医学专题ICU：CRBSI与血培养(全版)

1、导管相关性血流感染与血培养12021/7/20 星期二目录：ICU血流感染病原学特点导管相关性血流感染CRBSI如何通过血培养判断是否为CRBSI血培养的规范采集22021/7/20 星期二血流感染与ICU血流感染BSI是一种严重的全身感染性疾病，近年来在住院患者中发病率呈上升趋势，特别是ICU的危重患者。国外研究显示在ICU超过2天的患者BSI的发生率为3.1%1国内一项为期3年的回顾性调查显示ICU获得性血流感染的发生率为9.99%2ICU中的BSI患者，在ICU的停留时间被延长7.5-25天，总体住院时间被延长4.5-32天3平均约51%的院内获得性BSI发生在ICU41.Journal

2、 of Hospital Infection (2007) 65(S2) 1711732.山东大学学报（医学版）Vol.45 No.3 March 20073.Clin Infect Dis 2001; 33:132935.4.CID 2004:39 (1 August)32021/7/20 星期二ICU发生BSI的易感因素一项调查显示，在浙江省人民医院ICU（2003-2006）发生的57例BSI中：52例有创伤性置入导管史占91.23%48例气管插管或气管切开占84.21%36例曾联合应用抗生素 占63.16%27例有肝硬化、糖尿病或慢性肾病等慢性病史占47.37%18例接受免疫抑制剂治疗

3、占31.58%16例手术占28.07%山东大学学报（医学版）Vol.45 No.3 March 2007老年 70岁休克重大创伤昏迷既往抗生素史机械通气留置导管免疫抑制药物急性肾功能不全延长ICU时间42021/7/20 星期二ICU发生BSI的病原学类型Journal of Hospital Infection (2007) 65(S2) 171173欧洲各国：浙江省人民医院：山东大学学报（医学版）Vol.45 No.3 March 200752021/7/20 星期二ICU发生BSI的病原学类型美国一项为期7年（1995-2002），49家医院，24179例院内血流感染调查：发病率为60例

4、/10000住院患者,复合死亡率为27%87%为单一细菌BSI：G+占65%，G-占25%，真菌占9.5%常见致病菌： CoNS 31% 金黄色葡萄球菌 20% 肠球菌 9% 念珠菌属 9%入院至感染平均间隔时间： 大肠埃希氏菌13天 金黄色葡萄球菌16天 念珠菌属及克雷伯菌属22天 肠球菌23天 不动杆菌属26天CoNS、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属更容易导致ICU患者的感染（P38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。102021/7/20

5、星期二CRBSI的现状美国每年，中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI,这会导致2万8千位ICU患者死亡1，2治疗CRBSI的患者平均费用为$45,000,每年总计花费为$23亿据NNIS的数据定期报告显示：ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为1.8-5.2/1000导管日3，4 1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. Erratum, Ann Intern Med 2000;133:5.2. Burke JP. Infe

6、ction control a prob-lem for patient safety. N Engl J Med 2003;348:651-6.3.OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10): 1-29.4. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Noso

7、comial Infections Surveillance (NNIS) System re-port, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-85112021/7/20 星期二各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来 统计,从2.9-11.3/1000导管日不等，平均5.3/1000导管日2006-2008年，美国重症监护室CRBSI的感染率在1.3- 5.5之间，导管使用率在39%-71%之间ICU每年发生大约8万

8、次导管相关性血流感染，是院内获 得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达35%有统计表明,在ICU中心静脉插管较未插管者引起血液感 染高出20-30倍血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007 中华医学会重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS CRBSI的现状122021/7/20 星期二ICU住院超过2天患者BSI平均发生率为3.1%，平均发病密度如下：插管患者小于30%时，1.0 BSI事件/1000 ICU住院日插管患者30%-59%时，2.3 BSI事件/1000 ICU住院日插管患者为60%时，3.1 BSI事件/1000 ICU住院日这些BSI事件60%为C

