胃癌根治术课件(PPT 59页)

1、胃癌根治术葛经武 刘畅 张青青第1页，共59页。主要内容适 用 证2手术步骤4解剖生理1疾病讨论3预 后5第2页，共59页。概 述胃癌（gastric carcinoma）：全球:男性 第二位 女性 第一位中国:首位 50岁以上 男女发病率为2:1第3页，共59页。胃的解剖第4页，共59页。胃的毗邻第5页，共59页。第6页，共59页。胃的淋巴胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为4个区域（1）胃左动脉供应区域淋巴结（2）胃右动脉供应区域淋巴结（3）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结（4）胃网膜右动脉区域淋巴结第7页，共59页。胃淋巴结的分组 第8页，共59页。第9页，共59页。不同部位胃癌的淋巴结

2、分站 站 别胃窦部胃体部贲门部全 胃第1站3.4.5.61.3.4.5.61.2.3.41.2.3.4.5.6第2站1.7.8.92.7.8.9.10.115.6.7.8.9.10.117.8.9.10.11第3站2.10.11.12.1312.1312.1312.13第4站14.15.19.2014. 15.19.2014.1515.16.19第10页，共59页。手术适应症 1、胃底贲门癌2、胃体癌3、胃窦癌已侵及胃体者4、皮革样胃癌5、多发性胃癌6、胃部分切除术后的残胃癌第11页，共59页。病因学 1.地域环境与饮食生活：明显的地域差异 熏烤、腌制、饮食中缺少新鲜蔬菜与水果2. 幽门螺杆菌

3、感染：促使硝酸盐转化为烟硝酸盐及亚硝胺引起粘膜炎症及加速粘膜上皮增值、毒性产物具有促癌作用3.癌前病变：癌前条件和癌前病变4.遗传和基因第12页，共59页。癌前条件 胃多发息肉 14.0% 腺样息肉 40.0-50.0% 胃溃疡 1.0-5.0% 萎缩性胃炎 8.613.8% 1.27.1 % 残胃 1.05.0%胃巨皱襞症 10%恶性贫血 4倍于正常人群定义：指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的胃良性疾 病和病理改变。主要的癌前期疾病有：第13页，共59页。癌前病变不典型增生（轻、中、重）增生浸润癌原位癌定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变

4、成癌过程中的交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化定义：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚 不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化 正常第14页，共59页。病理大体分型组织学分型胃癌的扩散与转移临床病理分型第15页，共59页。大体分型 早期胃癌：局限与粘膜或粘膜下，不论转移和大小 小胃癌(10mm) 微小胃癌(5mm) 一点癌 进展期胃癌 ：中期胃癌：

5、超出粘膜下，侵入肌层晚期胃癌：浆膜下层或超出浆膜外浸润临近脏 器或有转移第16页，共59页。型 息肉样型 型表浅型 型 溃 疡 型早期胃癌 a 浅表隆起型b 浅表平坦型c 浅表凹陷型日本内镜学会 1962年第17页，共59页。进展期胃癌型（结节型） 边界清楚突入胃腔的块状癌灶型 （溃疡局限型） 边界清楚并略隆起的 溃疡状癌灶 型（溃疡浸润型） 边界模糊不清的浸润性 溃疡状癌灶 型（弥漫浸润型） 沿胃壁各层全周性 浸润生长 严重时：皮革胃 Borrmann分型第18页，共59页。组织学分型世界卫生组织 1979年普通型特殊型乳头状腺癌未分化癌管状腺癌腺鳞癌粘液腺癌鳞状细胞癌粘液（印戒）细胞癌类癌

6、低分化腺癌第19页，共59页。胃癌的扩散与转移直接浸润： 肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜血性转移： 肝(40%)、 肺(30%) 、胰腺、肾上腺、骨种植转移： 腹腔、盆腔、卵巢(Krukenbergs 瘤)淋巴转移 ：胃癌的主要转移途径第20页，共59页。临床分期 0 期Tis N0M0a期T1N0M0b期T1N1M0T2a/bN0M0 期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0a期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0b期T3N2M0 期T4N1-3M0T1-3N3M0T0-4N0-2M1第21页，共59页。临床表现症 状体 征腹部胀痛上腹部压痛食欲减退和消瘦淋巴结肿大进食梗阻和

