电子病历可行性报告及预算

1、电子病历( EMR,ElectronicMedical Record ) 也叫 计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录( CPR,Computer-Based Patient Record )。 它是用电子设备(计算 机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张 病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为： EMR 是 基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、 提示和临床决策支持系统的能力。病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查 检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电

2、子病历不仅指静态病历信息，还包括 提供的相关服务。 是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信 息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质- 光盘和 IC 卡等的应用及 Internet 的全球化而产生的。 电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产 物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的 工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。与 HIS 的关系1 、电子病历依附于 HIS 。电子病历系统不是一个独立于 HIS 的新系统，因为病 人信息来源于 HIS 中的各

3、个业务子系统中。 比如： 病案首页来源于住院登记、 入出转、 病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也 在收集着病人信息。因此，脱离了 HIS ，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病 历渗透于 HIS 中。2 、电子病历系统与传统的 HIS 的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整 的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相 互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。 在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人 的诊断只要录入保存 ICD 码即可， 而从电子病

4、历的角度则必须要完整地保留医生的诊 断描述， 诊断描述与 ICD 分类码不能相互取代。 电子病历强调病人信息的原始性和完 整性。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质- 光盘和 IC 卡等的应用及 Internet 的全球化而产生的。 电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产 物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的 工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。 电子病历的几个优点 ：1、传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚 至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查 出并显

5、示在医师的面前。2、共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保 存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医 疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。 病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康 卡（光卡和 IC 卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。3、存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数 据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或 IC 卡）， 其容量也是可观的。4、使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮

6、、检索和浏览病历， 复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减 少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。5、成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医 院的开支。 目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资 和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成 系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据 输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发 生差错和事故。电子病历的主要功能点：1、结构化存储2、病历模板库3、必填项

7、检查4、支持各种医学专用表达式（ 例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述）。5、支持病历文档三级检诊（三级审核 ） 功能6、支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹7、时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务 人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延 时书写 .、支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术、表格处理能力 （可以方便的制作表格病历），支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动 调整、支持输入数值合法性检以电子病历为核心的临床信息系统电子病历是医院中医疗信息系统的

8、核心。 医疗信息系统的主要功能是为医院的医 疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包 括：病人的姓名、性别等自然信息。病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。病人在医院所接受的各种检查记录。医师为病人所做的各种治疗记录。对病人的护理记录等。 有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样 计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够 根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检 查结果，并作出诊治处理意见

9、。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系 统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用， 将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。国外于 1994 年推出的多媒体电子病历记录系统-Viewscope ，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体 的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普 通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如 X- 光片及超声波图像， 观看有关病情记录的录像以及录音等。

10、Viewscope 系统中所存贮的信息包括：计算机断层扫描（ CT或CAT ）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；病历记录、图表、信件以及单据等文件；手术期间录制的录像片等；有关医疗报告以及对 X- 光片解释的录音等。多媒体电子病历系统 Viewscope 还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以 电子病历为核心的医院信息系统。电子病历的应用现状20 多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS ），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国 政府已在大力推广、普及 EMR 的应用工作， 印第安那大学医学分校利用 EMR 预

11、测 癌症早期病人的死亡率，波士顿 EMR 协会正在研究通过 Internet 传输急救病人的 E MR 问题。英国已将 EMR 的 IC 卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港 医院管理局的患者卡 （Patient Card） 记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检 验结果、 X 片、 CT 片 MTI 片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研 究机构，把 EMR 作为一个重点课题研究， 组织医疗单位实施和普及。经过近 20 年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院 范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制 的金卫卡将

12、向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机 网络直接和银行、 医疗保险中心和保险机构联网， 使医疗活动变得简单、 方便、 快捷。解放军总医院开展了 EMR 的研究和应用。这仅仅是 EMR 研究及应用的起步，相关 的研究内容将会随着 EMR 的发展而深入。电子病历的认识究竟什么是电子病历，学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究，理想的 电子病历应当具有两方面功能：1、医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相 关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在 需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。2、电子病

13、历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态 需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想 的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。引 入电子病历概念后，目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历，它与电子病历的主 要差别如下：1、传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的 传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关 知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建 立有机联系， 病历内容与患者的实际状态完全脱节， 病历内容与其相关知识没有

14、连接， 病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性不同，在于其储存的信息不 再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。 新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系， 变换结构，根据现有的知识、 规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；提 出检查、治疗计划等。例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部 相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理， 当某位患者完成一次透析治疗后， 系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结 果，综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建

15、议，包括是否需要 增加检查项目，是否需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自 己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合 一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献 如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统 将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只 是诸多功能的一个方面。2、传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。传统病历的这种缺陷源自诸多方面。CT 、首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理技术的发展都在

16、否定传 统病历。按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保 管。 X 线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案， B 超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治 疗获得的大量的信息均被保存在病案之外， 进入病案的只是简短的报告或是部分简略 的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些 信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声 录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。信息系统投入使用后，医嘱等信息被存 入计算机，尽管仍有打

17、印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。综合上述 情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速 变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。其次，交通的发达，使人们的地域观念减弱。医疗体制改革，使患者可以选择多 家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也可能在深圳、西安 的医院看病。采用纸病历，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资 料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控 标准等，其它医院的医生基本上无从获知。电子病历可以全面管理各种信息资料。 可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收

18、集完整的各种分散管理的资料。例 如一位患者做 CT 检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医 生则可以通过电子病历系统在病房同时观看， 但此时由于放射科医生尚未给出诊断报 告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动 传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何 处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医 院间完成数据传输交换， 医生则可得到全面的资料， 同样是不必关心病历的保存位置。3、传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联 所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容： 一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息， 其实际含 义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家 医院中被阅读时就需要做必要的释义。 患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更 需要随时释义。二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项 目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借 助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生