医学专题胸痛、胸闷-急诊住院医

1、胸痛、胸闷病历 12021/7/20 星期二1病例摘要患者，男，65岁，主因“胸痛2.5小时”以“ACS”于205:00收入急诊抢救室既往史：高血压，糖尿病。2006年左股骨颈置换术史。否认药物过敏史现病史：入抢前2.5小时突发胸痛，伴出汗、恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，立即来我院急诊就诊，ECG示V1-V6 ST段抬高，转入抢救室治疗。2021/7/20 星期二2查体 T36.5、 P75次/分、 RR 22 次/分、BP 120/70mmHg,神清，皮肤湿冷。心率75次分，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿2021/7/20 星期二3接到

2、流水医师告知第一印象？2021/7/20 星期二4ACS?2021/7/20 星期二5注意鉴别肺栓塞主动脉夹层气胸2021/7/20 星期二6下一步？2021/7/20 星期二7OMI辅助检查呼叫专科急诊处理2021/7/20 星期二8OMI辅助检查呼叫专科急诊处理2021/7/20 星期二9OMI吸氧监护准备除颤仪准备盐水纱布建立静脉通路盐？糖？+RI？硝酸之类药物？2021/7/20 星期二10从电脑中将病人转入抢救室，然后-OMI辅助检查呼叫专科急诊处理2021/7/20 星期二11辅助检查血常规：WBC 12.71 109/L，N 89.4 %，L11.3%，Hb 100 g/L，HC

3、T34.3%，PLT 344109/L心梗三合一：CK-MBmg/L，MYOmg/L，cTnImg/L凝血：PT 13.6s，INR 1.18，APTT 29s，Fbg 5.79g/L，TT 15.9s，D-D 3.1ug/LD-D：血气分析：PH7.52, PCO2 20mmHg, PO2 165mmHg, BE 0.8mmol/L, HCO3 10.1mmHg, PO2 100% 血生化：ALT 41U/L，AST 35 U/L ，LDH 397 U/L ，CK 158 U/L ， CK-MB15 U/L，Glu 6.4mmol/L，BUN 11.3mmol/L，Cr 55 mmol/L，

4、Na 138mmol/L, K 4.9mmol/L, CL101mmol/L 心电图：窦性心律，V1-V5，II、III、avF，V3R-V5R均有ST段抬高2021/7/20 星期二12初步诊断ACS高血压病2期极高危层2型糖尿病2021/7/20 星期二13OMI辅助检查呼叫专科急诊处理2021/7/20 星期二14OMI辅助检查呼叫专科急诊处理2021/7/20 星期二15抗血小板：阿司匹林：300mg嚼服波立维：300mg嚼服抗凝低分子肝素（适应症？剂量？）病情评估：生命体征？犯罪血管？向家属交代病情有创抢救并签字2021/7/20 星期二16心内二线会诊确认诊断向家属再次交代病情与家

5、属讨论下一步治疗方案决定是否收入院写会诊意见急诊医师开住院单，家属办手续转病房途中风险签字呼叫内科院总2021/7/20 星期二17我们希望：所有ACS病人尽快入院（拥挤、风险）准确诊断了解患者是否符合血管开通的适应症了解患者家属的意图和经济状况专科希望：只要有价值的病人（能行药物溶栓和PCI）主动权在专科2021/7/20 星期二18专科处理立即开通血管药物溶栓PCI冠脉搭桥2021/7/20 星期二192021/7/20 星期二202021/7/20 星期二212021/7/20 星期二22心电图为动态演变，监测心电图至关重要2021/7/20 星期二23胸闷病历22021/7/20 星期

6、二24病历摘要患者，男，87岁，主因“活动后喘憋15天，加重半天”以“喘憋待查”于209:00收入急诊抢救室既往史：高血压，糖尿病5年。否认药物过敏史现病史：患者于15天前活动后出现喘憋，休息后可缓解，夜间可平卧休息，未行诊治。5天前，患者无明显诱因感突发心悸，无胸痛、胸闷，来我院急诊就诊，ECG提示房颤，因患者半小时后自行转复，故未行特殊治疗。患者半天前无明显诱因突发喘憋，伴出汗、恶心，无胸痛、心悸，无呕吐，无咳嗽、咳痰，立即来我院急诊就诊，ECG示V1-V5 ST段抬压低，转入抢救室治疗。2021/7/20 星期二25体格检查 T36.2、 P90次/分、 RR 26 次/分、BP 170

7、/80mmHg,神清，端坐位。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿罗音。心界扩大，心率90次分，可闻早搏3次/min。腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。双下肢可凹性水肿2021/7/20 星期二26辅助检查血常规：WBC 7.93 109/L，N 77.1 %，Hb 137 g/L，PLT132 109/L心梗三合一：CK-MB 9mg/L，MYO 165mg/L，cTnI 0.07mg/L凝血：PT 13.3s，INR 1.15，APTT 26.9s，Fbg 3.91g/L，TT 18.8s，D-D： 3.1ug/L；BNP？血气分析：PH7.379, PCO2 56mmHg, PO2 52

8、.7 mmHg, BE 7.2mmol/L, HCO3 10.1mmHg, PO2 84.1% 血生化：ALT 18.8U/L，AST 24.4 U/L ，LDH 211 U/L ，CK 75.1 U/L ， CK-MB18 U/L，Glu 6.94mmol/L，BUN 4.67mmol/L，Cr 53.9 mmol/L，Na 133mmol/L, K 3.8mmol/L, CL94.6mmol/L 心电图：窦性心律，V1-V5，avF，均有ST段压低 2021/7/20 星期二27第一印象？喘憋原因？II型呼吸衰竭心功能不全其他？突发的喘憋，用呼吸衰竭解释似乎过快，用心功能不全解释，似乎缺少