9、RBSI(定义为在发生感染48小时前，使用中心静脉导管引起的初级血流感染）Journal of Hospital Infection (2007) 65(S2) 171173132021/7/20 星期二2009- 2010 年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）142021/7/20 星期二国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。CRBSI的常见病原菌152021/7/20 星期二2009年北京市导管尖端培养

10、病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌CRBSI的常见病原菌162021/7/20 星期二美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center for Medicare & Medicaid Service停止支付部分医院感染诊疗费手术留下异物空气栓塞配血不合插管相关尿路感染褥疮血管插管相关感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响 2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类 C

11、MS将不再支付给医院相关费用:172021/7/20 星期二导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位,CFU)）出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染 CRBSI类型：182021/7/20 星期二CR

12、BSI发病机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导 管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植， 引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。 192021/7/20 星期二CRBSI的危险因素1、导管相关因素导管的选择 导管的本身材料 组织相容性 导管的腔道数量导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率导管留置时间202021/7/20 星期二2、操作相关因素 穿刺部位: 股静脉颈内静脉锁骨下静

13、脉无菌操作规范性: 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度:置管的熟练程度与感染发生率成反比研究表明放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上CRBSI的危险因素212021/7/20 星期二 3、病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜CRBSI的危险因素222021/7/20 星期二4、其它因

14、素 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会 增加感染概率。患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥 漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 CRBSI的危险因素232021/7/20 星期二CRBSI的临床表现插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁

15、徙性病社242021/7/20 星期二通过血培养判断是否为CRBSI252021/7/20 星期二CRBSI送检方法:首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法 262021/7/20 星期二如需保留导管:采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。272021/7/20 星期二从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）如无需

16、保留导管:282021/7/20 星期二 （保留导管） 经外周静脉采集12套血培养 经导管采集1套血培养很可能 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱） 缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株 导管血培养报阳时间比外周静脉提早2h 缺乏任何其它部位感染证据培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属阴性缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 缺乏任何其它部位感染证据 导管定量培养细菌CFUs/ml至少大于外周静脉定量培 养的5倍不能确定阳性阴性定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判

17、读292021/7/20 星期二 （拔除导管） 经外周静脉采集2套血培养 导管尖端培养*很可能 一套或多套血培养阳性 导管尖端培养阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据不能确定一套或多套血培养阳性阴性定植或污染2套血培养阴性阳性，不论菌量计数不可能2套血培养阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）短期外周静脉导管及CVC(包含留置针在内）的CRBSI判读302021/7/20 星期二 （拔除导管） 经外周静脉采集2套血培养 导管尖端培

18、养*很可能 培养阳性，分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）中心静脉导管(CVC和PICC)的CRBSI判读312021/7/20 星期二血培养的规范采集322021/7/20 星期二血培养临床实践指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)332021/

19、7/20 星期二CLSI 简介CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！342021/7/20 星期二采血指征采

20、血时间采血次数接种血量消毒灭菌CRBSI关键要点：352021/7/20 星期二问题：血培养的指征是什么?362021/7/20 星期二怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快怀疑血流感染时应常规行血培养发热要做血培养！372021/7/20 星期二问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？382021/7/20 星期二03060时间 (分钟)体温血流感染时血培养采血时机细菌浓度392021

21、/7/20 星期二采集血培养样本的最佳时间？答 案：尽可能在寒战或开始发热时采血在接受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 402021/7/20 星期二问题：应该采几套血液标本?412021/7/20 星期二基本概念成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养 422021/7/20 星期二Cockerill, CID 2004血培养套数与阳性检出率（）65809699432021/7/20 星期二Weinstein et al. Detection

22、 of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548血培养套数与检测灵敏度（）442021/7/20 星期二凝固酶阴性葡萄球菌CNS医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）； 属于条件致病菌；引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症452021/7/20 星期二病原菌排名病原菌CNS30%1CNS39.30%金黄色葡萄球菌17%2大肠杆菌12.10%肠球菌12%3金黄色葡萄球菌9.50%念珠菌

