-病历质控基本要点(100页)课件

1、病历质控基本要点 内容介绍病历质控标准及依据1病历质控基本要点3实例分析4电子病历质控简介5病历质控流程管理2病历质控标准及依据第一节1、病历的属性病历是医务人员在医疗活动中形成的记录，病历具有医学证据和法律证据双重属性 医学证据医疗、教学、科研、管理、付费法律证据鉴定、纠纷责任2、病历质控的标准病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历质量质控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，完整性，并保证医疗行为的可追溯性。由于医学的复杂性、专业性，病历质控无统一标准，病历质控依照法律法规及疾病诊疗及各项操作规则进行质控。3、医疗相关的法律法规中

2、华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例关于民事诉讼证据的若干规定病历书写基本规范医疗机构病历管理规定4、医学知识基础医学临床医学诊断及鉴别诊断学新进展各种规章制度：如手术分级管理、抗生素分级管理、各项操作规定病历质控流程管理第二节一、医院质控体系及架构科室主任质控医师、质控员医疗质量委员会病案委员会医务科质控科医保科院感科药剂科等一级质控二级质控三级质控四级质控病案管理人员、医疗质控小组成员二、落实各级质控人员职责1、科室质控小组职责：运行病历质控检查要点：书写格式、完成时限 病历完整性、真实性及客观性 知情同意书及委托授权书 三级查房制、危急值及处理 治疗用药的合理性重点：疑难、危重、死亡病

3、例、重大手术病例、可疑纠纷病历2、医务科（环节质控）： 各种核心制度的落实 运行病历书写的时效性、规范性 内涵质量及核心制度和病历书写基本规范落实情况的检查。3、质控科定期组织病案质量检查，对运行病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足4、院感科：负责医院内感染检查5、预防保健科：负责传染性疾病的监控和上报检查6、护理部：负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查7、药剂科：负责临床用药检查，重点1类切口抗生素使用，抗生素使用DDD8、物价医保科：医保及贵重药品使用9、设备科：耗材使用情况10、病案管理人员、院级质控专家（1）终末病历的专项检查（2

4、）病案首页填写质量、主要医疗信息有无漏填、错填等情况（3）主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，（4）出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决（乙级及丙级）的项目检查11、病案委员会、医疗质量委员会（1）检查方法及评分的制度（2）检查报告的公式（3）奖惩制度的制定（4）病案书写及质控的学习及培训 每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查，并进行评价三、病历检查方法1、运行病历检查：每月抽查各科运行病历5%10%进行跟踪检查2、终末病历检查（1）全部死亡病历（2）全部住院病历首页（3）抽查10-20出

5、院病历内容质控3、检查结果汇总评价4、重点和难点（1）医疗核心制度落实情况 如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况。 如手术分级管理、抗生素使用（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务记录5、建立及时的反馈途径（1）建立科学合理的反馈表 内容包括：检查数 科室排名 平均分 每份病历缺陷内容 奖惩金额数等（2）每月有整改报告及措施四、明确评价奖惩措施病历分级标准病历奖惩标准病历评比结果公示1、运行病历质量检查表2、终末病历评分表3、病历评分等级划分（1）病历等级划分如下： 90分为甲级病历； 7590分为乙级病历； 75分为丙级病历；。（

6、2）单项否决：总分为100分。存在 “乙级”项目缺陷的一项或二项的，总分调整为90分；在此基础上每项“乙级”项目扣5分存在“丙级”项目缺陷或者“乙级”项目缺陷三项以上（含三项）的，总分分值调整为75分；在此基础上每项“乙级”扣5分，每项“丙级”扣15分六、病历质控流程管理小结健全质控相关制度、流程及人员配置明晰各级人员管理功能并责任到人蒋有安全隐患的环节作为监控的要点各级监管组织应坚持常态化质量控制相关配套实施要落实并严格奖惩机制定期举办专题讲座强化质量意识运行病历质控与终末病历质控相结合环节质控与目标管理相结合抽查与整体质控相结合个别辅导和集体培训相结合病历质控要点第三节一、基本要点（项目质

