冠心病的家庭康复治疗概要

1、冠心病的家庭康复治疗冠心病是严重危害人类生命健康的疾病。近年来，随着我国人民生活水平的 提高，冠心病的发病率呈现逐年上升趋势，因得冠心病而致残和致死的人数也在 不断上升。由于冠心病是一种受多基因控制及多因素影响的疾病，临床上还没有 一种从根本上治疗冠心病的方法；同时随着社会的进步，人们对个人生活质量的 要求在不断提高，因此冠心病病人的康复治疗正在受到越来越多的重视。一、 冠心病的定义和影响因素虽然冠心病已成为人们熟知的疾病，但究竟什么是冠心病，恐怕大多数人并 不清楚。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。正常情况下，冠状动脉通 过左右冠状动脉及其分支深入到心肌，把新鲜的血液及维持心脏工作所必

2、须的各 种养料带到心脏各处，再由冠状静脉把废物运走。由于各种原因，冠状动脉及其 分支发生病变，类似豆腐渣样的脂类物质沉积在动脉内膜下，形成粥样斑块，造 成管腔狭窄，斑块内可以发生出血或管腔内血栓形成，进一步使狭窄加重，使管 腔有一半以上出现狭窄甚至发生闭塞，引起心肌供血不足，心肌缺氧，由此而产 生的临床症状称为冠心病。某支或多支冠状动脉供血一旦出现供不应求或中断， 心脏的正常工作就会受到不同程度的影响，引起缺血性疼痛（心绞痛）；甚至缺 血性心肌坏死（心肌梗死），以及其他并发症（如心律不齐等）。哪些人容易得冠心病呢？目前对造成冠心病的确切原因尚未完全阐明，但已 知有多种因素与冠心病有一定关系，医

3、学上统称这些因素为冠心病的“易患因素” 或“危险因素”。由于这些因素的提出，为冠心病的防治提供了十分重要的线索， 目前已知的有关因素包括：年龄。动脉粥样硬化的过程随着年龄增加而逐渐增加。35岁以后，冠心病的 发病率逐渐增高。性别。女性的冠心病发病率低于男性，发病年龄比男性晚10年，绝经后则冠 心病发病率显著增加。遗传因素。父母有冠心病的子女比父母无冠心病的子女发病率明显升高，现 已证明遗传因素对冠心病有重要影响。糖尿病。糖尿病易引起冠心病已成为不争的事实，研究显示，无论男女，不 同年龄组其冠心病发病率都高于非糖尿病组。吸烟。吸烟是冠心病主要的独立危险因素。烟草中有许多与冠心病有关的致 病因子（

4、如尼古丁和CO）影响血液动力学、凝血机制、促进心肌缺氧、诱发冠 状动脉痉挛、加速冠状动脉粥样硬化的形成。高血压。高血压损伤大、中动脉内膜，使其产生和释放有收缩血管作用的内 皮素，减少血管舒张因子的释放，促使冠状动脉痉挛，血栓形成，产生动脉粥样 硬化病变。高血脂。血脂异常与冠心病动脉粥样硬化的关系十分明确。其他因素引发冠 心病的机制也常通过血脂产生影响。血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDC 一C）、甘油三脂的升高和冠心病有直接关系。肥胖。体重波动大，上身肥胖并伴有其他危险因素时与冠心病的发生关系密 切。缺乏运动。研究表明，中等或剧烈活动减少冠心病的危险，不活动的人冠心 病的危险增加2倍

5、，其危险性与收缩压增高、吸烟及血浆胆固醇升高近似。精神社会压力。精神紧张、社会压力大、易怒、多愁善感的人与镇静开朗的 人相比，患病率要高。在上述所列诸项中又以高血压、高血脂、糖尿病及吸烟为主要致病因素以上介绍了冠心病的定义和危险因素，那么当出现哪些症状时，应警惕患冠 心病的可能呢？现根据冠心病发展的不同阶段加以叙述：年过40岁，平常无任何症状及不适，能参加日常工作及活动，仅在体检 时，如做心电图检查（包括休息或运动试验），有心肌供血不足的改变，这可能 是早期冠心病或称隐匿性冠心病。病人心脏有较好的侧支循环，心电图上心肌的 供血改变不明显，这时就应该提高警惕，定期检查，并给予积极的防治。活动、情