23、属8%4克雷伯菌属7.30%大肠杆菌6%5肠杆菌属4.10%克雷伯菌属5%6伤寒杆菌4.10%铜绿假单胞菌属4%7流感嗜血杆菌4.00%肠杆菌属4%8铜绿假单胞菌属3.60%沙雷氏菌2%9不动杆菌属2.70%不动杆菌属1%10草绿色链球菌1.70%SCOPE,1995-2001,n=23,655Shanghai,1995-2001,n=4006血流感染检出微生物排名：462021/7/20 星期二血流感染的常见致病菌细菌明确感染细菌污染不确定金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠杆菌99.300.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000肠球菌69.916.114铜绿假单

24、胞菌96.41.81.8肺炎链球菌10000白色念珠菌90010草绿色链球菌3849.312.7阴沟肠杆菌10000472021/7/20 星期二表皮葡萄球菌的临床意义Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。23套血培养，有助于污染的判断。482021/7/20 星期二应该采几份血液标本?答 案: 每位患者每次采血最少2套，3套更好儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养初发患者，绝不能只采1套标本 492021/7/20 星期二问题：标本须间隔多久采集?502021/7/20 星期二标本须间隔多久采集?答 案：

25、同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 512021/7/20 星期二问题：厌氧培养的必要性?522021/7/20 星期二厌氧血培养的意义提高厌氧菌感染患者的诊断率提高临床常见兼性厌氧菌的检出率早期报告时间保证了足够的采血量532021/7/20 星期二资料显示：16%

26、的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506.2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis,

27、2001, 20: 2172219.Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示: 640份血培养阳性,阳性率为9% 需氧和厌氧瓶同时阳性为55% 仅需氧瓶阳性为26% 仅厌氧瓶阳性为19% 542021/7/20 星期二比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-44955 需氧瓶 厌氧瓶金葡 5 5链球菌 5 3肠球菌 3 1克雷 5 5大肠 2 5绿脓 18 1真菌 17 0厌氧 0 3552021/7/20 星期二J Microbiol Immunol Infect.2007;40

28、:445-449比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形56 需氧瓶 厌氧瓶金葡 21 19链球菌 11 15肠球菌 13 15克雷 17 20大肠 30 40绿脓 49 3真菌 19 1厌氧 0 16562021/7/20 星期二比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449572021/7/20 星期二不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播

29、的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。对于儿童厌氧血培养：582021/7/20 星期二问题：应该采集多少血液?592021/7/20 星期二采血量与检出率的关系血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3602021/7/20 星期二要采集多少血液?答 案：采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需

30、氧菌或兼性需氧菌感染 612021/7/20 星期二BD BACTEC 每个瓶都清晰显示最佳采血量利用瓶身刻度准确采血622021/7/20 星期二儿童的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别采足够的血量 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0ml阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648)Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004关于儿童血培养采血量：对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的 血量是推荐的632021/7/20 星

31、期二体重kg 总血量ml 第一套取血量ml（占全身血量）第二套取血量ml总取血量ml 200 4（1-2） 2612.8-36.3 800 10（1.25） 1020=36.32200 20-30（1-1.3） 20304060Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1

32、996; 275-278关于儿童血培养采血量：642021/7/20 星期二问题：标本采集前已经用药的患者，如何处理?652021/7/20 星期二美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开始抗感染治疗！许多亚洲国家，这个百分率会更高！血培养时，患者采用抗生素情况662021/7/20 星期二专利的树脂技术BACTEC树脂能够最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 扩大附着的表面积，利于微生物的生长 672021/7/20 星期二CHCHCH2CH2CHCH2CHCH