7、控） 病历书写规范执行情况 真实 客观 准确 完整 及时 规范医疗核心制度落实情况：如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录二、内容质控核心制度的落实：三级查房制度主要诊断及主要手术正确与否诊断及诊断依据，有无遗漏支持诊断的客观检查报告诊疗过程的合理性：治疗性措施、预防性措施、实验性措施诊疗过程是否规范：如抗生素使用危急值处理1.医师资格及责任执业资格：医师资格证、执业医师证范围执业：不得出具与执业范围、类别不相符的医学证明文件。辅助检查报告单护士签发签名：非本人签名、代签名、冒签名各级医师职责：三级查房、越级手术见执业医师法例1.医生

8、资质 医生执业资格设置：在“广东省医疗机构病案统计管理系统 ”/字典设置/医生设置，医生执业资格及范围符合的医生进行录入保存，录入医生信息时无资格的医生无法录入。2.患者权益病情告知书或谈话记录：如病危通 知书等患者委托书：知情同意书、手术及操作同意书、贵重药品、耗材同意书等中华人民共和国侵权责任法第三章第五十六条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意书。3.完整性病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记

9、录要齐备（1）病历首页信息是否填写完整：如新生儿无出生体重、签名等（2）病历项目是否完整：缺出院小结（3）病历记录是否完整：如出院当天或前一天，无上级医师查房；有创操作有医嘱无记录；缺手术记录等 （4）各种知情同意是否完整（5）有植入手术时，有无植入物条码例2.缺医生签名14、真实性询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录，杜绝“无中生有”真实性直接导致能否作为法律依据病历是否真实：有无前后矛盾的记录有无不正规修改或随意篡改病历粘贴病历有无信息错误有无伪造签名5.客观性病史是否客观：如因高血压

10、病入院，但收入内分泌科，病历写成糖尿病病程记录是否客观：补病程记录或提前书写病程记录诊断及鉴别诊断是否客观：为了规避并发症检查，对病发作不做诊断。6.准确性病历书写的准确性：医学用语是否准确：二狭+漏；书写过简，不能准确反映病情主要诊断选择是否准确疾病及手术编码是否准确其他信息的准确性：如入院时情况、手术级别等例3.时间不准确7、及时性“及时”无法用“一个”具体的时间来要求，依据病历书写基本规范中对具体文书书写的时限要求来文采相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。记录是否及时：各种文书记录时间、及上级医师修改

11、时间医疗行为是否及时：上级医师查房、会诊、病情变化处理、危机值处理时间只做不写封存病历、住院期间复印及查阅病历8.规范性病历书写格式规范、内容要求是否规范：如首次病程记录拷贝住院病历手术及操作是否规范：如手术适应症及禁忌症、输血前的传染病检查治疗是否规范：如抗生素使用规范、1类切口使用抗生素规范、临床路径打印病历格式、字体、字号统一例4.书写格式不规范性8、重视三级医师查房重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历书写质量和医疗水平的提高要规范查房、各司其职，明确各级作用实践证明：病历质量是“管”出来的，医疗安全是“查”出来的实例操作第四节一、病历质控存在的常见问题有时效性的记录未在规

12、定的时限内予以完善（如入院记录、首程）各类记录缺签名，或者上级医生未及时予以审签三级查房不可靠，上级把关不严、查房记录无内涵，个别一级看到底病历记录中本应一致的内容，相互之间不吻合各类知情同意不完善，无沟通记录或记录过简二、首页质控患者基本信息完整准确住院信息完整准确 入出院时间、死亡、再住院计划入院病情、离院方式等诊疗信息正确 主要诊断选择及编码签名完整费用信息准确主要诊断主要诊断：本次就诊的主要疾病主要诊断选择原则 对病人危害最大的疾病 花费医疗资源最多的疾病 主要时间最长的疾病外科选择与主要手术相关的疾病产科选择并发症例5.非危害最大的疾病1、脑出血后遗症（出院科室康复医学科） 脑出血（

