 271-277.对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。四 冠心病的治疗措施中华心血管病杂志, 2012, 40(4): 271-277.Neth Hear

12、t J.2008 November;16(11): 367368.稳定性冠心病的血运重建治疗： SYNTAX积分：根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作为手术方式选择的初步判断手段。五 冠心病的外科治疗中华医史杂志, 2001, 31(3): 148-152.1910年，Carrel他游离一段犬 颈动脉，与降主动脉和左 冠状动脉吻合1962年， Sabiston取患者自体大隐静脉行升主动脉右冠 脉端端吻合1964年 ，Kolesov在列宁格勒行IMA血管蒂钝缘支吻合1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状

13、动脉旁路移植术简史五 冠心病的外科治疗CABG的适应证：1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。有12支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（EF）50%，也应手术治疗。3 . PCI失败或CABG术后发生再狭窄的患者。4. 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。中华外科杂志, 2006, 44(22): 1517-1524.CABG的适应证：5. 室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。6.

14、陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF0.75、射血分数70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者。五 冠心病的外科治疗中华外科杂志, 2006, 44(22): 1517-1524.J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.对不符合血运重建治疗解剖(左主干狭窄50%或非左主干狭窄70%)或生理学(血流分数储备异常)特征的患者，不应实施CABG或PCI治疗改善其症状。抗血小板治疗：术前使用阿司匹林能降低围术期病死率和患病率，同时仅略微增加出血风险。如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后6小时起始并长期应用，减少静脉

15、桥血管闭塞和心血管不良事件发生。接受择期CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用5天，普拉格雷至少停用7天，短效的血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂(如依昔巴肽和替罗非班)至少停用24小时，阿昔单抗至少停用12小时。接受急诊CABG治疗的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用24小时。五 冠心病的外科治疗围术期的药物治疗(一)J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.降脂治疗： 对冠心病患者，通过药物和改变生活方式对其高脂血症进行控制能减少心肌梗死和死亡的发生。如无禁忌，所有接受CABG治疗的患者均应接受他汀类药物治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C

16、)水平降低至100 mg/dl。五 冠心病的外科治疗围术期的药物治疗(二)J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.血糖控制：CABG术后高血糖发生率较高，尤其是在on-pump CABG术后，无论患者是否合并糖尿病，高血糖都将使围手术期病死率和患病率升高。CABG术后患者早期持续静脉应用胰岛素，将血糖降低至180 mg/dl，有助于减少深部胸骨感染等并发症的发生。五 冠心病的外科治疗围术期的药物治疗(三)J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.受体阻滞剂：指南推荐所有CABG患者至少术前24小时起始

17、并在术后尽早恢复受体阻滞剂的使用，这样能降低术后心房颤动的发生率，如患者出院后继续使用该药可改善其远期预后。五 冠心病的外科治疗围术期的药物治疗(四)J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.ACEI或ARB类药物：指南建议术前未接受ACEI或ARB类药物治疗者，术后病情稳定者，LVEF 40者，合并高血压、糖尿病或慢性肾脏病的CABG病人，术后应长期使用，除非有禁忌。五 冠心病的外科治疗围术期的药物治疗(五)J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.关于吸烟所有准备行CABG的吸烟病人，住院期间应该接

18、受医院的教育咨询并戒烟治疗。五 冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.CABG麻醉处理原则：降低心肌耗氧量：心率、动脉血压确保心肌供血和供氧重视麻醉前用药及麻醉诱导麻醉中管理：呼吸、循环、内环境、改善心肌血运药物的应用非体外循环手术的麻醉：病人体位调整、心率控制、心肌缺血的监测和治疗、心律失常的监测和治疗、 CPB准备、血液回收五 冠心病的外科治疗中华外科杂志, 2006, 44(22): 1517-1524.CABG麻醉处理原则：简单的低中等风险的CABG患者术后早期拔管围手术期充分镇痛，确保患者处于最佳的舒适水平挥发性麻醉剂

19、为基础的麻醉方案可能是有用的，有利于促进患者早期拔管，且拔管后很快苏醒术中应使用经食道超声心动图(TEE)对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估优化决定冠脉灌注的因素(如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压)，降低围手术期心肌缺血和梗死风险五 冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.五 冠心病的外科治疗CABG体外循环管理原则：动脉灌注：动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在6080mmHg）、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在1.8-2.6L/m2/mi

