中心静脉置管（111页）

1、中心静脉置管术2021/4/261 中心静脉与右心房连接的上、下腔静脉。常用的穿刺路径： 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、外周静脉（PICC）.2021/4/262一、中心静脉置管术 经皮中心静脉置管术应用于临床已经有50多年历史。 中心静脉置管术是建立有效体外循环、监测中心静脉压及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在重症病人和围手术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液净化、造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。并成为临床医生的基本技能之一。2021/4/263哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？ 中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人

2、时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。 因为此操作存在着高风险，一些医院只有麻醉医生能进行此项技术。但是，从提高各临床科室医生的基本技能、提高抢救重危病人成功率出发，急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、儿科医生、血透室医生、ICU医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。2021/4/264（一）适应症1、治疗需要：外周静脉穿刺困难大量、快速扩容通道需长期静脉营养治疗药物治疗（需经静脉输入化疗药物、高渗溶液、或刺激性药物）血液净化（HD/HP/HDF/HDP/PE/DFPP/CRRT）放置临时或永久心脏起搏器2021/4/2652、监测需要：体外循环下各种心脏手术。估计手术

3、中可能出现血流动力学变化的大手术行中心静脉压(CVP)监测。严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定时监测中心静脉压（CVP）者。2021/4/266右心导管检查术测定肺动脉压力和计算肺动脉阻力，判断有无肺动脉高压以及肺动脉高压的程度和性质，为手术或者药物治疗提供依据。协助超声心动图完成先天性心脏病的诊断和鉴别诊断，并了解其分流水平、分流量、心功能状态。测定肺毛细血管契压，结合左心室压等测量判断心功能情况。先心病介入治疗术前提供血流动力学依据和术后评价治疗效果。2021/4/267（二）禁忌症穿刺局部皮肤破损、感染凝血功能障碍广泛上腔静脉或下腔静脉血栓形成不合作、躁动不安的

4、病人2021/4/268（三）置管方法1.外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm，再撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。2021/4/2692.钢丝导入法：根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺针，然后将相应型号的导管沿钢丝送进静脉内。 2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决

5、定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 10:03:58 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努

6、力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/22（四）中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 类：1.无隧道无涤纶套导管(也叫非隧道导管或无涤 纶套导管，或称临时导管) 指导管直接由颈内静脉、 锁骨下静脉、股

7、静脉插 入上腔静脉并原位固定。2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 10:03:58 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-2222-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/222022/7

8、/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/22 无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择1215cm长度的导管，左颈内静脉选择1

9、519cm长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm以上。2021/4/2614适应证各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析 4周以内者。某些慢性肾衰竭慢性肾衰竭急诊透析。患者无法提前制作AVF或者已经建立内瘘但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水肿、严重电解质紊乱、尿毒症脑病或消化道出血等需要急诊透析。维持性血液透析患者的通路失败。当维持性血液透析患者在透析过程中原来的长期通路因为功能不良或者感染等并发症不能继续使用，又不能及时修复，为保证维持性透析不至中断，可采用无隧道无涤纶套导管。2021/4/2615腹膜透析患者由于漏液、感染或疝气等必须停止腹膜透析，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血液透析时，

10、都可能需要留置无隧道无涤纶套导管。自身免疫性疾病的短期血液净化治疗。常见有血栓性微血管病、风湿性疾病、神经系统疾病等。中毒抢救等药物或毒物的中毒者，需要血液透析和或血液灌流时，通常使用留置无隧道无涤纶套导管。其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。2021/4/26162.带隧道带涤纶套导管(或称长期导管/半永久导管) 指导管前端在上腔静脉，后半部分在颈部、胸壁皮下潜行。如带涤纶套的半永久导管。2021/4/2617美国昆顿 / 前端阶梯式美国巴德 / 前端分裂式 带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36cm(导管全长，下同)。左侧选择40cm，股静脉置管应当选择45cm以

11、上的导管。美国泰科 / 前端螺旋式2021/4/26183. 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液/透析通道。2021/4/2619 皮下球型泵的穿刺针工作原理示意图: 左侧，使用14号穿刺针，球型泵穿刺前弹簧夹关闭，连接通道错位并断开；右图：穿刺针插入球型泵后弹簧阀门开放，连接口下移、通道接通。这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血和感染。完全埋置于皮下的导管装置透析时连接图钱嘉厚提供图片2021/4/26204. 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 多由上臂头静脉、贵要静脉等

12、，将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。2021/4/2621（五）常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路股静脉 PICC 头静脉 贵要静脉 颈内静脉前路 颈内静脉中段 临时导管常用 中路 颈内静脉下段 长期导管常用后路2021/4/2622如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（）8.6415.3血栓形成（）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对

13、侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）2021/4/2623设计的目的1提高成功率2规避风险3改善预后颈内静脉穿刺置管基本操作 术前设计很重要 ！2021/4/26241. 1 当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者、了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。12 了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。13 原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。特别是颈部有肿物，或者颈部