33、2CH2CHCH2多价吸附树脂聚合吸附树脂与抗生素的疏水基结合CHCHCH2CH2CHCH2SO3- H+SO3- H+阳离子交换树脂强酸性阳离子交换树脂与抗生素（如：氨基糖甙类）表面的离子形成化学键树脂颗粒完美吸附抗生素BACTEC树脂瓶内含两种不同的树脂颗粒，最大程度吸收各种抗生素682021/7/20 星期二HoursWith ResinsNo Resins树脂瓶2小时吸附了90%氨苄青霉素高效“灭活”抗生素692021/7/20 星期二使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低8090%高效“灭活”抗生素1.Spaargaren et al,JCM,36-1

34、2,Dec,1998702021/7/20 星期二树脂有效吸附所有常见抗生素氨基羟丁基卡那霉素A头孢呋辛 拉氧头孢 两性霉素B头孢氨苄 萘啶酸 氨苄青霉素先锋霉素 新霉素 氨苄青霉素/舒巴坦先锋霉素 奈替米星 阿莫西林 /克拉维酸 头孢匹林硝基呋喃阿洛西林 氯霉素诺氟沙星 氨曲南 环丙沙星 苯唑西林 羧苄青霉素克拉维酸 青霉素 G头孢克洛 克林霉素 哌拉西林 头孢氨苄 粘菌素 多粘菌素 B头孢羟唑钠甲酸酯红霉素 利福平头孢唑林 庆大霉素链霉素头孢哌酮钠 亚胺培南 磺胺甲恶唑 /甲氧苄氨嘧啶头孢噻肟 卡那霉素 四环素头孢替坦 林肯霉素替卡西林 头孢西丁 替卡西林 /克拉维酸 头孢磺啶 甲氧西林妥

35、布霉素 头孢他啶 甲硝哒唑万古霉素头孢曲松 美洛西林 BACTEC树脂中和的常见55种抗生素71研究结果表明对于所有患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高19% (p 0.001)对于已使用抗生素治疗的患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高33% (p 0.001)即使患者未接受抗生素治疗，也能提高阳性检出率树脂技术提高检出率72 两种血培养瓶对已使用抗生素患者的细菌检出率呈现显著差异-来自最新临床研究的重要发现Comparison of 2 Blood Culture Media Shows Significant Differences in Bacterial Recovery for

36、Patients on Antimicrobial Therapy-Key findings from a recent study关于这篇论文：临床感染疾病 (CID)是感染性疾病领域具有领导地位的杂志，具有广泛的国际影响力。 IMF: 9.154近年来，首次用临床样本进行两种培养瓶头对头比较的研究该研究非BD赞助两篇通信也已在同一杂志进行发表 - Concerns from Dr. Zhong - Reply by Hansen74评估血培养系统中的抗生素移除装置在临床中的作用。比较BACTEC和BacT/Alert需氧培养瓶对使用抗生素的病人在病原菌检出率、TTD和败血症的确诊方面的比较

37、。实验目的Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-79775所有血样来自住院或急诊的成人患者。同时抽取同一个住院病人血液床边接种到一套/三个瓶中：BD 树脂需氧瓶、BD厌氧瓶和梅里埃活性炭瓶。排除标准： （1）标本来自门诊病人 （2）儿科病人标本 （3）仅在BD厌氧瓶生长 （4）未同时收集一套瓶（BD树脂瓶和梅里埃活性炭瓶）实验设计Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-79776实验结果（一）：高检出率27018272BACTECBacT/Alert86.2%65.3%P0.001BACT

38、ECBacT/Alert在524株病原菌中BACTEC检出率比BacT/Alert 高20.9% Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-79777实验结果（二）：更短的检出时间Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797同样检出致病菌，BACTEC平均检测时间比Bact/Alert少4.36小时78实验结果（三-1）：对含抗生素的样本高检出率Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797对于研究的所有时间点，BACTEC血培养瓶都超越了