9、点诱因2021/7/20 星期二28复查心电图：V1-V5，avF，ST-T有动态变化 复查心梗三合一:CK-mB 50.60 ng/ml,Myo 137.60 ng/ml,TnI9.91ng/l（第二天复查，时机？）2021/7/20 星期二29诊断？急性非ST段抬高心梗冠状动脉粥样硬化性心脏病心界扩大心律失常 室性早搏心功能Killip分级IV级II型呼吸衰竭高血压病2级 极高危层2型糖尿病2021/7/20 星期二30在急诊，需要时刻小心对于无痛患者，诊断较困难出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者老年病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应

10、考虑本病的可能2021/7/20 星期二31急诊科医师的重要职责快速准确评估患者病情筛选出危重患者及潜在生命危险患者与家属和患者充分的沟通选择正确的区域安置患者不怕患者死亡，重要的是让患者死得其所，得到家属充分理解2021/7/20 星期二32STEMI的诊断WHO的诊断标准： 1.典型的临床表现 2.特征性的心电图改变 3.血清心肌坏死标志物动态改变 3项中具备2项特别是后2项就可诊断。2021/7/20 星期二33项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间 ()12 2424634612100%敏感时间48812812812峰值时间 ()481024102424102

11、42428持续时间 ()0.51510514342435的血清心肌标记物及其检测时间注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义2021/7/20 星期二34STEMI的危险分层1.年龄70岁2. 前壁MI3.多部位MI(指2个部位以上）4.伴有血流动力学不稳定如：低血压、窦速、严重室性心律失常、快速房颤、肺水肿、或心源性休克等5.左、右束支传导阻滞源于AMI6.既往有MI病史7.合并糖尿病和未控制的高血压 有以上任何一项者可被确定为高危患者2021/7/20 星期二35目标急诊科对疑诊的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7

12、V9、V3RV5R)并进行分析 ;对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。2021/7/20 星期二36急诊的工作方法尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作诊断不清时一定要写待查，查体要写清（如呼吸音是否对称，有否胸膜磨檫音等）忌用强镇静剂、镇痛剂2021/7/20 星期二37缺血性胸痛的诊断流程2021/7/20 星期二38胸痛患者的诊断流程急腹症胸腔内其他疾患肌肉

13、神经疾病主动脉夹层、心包炎、肺栓塞无缺血性心脏指标或有其他阳性发现继续观察复查心电图按缺血性心脏病处理有缺血变化正常18导联心电图胸痛2021/7/20 星期二39A：抗血小板药物：主要是防止冠状动脉内血栓形成，常用的包括阿斯匹林、氯吡格雷等。B：-阻滞剂：主要作用是控制心率，降低心肌氧耗，同时有一定的降压作用，是治疗心绞痛和心肌梗死的基本药物。常用的包括美托洛尔、比索洛尔等。C：调整血脂药物：主要通过减少胆固醇和甘油三脂提高防治冠心病的效果，常用的包括他汀类药物、贝特类药物、烟酸等D：硝酸酯制剂：主要通过扩张冠状动脉改善心绞痛症状，常用的包括硝酸甘油、硝酸异山梨醇、单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油

14、制剂等。E：血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：临床试验证实该类药可有效地用于心绞痛和心肌梗死患者，尤其是合并高血压、糖尿病患者，以改善预后。冠心病药物治疗的ABCDE必须用的必须用的尽量用的尽量用的可以用的2021/7/20 星期二40胸痛的分类根据胸痛的起源分为五类：.胸壁病变.胸腔脏器疾病.肩关节及其周围疾病.腹部脏器疾病.其他：痛风、过度通气综合征等 2021/7/20 星期二41高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急诊常见的高危胸痛2021/7/20 星期二42病史、体格检查、辅助检查（心电图、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（

15、冠状动脉）或非心源性判断危险度急性胸痛诊断思路2021/7/20 星期二43 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉通路危重症指征2021/7/20 星期二44病史、查体18导 ECG(动态)-心肌缺血(30%)ST抬高ECG无明显变化-血清标志物检查运动平板UCG (50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏-ECG 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素

16、心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。心源性胸痛的急诊评价方法2021/7/20 星期二45主动脉夹层多见于40岁以上男性，有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。2021/7/20 星期二462021/7/20 星期二47可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心

17、梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血主动脉夹层2021/7/20 星期二48主动脉夹层诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率2021/7/20 星期二49肺栓塞2021/7/20 星期二50肺栓塞的诊断D二聚体初步筛选ECG：急性肺心病SIQT三联征少见（特异性100%，敏感性仅12%），V1-ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密

18、影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。床旁超声：选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。2021/7/20 星期二51肺栓塞的诊断SIQT三联征心电图表现：2021/7/20 星期二52直接征象肺动脉主干及左右肺动脉水平，检出血栓回声右心房、室内血栓间接征象右心扩大，右心室/左心室0.5右心室壁运动明显减低肺动脉高压、三尖瓣返流肺动脉可出现扩张，但不具特异性肺动脉血流频谱在收缩中期断流，呈双峰改变下腔静脉血栓及下腔静脉扩张，吸气时下腔静脉直径小于呼气时最大直径的40%下肢静脉血栓形成肺栓塞的诊断2021/7/20 星期二53肺栓塞的诊断2021/7/20 星期二54自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。查体、胸部x线检查可确诊。 不怕查不出