14、手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。 中国血液透析用血管通路专家共识2014年2021/4/2625以负责任的态度开始设计Tips1、完善术前血管彩超等检查Tips2、术中仔细规划：导管尖端在前胸第三肋间、半永久导管Cuff在锁骨上方、弧度不可过于陡峭、确保术后不易移位等Tips3、右侧临时导管长度选择：男13-15cm、女12 - 14 cm; 右侧长期导管长度36cm，左侧选择长度大于40cm导管；左颈静脉插管时，连带撕脱鞘的扩皮器不可完全进入血管、边扩皮边活动导丝、遇到阻力不可强入、可边退扩皮器边进撕脱鞘（需要经验）Ti

15、ps4、置管结束，用20ml注射器反复测试血流：嘱患者做咳嗽、扭头等动作，观察血流情况Tips5、结束后及早血液透析测试血流，常规胸片检查等走向成功2021/4/2626不好好设计的后果皮下隧道过短、cuff外露，导管打折cuff外露锐角2021/4/2627不好好设计的后果导管尖端位置不佳过浅、平T5过深平T9 - T102021/4/2628中国血液透析用血管通路专家共识 2014年 原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。 也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室（监视下）进行插管。2021/4/26291）颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌（ SCM ）覆盖，

16、上段位于SCM的前缘内侧，颈总动脉后方；中段位于SCM锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧；下段位于SCM 胸骨头与锁骨头之间的三角间，颈总动脉的外侧；下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 颈内静脉口径 男: 12.80.4mm 女: 12.3 0.4mm一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 2021/4/2630颈内静脉的解剖部位2021/4/2631颈内静脉手术解剖图甲状腺手术中为充分暴露手术视野右颈内静脉2021/4/2632颈内静脉穿刺的进针点和

17、方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 2021/4/2633 颈内静脉穿刺途径2021/4/26342021/4/2635前路体位：病人仰卧，肩部垫10cm薄枕，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5 cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 2021/4/2636中路体位：同前路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好

18、位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 2021/4/2637后路体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总

19、动脉，甚至穿入气管内。 2021/4/2638临时透析导管置管标准化流程2021/4/2639长期透析导管置管标准化流程2021/4/2640长期透析导管 置管操作过程2021/4/2641 右颈内静脉中路穿刺留置临时导管示例2021/4/2642操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角、针头保持与正中线平行的方向穿刺，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针1-3cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达3cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后

20、撤针并边退边抽回血，在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖向外10 穿刺，以同样的方法徐徐进针。 2021/4/2643试穿确定颈内静脉的位置后，即可换用导管针穿刺置管，导管针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入颈内静脉后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导管针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导管针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导引钢丝自导管针尾部插孔缓缓送入，使导引钢丝达上腔静脉，退出导管针。延导引钢丝依次用不同直径的扩张导管扩张皮肤/皮下组织/血管,最后引入中心静脉导管

21、,再退出导引钢丝。2021/4/2644用注射器连接导管抽吸, 如回血通畅，说明管端位于静脉内。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择1215cm长度的导管，左颈内静脉选择1519cm长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm以上。2021/4/2645中路穿刺示例2021/4/26462021/4/2647VA2021/4/2648余干仁和医院张泽春 男 77岁2017.06.23.AV2021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/26522021/4/265320

22、21/4/2654本院病人屈某某右颈内静脉留置半永久双腔导管正在血液净化钱嘉厚提供图片2010.06.012021/4/26552）锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。2021/4/2656图2：锁骨下静脉的解剖部位2021/4/2657锁骨下路优点：临床应用较为广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定

23、，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。2021/4/2658锁骨下路缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。2021/4/2659锁骨下路体位平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小

24、枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。2021/4/2660锁骨下路穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。2021/4/2661图3：锁骨下穿刺途径2021/4/2662锁骨下路操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。

25、局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 2021/4/2663锁骨下路试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的

26、位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。2021/4/2664锁骨下路取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉

27、为宜。2021/4/2665锁骨上路体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。 2021/4/2666图4：锁骨上穿刺途径2021/4/2667锁骨上路基本操作：同锁骨下路。利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，

28、且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。2021/4/26683）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉。2021/4/2669体位：取平卧位，穿刺侧下肢外展外旋。穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在腹股沟韧带下12cm、股动脉内侧约 0.51 cm 处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。一般较容易成功，置管方法与颈内静脉

29、穿刺相同。 2021/4/2670缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的中心静脉压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 置管深度：如仅用于输液，置管深度以进入股静脉为宜。临时导管置管深度约19cm, 长期导管用45cm的，以进入下腔静脉为宜。2021/4/2671 （六）置管物品准备碘伏无菌纱布/胶布无菌手套 2-3付/帽子/口罩静脉切开手术包

30、cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）0.9%NS 250ml 1瓶/ 2%利多卡因1支/肝素2支5ml/20ml一次性注射器各2支15*10cm敷贴2张 2021/4/2672图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB2021/4/2673（七）置管注意事项严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血