7、呕吐腹水、盆底种植结节呕血、黑便、贫血梗阻、黄疸贫血貌、消瘦、恶病质第22页，共59页。诊 断 大便潜血检查-初筛 上消化道造影-病变范围 超声 、CT -病变范围 胃镜+组织活检-确诊依据 腹水病理-腹膜转移 淋巴结活检-左锁骨上 肿瘤标志物- CEA、CA199、CA724等 第23页，共59页。X线钡餐检查 X线检查是胃癌主要的检查方法，X线钡剂检查在胃癌的定性检查中具有重要意义 气钡双重对比 压迫法 低张造影术第24页，共59页。CT检查 胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿瘤能

8、否切除有肯定价值。 平扫增强图1 患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。图2 胃底部胃癌期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。 第25页，共59页。胃镜检查 胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。 避免漏诊，活检标本必须达7块以上。 小胃癌：1cm。 微小胃癌：N 淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘1cm内无癌灶。B级手术： D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。C级手术：姑息性切除术。第32页，共59页。术前准备麻 醉：静脉复合麻醉，气管内插管手术体位：仰卧位或者半侧卧位用物准备： 器械

9、敷料：一次性物品：高值耗材：第33页，共59页。1、常规消毒铺单卵圆钳夹消毒垫消毒皮肤，四块小开刀巾，两条剖腹被第34页，共59页。2、切口：腹部正中切口23号手术刀，两块干纱布，递甲状腺拉钩以牵开手术野第35页，共59页。3、常规进腹、探查病变，确定手术方式生理盐水湿纱布，腹腔拉钩或S拉钩等深部探查手术器械第36页，共59页。4、分离大网膜弯血管钳，4号丝线结扎，6*14圆针1号线缝扎第37页，共59页。5、游离十二指肠降部直角、弯血管钳，组织剪，1号线结扎，5*12圆针1号线缝扎第38页，共59页。6、清除胰头后总胆管、肝动脉及周围淋巴组织 直角钳、弯血管钳、扁桃钳，4号线结扎，6*14圆

10、针1号线缝扎第39页，共59页。7、处理胃右动静脉弯血管钳，组织剪，4号线结扎，6*14圆针1号线贯穿缝扎第40页，共59页。8、清除胃左动脉根部和腹腔动脉附近淋巴组织递直角钳、扁桃钳分离、4号线结扎第41页，共59页。9、处理胃左动静脉递直角钳、弯血管钳，4号线结扎，6*14圆针1号线贯穿缝扎第42页，共59页。10、切断结扎冠状静脉递直角钳、弯血管钳、组织剪，4号线结扎第43页，共59页。11、于肝脏附着处断离小网膜递直角钳、弯血管钳、4号线结扎第44页，共59页。12、分离食道下段、切断迷走神经递直角钳、弯血管钳、4号线结扎第45页，共59页。13、取下胃和附着组织胃钳、弯血管钳、大直角

11、钳，小圆刀切断，碘伏棉球消毒第46页，共59页。14、食道残端作荷包并置入蘑菇头递7*17圆针、7号线第47页，共59页。15、消化道重建第48页，共59页。（1）于空肠近端距屈氏韧带1520cm处切断空肠递直角钳、弯血管钳、4号线结扎第49页，共59页。（2）从空肠远端插入吻合器将食道吻合石蜡油棉球润滑吻合器主体，6*14圆针1号线浆肌层加强第50页，共59页。（3）60mm闭合器将空肠残端闭合递闭合器、小圆刀，切除残留组织，6*14圆针1号线加强第51页，共59页。（4）将空肠近端距食道空肠吻合口处5060cm的空肠作端端吻合递6*14圆针1号线，缝合空肠后壁、全层、前壁第52页，共59页。（5）间断缝合空肠系膜裂空处递6*14圆针1号线、线剪第53页，共59页。16、冲洗腹腔，放引流管递生理盐水，干纱布，消毒纱垫，23号手术刀，弯血管钳，9*24三角针4号线固定引流管第54页，共59页。17、关腹1、缝合腹膜：递9*24圆针，7号线，线剪2、缝合后鞘、前鞘：递9*24圆针，7号线，线剪3、冲洗切口：S拉钩，生理盐水，干纱布4、缝合皮下组织：递9*24圆针，1号线，间断缝合5、缝合皮肤：递9*24三角针，1号线，间断缝合第55页，共59页。手术的注意事项第56页，共59页。胃癌的预后 胃癌的预后与胃癌的病理