20、n。温度：体外循环过程中可维持鼻咽温34左右。心肌保护和器官灌注：手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用中华外科杂志, 2006, 44(22): 1517-1524.桥血管的选择：左乳内动脉大隐静脉桡动脉胃网膜动脉腹壁下动脉五 冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.桥血管的选择：乳内动脉移植术后10年通畅率 90%。双侧乳内动脉移植可以改善患者的心血管结局，但对于肥胖和糖尿病患者而言，可能胸骨伤口感染的风险更高。大隐

21、静脉移植术后1年内的闭塞率约25%，5年内的年闭塞率为1%2%，510年内为4%5%。10年通畅率50% 60%。桡动脉肌层发达，容易发生痉挛和萎缩，只适用于位于左侧、狭窄 70%的严重病灶。五 冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.五 冠心病的外科治疗桥血管的选择：胃网膜动脉1 - , 5 - , 和10年的通畅率分别为91，80，和62。多用于右冠状动脉或其分支的血运重建。腹壁下动脉长约810cm，常用作一个“Y”或“T”型桥连接到靶血管，其1年通畅率约为90。J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(2

22、4):e123-210.五 冠心病的外科治疗CABG的外科技术:冠状动脉吻合的切开冠状动脉的远端吻合冠状动脉的近端吻合序贯式吻合冠状动脉损伤后壁的修复五 冠心病的外科治疗CABG的手术方式:On-Pump CABGOff-Pump CABGHybrid CABG/PCI微创心脏手术：机器人辅助胸腔镜辅助On-Pump CABG vs. Off-Pump CABG五 冠心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.1年内，在全因死亡、再次再血管化或非致死性心肌梗死等主要终点事件上，Off-Pump CABG (9.9) On-Pump CA

23、BG(7.4，P =0.04)。神经系统预后和手术耗费，2组之间无差别。 1年后，移植血管通畅率：On-Pump CABG Off-Pump CABG (87.8vs. 82.6，P=0.01) 。多数外科医生认为，用这两种方法行CABG都是合理的。Hybrid CABG/PCI 应符合以下1个以上的条件 (a B)：传统的CABG受限：升主动脉严重钙化或靶血管条件不适合CABG但适合PCI缺乏合适的移植血管LAD不适合PCI(血管过度迂曲或慢性完全闭塞)对多支血管需要PCI或CABG重建血运的患者，Hybrid CABG/PCI可能是合理的选择，可以提高整体的风险 - 效益比(b C)五 冠

24、心病的外科治疗J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.五 冠心病的外科治疗Hybrid operation room机器人辅助手术胸腔镜辅助手术六 再次手术如果患者LIMA LAD通畅，而心肌缺血区域分布于右或左回旋冠脉区域，如果药物指引治疗失败，狭窄冠脉不适合PCI，则应再行CABG。选择再次CABG：不适合PCI、多条移植血管病变、有适合移植的乳内动脉可用、缓慢堵塞的冠状动脉以及远端血管适合搭桥。选择PCI：引起症状的缺血区域范围有限、冠脉条件适合PCI而不适合CABG、前降支的血流通畅等。左室功能不全不是手术禁忌，但左室EF25%将增加手术

25、的危险性。可选用原正中切口，在体外循环下进行；应充分游离心脏，但可能损伤乳内动脉桥。也可选择左侧开胸切口，以避免损伤乳内动脉，并可在非体外循环下完成手术，将血管桥近端吻合口吻合到降主动脉。中华外科杂志, 2006, 44(22): 1517-1524.J Am Coll Cardiol.2011Dec 6;58(24):e123-210.七 合并症的处理左室室壁瘤手术指征：室壁瘤小，左室舒张末压不高，无附壁血栓，无心律失常，不须手术处理。如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，应手术治疗。如患者室壁瘤巨大，EF2.0瓣膜病、先天性心脏病、心肌病活动性静脉炎、静脉血栓形成反搏肢体有感染灶未控制的过高血压( 170/110mmHg)未控制的心律失常，包括频发过早搏动，但房颤患者仍可获益严重的左心衰竭严重的下肢动脉闭塞性病变妊娠增强型体外