13、入院科室神经外科） 2、肺部感染（呼吸内科） 子宫破裂（入院科室产科） 主要诊断及主要手术直接影响DRG分组及权重系数，间接影响医疗服务整体技术难度指标CMI值，影响到其它所以得指标，影响急危重病例救治能力统计，影响医保费用例6.未选择病因诊断主要诊断征询已病因诊断为主的原则，当症状、体征和不确定情况有相对明确病因时做主要诊断例7.主要编码错误SSI的定义：深部手术切口感染：无植入物手术后30天内，有植入物（术后1年内，发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染。病史：左下肢及左足内固定术后半年病例1患者女性，64岁病史：20余天前无明显诱因下出现四肢乏力办吐词不清，行走、站立不稳，头昏，当地

14、医院诊断“脑梗死”，B超：右侧颈总动脉狭窄50%，左侧颈动脉狭窄50-70%，对症治疗后遗留右侧肢体肌力乏力，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。既往有高血压病10余年，最高180-200mmHg，未规则服药。糖尿病10余年，6年前脑梗死一次。入院10天后行左颈动脉内膜剥脱术。术中发现斑块累积颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。住院18天出院，出院时右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级编码： I65.200 颈动脉狭窄与闭塞 I63.203 颈动脉狭窄性脑梗死更正:I63.204 颈动脉闭塞脑梗死知识点1：脑血管病（I60-I69）分类规则：根据疾病性质及血管病变导致

15、的临床表现分类 1、破裂、 脑出血血管破裂导致脑出血 I60-I62血管未破裂 未造成脑出血 I67先天性脑动脉瘤未破裂 Q282、闭塞、脑梗死血管闭塞造成脑梗死 I63 血管闭塞未造成脑梗死 I65-I66二、入院病历质控要点入院记录是否按照病历书写规范书写 包括主诉、现病史等有无遗漏主要体格检查项目，如肺炎患者肺部体征等外科疾病专科检查诊断是否完善，最后诊断与首页诊断是否一致，有无遗漏诊断例8.病史不准确错误：再住院患者 老年男性，因头晕12H入院，出院诊断“上消化道出血”。整篇病历记录本次发表12H的病史，既往史及病程记录均未提及上次住院情况。查阅既往病历：20天前因同样症状住该科，提示

16、病史不准确。 错误原因：1、医生未认真询问病史，对再住院未查阅病历？2、拷贝上次病历未修改？例9.其他诊断漏填 骨科：下肢骨则患者，手术后伤口感染，缺血坏死，清创术10次，截肢，住院66天 出院诊断 漏填 胫腓骨骨折 伤口感染 神经血管损伤 下肢缺血坏死 软组织损伤 伴有严重合并症的疾病，因诊断不全DRG分组错误，影响医疗服务整体技术难度指标例10.未修正诊断 青年患者，摔伤至左肘关节脱位，数天后左上肢肿胀、疼痛，入院诊断筋膜室综合征并急诊手术，住院期间出现急性肾功能衰竭、左上肢缺血坏死。 入院诊断： 出院诊断： 关节脱位 关节脱位 筋膜室综合征 筋膜室综合征 遗漏重要诊断： 急性肾功能衰竭

17、（缺） 左上肢缺血坏死 （缺）三、首次病程首次病程书写要求病例特点简明扼要，培养综合归纳能力拟诊讨论是重点，培养临床思维对诊断不明的疾病，需要列出2-3个可疑诊断，对第一个进行诊断分析，其他进行鉴别。诊疗计划应具体常见问题病例特点拷贝现病史待查入院未列出可疑诊断，无病因分析诊断依据不足或拷贝病史、体检、检查无鉴别诊断诊疗计划太简单例11.病例特点拷贝现病史首次病程记录书写格式错误例12. 怀疑诊断未列出病因待查入院，需要列出2-3个怀疑病因诊断例13.诊断依据不足初步诊断：腰椎管狭窄症诊断依据确影像学依据例14.缺鉴别诊断诊断：休克查因，提示病因诊断不明, 必须进行鉴别诊断四、其他记录质控病程