6、绪改变、寒冷、饱餐等诱发胸骨后闷痛，如大石压胸感或描述 为“压榨感”、“发紧”等，可放射至左肩、左上肢内侧达无名指、小指，大多持 续约23分钟，时间少于1分钟或长于15分钟的都很少见。休息或服用硝酸甘 油可缓解（心绞痛）。无明显诱因出现胸部疼痛剧烈，伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，持 续时间超过15分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解（心肌梗塞）。饱食、劳累等情况下发生心慌或心脏脱落感，触摸脉搏出现脉律不齐(心律失常)。若出现上述症状，就要到医院进行全面检查，明确诊断并给以相应的治疗。确诊冠心病后，除药物及导管手术外，良好的生活习惯以及适量的科学运动 也必不可少，它可有助于减少用药量、减少药物副作

7、用、并且减少手术后的狭窄 率。这就是冠心病的康复治疗。二、康复治疗方法1期康复治疗目标低水平运动实验阴性：可以按正常节奏连续行走100200米或上下12 层楼而无症状和体征。运动能力达到23METs，能够适应家庭生活，使患者理解 冠心病的危险因素及注意事项，在心里上适应疾病的发作和处理生活中的相关问 题。康复治疗方案以循序渐进的方法增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并并发症时 即可开始。康复治疗方案很多，其基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可 以耐受的日常活动。康复治疗普遍采用团队合作模式，既有心脏科医生，也有康 复科医师、康复治疗师(物理治疗、心理治疗等)、护士、营养师等，康复治疗

8、 方案如下：床上运动：活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。肢体活动一般 从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自 然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。在不抗阻运动没有问题的情况下，可以 逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等，一般不需要专 用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期 进行。呼吸训练：呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起， 让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均 匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。坐位训练：坐位是重要的康复起点，应该从第一天就开

9、始。开始坐时可以有 依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位 相同，但是由于上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实 际上低于卧位。在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。（4）步行训练：步行训练从床边站立开始，以先克服直立性低血压。在站立无问 题之后，开始床边步行，以便在疲劳或不适时，能够及时上床休息。此阶段开始 时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需 要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，例如患者自己手举盐水瓶上 厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。（5）大便：患者大便务必保

10、持通畅。卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增 加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所造成的重力，所以需要额 外的用力。因此卧位大便对冠心病患者不利。而在床边放置简易的坐便器，让患 者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便，也经常较容易排便。因此 应该尽早让患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便 秘，应该使用通便剂。患者有腹泻时也需要注意严密观察，因为过分的肠道活动 可以诱发迷走神经反射，导致心律失常或心电不稳。（6）上楼：上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的 运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的

11、上楼速度。一般每一级要求稍事休息片刻，以保证呼吸平稳，没有任何症状。（7）心理康复与常识宣教：此阶段心理治疗和冠心病常识的宣教是常规内容。患 者在急性发病后往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患 者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点、注意事项和预防再次发作的方 法。特别强调戒烟、低脂饮食、规律生活、个性修养等。康复方案调整与监护如果患者在训练过程中没有不良反应，活动时心率增加10次/min，次日 训练可以进入下一阶段。运动中，心率增加在20次/min左右，则需要继续同一 级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应则应该回到前一阶 段运动，甚至暂时停止运动

12、训练。为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监 护下开始所有的新活动。在无任何异常的情况下，重复性的活动不一定要连续监 护。出院前评估及治疗策略当患者顺利达到训练目标后，可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验， 或在心电监护下进行步行。如果确认患者可连续步行200m无症状和无心电图异 常，可以安排出院。患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适 当延长住院时间。发展趋势由于患者住院时间日益缩短，国际上主张35d出院，所以I期康复趋向于 具有合并症及较复杂的患者。早期出院患者的康复治疗完全不一定遵循固定的模 式。（二）11期康复康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱

13、乐活动等。运动能 力达到46METS，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。治疗方法室内外散步，医疗体操（如降压舒心操、太极拳等），气功（以静功为主）， 家庭卫生，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物，作业治疗。活动强度为40% 50%Hrmax，活动时RPE不超过1315。一般活动无须医务监测。在进行较大强 度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次 康复治疗过程，以确立安全性。无并发症的患者可在家属帮助下逐渐用力，活动 时不可有气喘和疲劳。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免 或减少。训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时

14、应采用能量节约 策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等， 以尽可能提高工作和体能效率。每周需要门诊随访一次。任何不适均应暂停运动， 及时就诊。出院后的家庭活动可以分为以下6个阶段：（1）第一阶段活动：可以缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。个人卫生：可以自已洗澡，但要避免洗澡水过热，也要避免过冷、过热的环境。家务：可以洗碗筷、蔬菜、铺床，提2kg左右的重物，短时间园艺工作。娱乐：可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。需要避免的活动：提举超过2kg的重物，过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋、应激。（2）第二阶段个人卫生：可以外出理发。家务活动：可以洗小件衣服或

15、使用洗衣机（但不可洗大件衣物），晾衣服、坐 位熨小件衣物、使用缝纫机、掸尘、擦桌子、梳头、简单烹饪、提4kg左右的重 物。娱乐活动：可以进行有轻微的体力活动娱乐。性生活：在患者可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时，患者可以恢 复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。性生活之前可以服用或备用硝 酸甘油类药物，必要时可以先向有关医生咨询。适当的性生活对恢复患者的心理 状态有重要作用。需要避免的活动：长时间活动，烫发之类的高温环境，提举超过4kg的重物， 参与涉及经济或法律问题的活动。（3）第三阶段家务活动：可以长时间熨烫衣物、铺床、提4.5kg左右的重物。娱乐活动：轻度园艺工作，在家练

16、习打高尔夫球、桌球、室内游泳（放松性） 短距离公共交通，短距离开车，探亲访友。步行活动：连续步行1km，每次1015min，每天12次。需要避免的活动：提举过重的物体，活动时间过长。（4）第四阶段家务活动：可以与他人一起外出购物、正常烹饪、提5kg左右的重物。娱乐活动：小型油画制作或木工制作、家庭小修理、室外打扫。步行活动：连续步行每次2025min，每天2次。需要避免的活动：提举过重的物体，使用电动工具，如电钻、电锯等。（5）第五阶段家务活动：可以独立外出购物，短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物.娱乐活动：家庭修理性活动、钓鱼、保龄球类活动。步行活动：连续步行每次2530min，每天2

17、次。需要避免的活动；提举过重的物体，过强的等长收缩运动。第六阶段家务活动：清洗浴缸、窗户、可以提9kg左右的重物(如果没有任何不适)。娱乐活动：慢节奏跳舞；外出野餐，去影院和剧场。步行活动：可列为日常生活活动，每次30min，每天2次。需要避免的活动：剧烈运动，如举重、锯木、开大卡车、攀高、挖掘等，以及 竞技性活动，如各种比赛。111期康复1、康复治疗目标巩固II期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能， 恢复发病前的生活和工作。2、康复训练的基本原则个体化原则：因人而异地制定康复方案。循序渐进原则：遵循学习适应和训练适应机制。学习适应掌握某一运动技能 时由不熟悉的过程，是

18、一个由兴奋、扩散、泛化，至抑制、集中、分化的过程， 是任何技能的学习和掌握都必须经历的规律。训练适应是指人体效应提高由小到 大，由不明显到明显，由低级到高级的积累发展过程。持之以恒原则：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长 期锻炼。一般认为，额定训练时间产生的训练效应将在停止训练类似的时间后消 失。运动训练没有一劳永逸的效果。兴趣性原则：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。如 果康复运动治疗方法单一，又不注意定时定期改变方法，或采取群体竞赛的形式， 穿插一些活动性游戏，则病人常感到参加运动治疗枯燥无味，长期治疗就成为负 担，导致不少病人中途退出的现象。全面性原则