39、BacT/Alert血培养瓶，能检出更多的菌株。79实验结果（三-1）：对含抗生素的样本高检出率如采血前4-48小时使用抗生素，病原菌在BACTEC 树脂血培养瓶中的生长几率比在BacT/Alert FAN血培养瓶高5.2倍（P0.0001）Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-79780实验结果（三-2）：无抗生素的样本检出率相似Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-797对于无抗生素的标本， 两种培养系统的检出率类似。提示：血培养中的抗生素移除系统非常重要！81实验结果 （四-1）：

40、更有效中和抗生素Zadroga R et al. Clin Infect Dis. 2013;56:790-79710例患者的血培养标本用HPLC检测，9例标本仅在BACTEC血培养瓶中报告阳性。3例BacT/Alert血培养标本中检测出了哌拉西林，且其浓度高于针对分离菌株的最低抑菌浓度82体外模拟实验中，哌拉西林药物残留情况如下： BacT/Alert系统：在模拟的高、中剂量中均能检测到，低浓度未能检测到；BACTEC系统：均未能检测到。提示： BacT/Alert 的中和抗生素功能可能存在浓度依赖！实验结果 （四-2）：更有效中和抗生素Zadroga R et al. Clin Infec

41、t Dis. 2013;56:790-79783实验结论： BACTEC血培养系统相对BacT/Alert 血培养系统，能显著提高细菌的检出率及缩短TTD时间，具体体现在细菌的总体检出率、病原菌的总体检出率、革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌检出率、金黄色葡萄球菌检出率和败血症检出方面。84研究设计：使用BACTEC含树脂需氧培养瓶和含活性炭需氧培养瓶评估常规血培养中最常分离的微生物分为不含抗菌素和含不同治疗浓度抗生素（谷底、中值、峰值）监测万古霉素和头孢西丁随时间的浓度变化测试的药物为：万古霉素、头孢西丁、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林、苯唑西林、庆大霉素、庆大霉素/青霉素在含有治

42、疗剂量抗菌药物的样本中比较树脂培养瓶和活性炭培养瓶对病原菌检出性能 (JCM, March 2007, p.816-821)85评估结果(JCM, March 2007, p.816-821)86 结论“在模拟的条件下，当样本中存在-内酰胺类，庆大霉素/青霉素和万古霉素时，GP和GN的检出率，BACTEC树脂培养瓶要优于含活性炭培养系统。”“.使用活性炭系统的医院，应该向临床医生强调已接受抗感染治疗的患者采集血培养的时机应为：抗生素在谷底水平时采集。而对于使用BACTEC Plus系统的医院，因培养瓶中所含树脂可以高效地吸附抗生素，而不必强调血液采集时机。”(JCM, March 2007,

43、p.816-821)87问题：血培养瓶应孵育多长时间？88血培养瓶应孵育多长时间？答 案：CLSI推荐全自动系统只需孵育5天90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。Huang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998(Cockerill, et al. CID 2004)89问题：如何进行消毒与标本采集？902021/7/20 星期二护士们，您知道您有多重要！1、对医生而

44、言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。912021/7/20 星期二血培养的采集：无菌操作血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染）922021/7/20 星期二你的手真得洗干净了吗？932021/7/20 星期二942021/7/20 星期二75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒1-2% 碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.用75%乙醇消毒 60秒（脱碘），待酒精挥发

45、干燥后采血.注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.细菌是干死的，不是淹死的皮肤消毒程序（三步法）：952021/7/20 星期二其他皮肤消毒方法洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不适用于2个月以内的新生儿。 安尔碘使用方法： 原液均匀涂擦二遍，或用原液直接喷于消毒部位二次。作用1-2分钟。（参照厂家说明书）细菌是干死的，不是淹死的962021/7/20 星期二培养瓶的消毒程序：去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。自然待干。将标本注入培养瓶内。5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。 （儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）细菌是干死的，不是淹死的972021/7/20 星期二使用蝶翼针采血1 皮肤消毒2 培养瓶消毒3 标注采血量4 准备采血针5 静脉穿刺6 负压采血采血录像982021/7/20 星期二关于采血的一些问题：1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