基层定点医药机构医疗行为监管

1、基层定点医药机构医疗行为监管先进经验分享作者：金豆数据DRG专家盛天奇乱刷卡、违规操作近几年来，基层定点医药机构的恶劣行为对百姓就医 造成了不良影响，社保经办机构对此做出正确判断，运用信息化监管有效遏制了 这些恶劣行为，为百姓就医带来福音。基层定点医药机构进销存信息管理各地医保在前几年存在的问题中，以乱刷卡的社会影响最为恶劣。为此，社 保经办机构组织实施统一的基层定点医药机构进销存信息管理平台，并要求全部 基层定点医药机构按标准上传数据可以有效解决“乱刷卡”问题。社保经办机构要求基层定点医药机构将全部药品的采购、销售信息逐笔导入 “进销存信息管理平台”，进货的每一批药品的批号、来源、规格、数量

2、、有效 期等信息都需要清晰完整的填入并及时上传。并对照原始进货单和发票实施“全 盘库”与重点药品抽查，确保每月对所有基层定点医药机构的进货凭证、销售记 录和药品库存进行核查，并且每年对A类基层定点医药机构（可刷卡使用医保统 筹基金的基层定点医药机构）全部药品盘库不少于3次，B类基层定点医药机构 （只能刷医保个人账户的基层定点医药机构）全部药品盘库不少于1次。社保经办单位稽核部门每年抽样检查基层定点医药机构，并根据相关分析数 据找到高风险的基层定点医药机构。系oa模式定点药店医保稽核期和人库+采购入原盘存录入凭票录入销售出库系统谓数结合实地盘存卖地抽盘/全置核懿票、裴籍药制其能医保刷卡销售：系统

3、批董出库现金销售：手工出库远程视频监控实地稽核系统库存药品进销存管理系统逻辑模式与环节控制图这一措施在上线地区一般能取得立竿见影的管理成效。“进销存”系统实现 了对定点药品经营全过程监管，加强了对基层定点医药机构进货渠道的管控，遏 制售出药品回流现象，并有效防止了基层定点医药机构销售假冒伪劣药品行为。建立外配处方电子化管理机制打造医保外配处方电子化管理平台，参保人持纸质处方到其自主选择的基层 定点医药机构进行购药时，基层定点医药机构将核对纸质处方与医保外配平台电 子处方等详细信息，两者一致方能完成外配处方配药，严控配药监管。同时，还 可以探索开展医保外配处方O2O线上线下一体化服务，规范处方药

4、外配购药流程， 实现外配处方的规范化、电子化流转，对外配处方进行实时化、全流程监管。基层定点医药机构远程视频监控在“乱刷卡”现象基本销声匿迹的同时，新的问题又凸显出来。个别违规定 点单位打“时间差”，利用社保经办机构下班的时间进行违规操作。例如，社保 经办机构的工作人员利用录像回放功能，在审查前一晚下班至次日上班之间时间 段的录像时，可以发现某基层定点医药机构存在违规刷医保卡的异常行为，并迅 速锁定证据。当天，就可以对该基层定点医药机构执行取消定点资格的惩罚，并 在媒体发布公告，可以产生极大的震慑作用。为有效防范代刷医保卡、冒名刷卡等行为，要建立“医保定点零售药店云”， 应用社保卡智能身份、人脸信息采集、指纹静脉和比对识别技术，配合医保外配 处方电子化管理。通过启用远程视频监控系统，可以建成一个实现影像和实时刷卡数据同步上 传的“医保远程视频监控中心”。该系统覆盖所有的一级定点医疗机构和定点零 售药店，实现对基层定点医药机构的实时在线动态管理。监控范围应该覆盖了基 层定点医药机构收款台、药品柜台、康复诊室出入口等区域。这样有利于社保经 办机构监管部门在第一时间锁定违规骗保的证据。在总结经验的基础上，在视频监控深度应用上又进行了创新，对参保人员高 额诊疗行为(如终末期肾病透析、工伤康复、化疗放疗等)进行精细化监管，开 发“实名就医认证系统”，在国内首推指静脉认证复合远程视频监控，积