18、记录是否及时，有无缺项上级查房记录有无支持主要诊断的客观依据 实验室检查、影像学、 腔镜、病理等手术记录等是否完善病情发生变化时的处理危急值处理死亡病例死亡讨论记录例15.病情变化处理不当老年男性患者，因慢性阻塞性肺病急性发作入住呼吸科，住院期间因剧烈咳嗽后出现急性呼吸衰竭，值班医生给以吸氧、吸痰、化痰、平喘、激素等紧急处理，抢救3小时，患者死亡。问题：对于慢阻肺患者，剧烈咳嗽导致肺泡破裂，致气胸。处理时应行胸片检查明确诊断，行相关处理。提示：临床思维有待提高病例2青年男性 年龄26岁主诉：突发昏迷2天现病史：2天前饮酒后出现头晕头痛，随即意识不清，呼之不应，伴恶心呕吐胃内容物多次，朋友呼叫1

19、20急送至百合医院，查头颅CT提示“双侧脑室内出血”，紧急行双侧脑室外引流术，术中引出大量血性液，术后患者神志持续深昏迷，为进一步治疗收入我科。起病以来一直处于昏迷状态，有消化道出血，留置胃肠减压管及尿管、气管插管。知识点2：GCS评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)：医学上评估病人昏迷程度的指标正常人：15分轻度昏迷：13分到14分中度昏迷：9分到12分 重度昏迷：3分到8分 睁眼(1-4)语言(1-5)运动(1-6)GCS评分=+知识点3：脑室铸型血肿指出血量大，脑室内被血肿充满，是临床危害极大的急症之一，预后凶险，容易迅速恶化。脑室铸型血肿导致脑脊液通道循环受阻发送脑梗性脑水肿；脑室体积迅速增

20、加，颅内压急剧升高，脑疝形成，导致中枢性呼吸衰竭。保守治疗死亡率100%编码： G93.501 脑疝 G93.802 中枢性呼吸衰竭 Z92.401 脑血管手术史 J98.414 肺部感染主要诊断： 脑室铸型血肿其他诊断： 脑疝 中枢性呼吸循环衰竭 脑出血引流状态 肺部感染编码： I61.50001脑室内铸型血肿 G93.501 脑疝 G93.802 中枢性呼吸衰竭 Z98.200 具有脑脊液引流装置 J98.401 肺部感染五、抗生素使用不规范闭合性骨折患者行开放性复位内固定手术，类切口，抗生素从入院一直使用到出院，六、告知书检查内容诊断：病情治疗：预后情况、可能之不良反应替代选择：其他可供

21、选择的治疗方式，及其优劣。不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应对于不治疗的风险加以说明签名：患者本人、法定代理人、配偶、近亲或关系人电子病历质控简介第五节1、电子病历网络质量控制模式 按需求分析要求设计的“网络医疗质量控制”模式，质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。电子病历网络质量控制模式 实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 电子病历网络

22、质量控制模式事中 自动监测 自动记录 自动提醒 事前流程设计程序控制便捷 质量 安全 法规电子病历质控 事后数据收集 分类分析 挖掘处理 2、电子病历五大控制功能流程监控在线预警智能判别信息反馈评分3、电子病历对质控的影响事后控制向预先控制转变终末质控向环节质控转变由单一型向多元化转变从单纯质控向综合质控转变从职能管理向职能服务转变4、指控人员作用的作用按需设计质控模板参与电子病历质控流程的反馈与管理由简单量化质控向内涵质量转变如：重点病种、临床路径、DRGs 建立科学合理的评价机制5、电子病历质控方法自动提取内容置换临床数据提取性别过滤数据录入范围约束必填项目提醒信息提示自动监控辅助检查提醒科室质控手动环节质控核心制度质控例17.基本信息自动提取患者基本信息已入院登记处为准，保证数据一致性，避免错误 例18.检验数据提取临床检验、医