31、胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。2021/4/2674中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔

32、。 硅管固定要牢固，以防脱出。 2021/4/2675临时透析导管穿刺注意事项补充1不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管2超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况3穿刺中注意无菌操作及防护5穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣教4股静脉穿刺常规备皮2021/4/2676(八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应隔天更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症

33、表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 为防止导管内血液凝固，建议使用肝素浓度 10 mg ml 的普通肝素溶液封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。2021/4/2677 抗生素封管液的应用 抗生素封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。抗生素必须加用抗凝剂封管，间歇性血液透析患者可以每次透析时更换封管液，为了保持有效抗生素浓度，建议不超过48h。 选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度lO20mgml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，但是

34、，低浓度的庆大霉素(4mgm1)可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。 导管腔内感染，抗生素封管必须2周以上，延长12周的封管，可巩固疗效。 无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。2021/4/2678临时透析导管留置时间1颈部临时导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；2股静脉临时导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至24周。3及早拔除中国血液透析用血管通路专家共识(第1版) 20142021/4/2679临时透析导管护理要

35、点补充1股静脉置管须严格卧床、严禁下肢屈曲902换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用贴膜每周更换2次 ，局部皮肤感染每日换药2次，换药时消毒要彻底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏 4不要常规使用抗感染药物封管预防CRBSI 2021/4/2680（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严

36、格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。 2021/4/26811）插管时并发症 肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 2021/4/2

37、682动脉及静脉损伤 颈总动脉损伤及颈内静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压15-20 min。如果出血量大且较快，会压迫气管造成窒息,必要时要行血肿清除/甚至气管插管。2021/4/2683神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解

38、除上腔静脉梗阻。 2021/4/2684空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出(如picc)，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 2021/4/2685导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧锁骨下静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导

39、管拔除，再在对侧重新穿刺置管。心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常; 如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积血，甚至发生急性心包填塞。因此，应避免导管插入过深。 2021/4/26862）导管留置期并发症静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 20

40、21/4/2687空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。 2021/4/2688折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23

41、cm，并用胶布加固。 导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 2021/4/2689导管功能不良纤维蛋白鞘血栓形成处理 国外指南认为导管流量小于300mlmin，或者当血泵流量小于300mlmin时，动脉压小于 -250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良。鉴于国内患者体重普遍低于国外患者，专家组认为在我国成年人导管血流量小于200 mlmin，或血泵流量小于200 mlmin时，动脉压小于 -250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，无法达到充分性透析

42、，确定为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，良好 的置管技术和理想位置可以大大减少其发生率。采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节。2021/4/2690溶栓：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。建议采用至少5000IUml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保留15 min后，推注尿激酶溶液03 ml，再保留15min，共保持30min。还可以采用纤溶酶原激活因子 tPA溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶2500050000IU48

43、ml生理盐水浓度以24mlh流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h以上。导管失功能建议采用下列处理流程见表4。更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。可供选择的处理手术方法有：通过导丝更换导管，换新导管时，多数人认为导管顶端最好比原导管深入约12cm。更换部位穿刺，放置新导管；球囊破坏纤维蛋白鞘重新放置新导管。2021/4/26912021/4/2692 导管感染的诊断与处理 带隧道带涤纶套导管感染可分为：导管细菌定植，导管出口感染，导管隧道感染，导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染 (CRBSI)：导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓

44、炎等。导管感染是导管拔除的首要原因，导管感染挽救成功只有 2530%。临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路。2021/4/2693导管内感染 导管相关血流感染(CRBSI) 血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。 导管感染或高度怀疑导管感染时，立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般

45、认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染；血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素（最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌），后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。2021/4/2694 抗生素封管液的应用 根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。抗生素必须加用抗凝剂封管，间歇性血液透析患者可以每次透析时更换封管液，为了保持有效抗生素浓度，建议不超过 48h。选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度 1020

46、 mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，但是，低浓度的庆大霉素 (4mg/ml) 可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。导管腔内感染，抗生素封管必须 2 周以上，延长 12 周的封管，可巩固疗效。 无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗； 不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。2021/4/2695导管感染后败血症导管留置的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗

47、的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。2021/4/2696病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。

48、导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。 迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。2021/4/26972021/4/2698隧道式导管使用的护理技术 1 医护人员带口罩和手套操作导管，（颈部置管的患者也应戴口罩）。 2 每次使用导管后更换敷料。 3 导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏安尔碘或其他消毒剂消毒。 4 导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采

49、用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书。 5 导管出口建议采用透气敷料覆盖保护。 6 每次治疗后更换新的无菌肝素帽。2021/4/2699二、中心静脉压（CVP）的测定中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为 6 cmH2O 12 cmH2O。 2021/4/26100（一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。2021/4/26101中心静脉压与血压同时监测，

50、比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。2021/4/26102补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心 功能不全。2021/4/26103（二）适应症 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功

51、能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。 2021/4/26104（三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧端连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。2021/4/26105标准零点调节：中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。现一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。2021/