19、：冠心病患者往往合并有其他的脏器疾病和功能障碍，同时患者 也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝 不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。3、治疗方法运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、 气功等。运动形式可以分为间断性和连续性运动。间断性运动指基本训练期有若 干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。其优点是可以获得较强的运动刺激， 同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动 强度，操作比较麻烦。连续性运动指训练的靶强度持续不变，这是传统的操作方 式，主要优点是简便，患者相对比较容易适应

20、。运动量：运动量要达至一定的阈值才能产生训练效应。每次的总运动量(以 热量表达)应在29318374kj (7002000kcal)(约相当于步行或慢跑10 32km)。运动量小于2931kj/周(700kcal) /周只能维持身体活动水平，而不能 提高运动能力。运动量超过8374kj/周(2000kcal/周)则不增加训练效应。运 动总量无明显性别差异。METs消除了体重影响，比热量在计算上更为实用。合适 运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感 舒适，无持续疲劳感和其他不适感。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。运动强度：运动训练所规定达到的强度称之为靶强度

21、，可用HR、HR储备、 MET,、RPE等方式表达。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。靶强度一 般为40%85%VO2, max或MET,，或80%HR储备，或70%85%HRmax。靶强度越高， 产生心脏中心训练效应的可能性就越大。运动时间：指每次运动锻炼的时间。靶强度运动一般持续1060min。在 额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。准备活动和结束活动的时间另 外计算。训练频率：训练频率指每周训练的次数。国际上多数采用每周35d的频 率。主要注意事项：选择适当的运动，避免竞技性运动。只在感觉良时运动：感冒或发热后，要在症状和体征消失两天以上才能 恢复运动。注意周围环境因素对运

22、动反应的影响，包括：寒冷和炎热气候要相对降 低运动量和运动强度，训练的理想环境是428C，空气湿度6%，风速不超过7m/s。避免在阳光下和炎热气温时剧烈运动；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋;上坡时要减慢速度。饭后不做剧烈运动。患者需要理解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训 练。药物治疗发生变化时，要注意相应地调整运动方案。参加训练前应该进行尽 可能充分的身体检查。对于参加剧烈运动者尽可能先进行运动试验。警惕症状：运动时如发现下列症状，应停止运动，及时就医：上身不适（包 括胸、臂、颈或下颌，可表现为酸痛、烧灼感、缩窄感或胀痛）、无力、气短、 骨关节不适（关节痛或背痛）。训练必须

23、持之以恒，如间隔47天以上，再开始运动时宜稍减低强度。（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。准备活动：主要目的是预热（warm-up），即让肌肉、关节、韧带和心血管系 统逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小，运动方式包括牵伸运动及大肌群 活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等， 也可附加小强度步行。训练活动：指达至靶训练强度的活动，中低强度训练的主要目的是达到最佳外 周适应。高强度训练的目的在于刺激心肌侧支循环生成。结束活动：主要目的是冷却（warm-down），即让高度兴奋的心血管应激逐步 降低，适应运动停止后血液动力学改变。运动方式

24、可与训练方式相同，但强度逐 步减小。充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节。训练时的心血管意外 75%均发生在这两个时期。此外，合理的准备与结束活动对预防运动损伤也有积 极的作用。康复锻炼与药物治疗的关系康复训练和临床药物治疗是心脏病康复中相辅相成的两个主要方面。适当的 药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果。同时运动训练的 有益效应有助于减少用药量，有的患者甚至可以基本停止用药。药物可对患者运 动时的心血管反应产生影响，因此在制定运动处方的时候，必须要慎重考虑药物 的作用。（1）硝酸甘油：代表药品为硝酸甘油和硝酸异山梨酯（消心痛）。这一类药物有较强的扩张血管的作用，通过降低心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，从而提高患者的运动能力。在使用此类药物时，应注意少数患者可产生过分的血管扩张， 导致直立性低血压。运动训练的准备和结束活动要充分。扩张性头痛是常见的副 作用。（2）P -阻滞剂：P -阻滞剂包括：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多心安）、 阿替洛尔（氨酰心安）等，其药理作用主要是通过减慢心率和降低心肌收缩力， 降低心肌耗氧量，从而提高运动能力。在运动训练时，患者的心率增加可明显减 小，因而所能达到的靶心率可能低于不