胸部检查与肺部检查课件

1、 胸廓 和 肺部检查中山大学附属第一医院呼吸内科廖槐7/20/20221中山大学附属第一医院呼吸内科 唐可京【概述】胸部范围：颈部以下、腹部以上区域胸廓组成：12个胸椎、12对肋骨、锁骨、胸骨胸部检查内容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等体格检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊辅助检查方法：X线、CT、肺功能检查、血气分析、病原学、细胞学、组织学、生化检查等7/20/20222胸 廓剑突胸骨体胸骨炳锁骨肩胛骨肋软骨肋骨7/20/20223体格检查：视诊、触诊、叩诊、听诊环 境 ： 温暖舒适光 线 ： 光线充足体 位 ：坐位或仰卧位，胸部充分暴露检查顺序：前胸部

2、 两侧胸部 背部 视诊 触诊 叩诊 听诊7/20/20224第一节胸部的体表标志7/20/20225体表标志意义标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置描述和确定异常体征的部位和范围7/20/20226【一、骨骼标志】胸骨上切迹(suprasternal notch):气管位于切迹正中胸骨柄(manubrium sterni)胸骨角(sternal angle)：Louis 角 意义：计数肋骨(第2肋骨)和肋间隙主要标志；标志支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及相当于第5胸椎水平腹上角:胸骨下角(infrasternal angle)剑突(xiphoid process)肋骨(rib)：12对。810

3、肋软骨联合一起；1112为浮肋肋间隙(intercostal space)：用以标记病变的水平位置肩胛骨(scapula)：肩胛下角为第7或第8肋骨/胸椎水平标志脊柱棘突(spinous process)：后正中线标志。C7下为胸椎肋脊角(costalspinal angle)7/20/20227胸骨柄胸骨上切迹胸骨角剑突胸骨体7/20/20228腹上角肋间隙肋骨7/20/20229肋脊角(costalspinal angle)7/20/202210【二、垂直线标记】 前胸 前正中线(anterior midline)： 胸骨中线锁骨中线(midclavicular line)胸骨线(ster

4、nal line)胸骨旁线(parasternal line) Sternal lineparasternal line7/20/202211侧胸 腋前线 (anterior axillary line) 腋中线 (midaxillary line)腋后线 (posterior axillary line)7/20/202212 背部 肩胛线 (scapular line) 后正中线(posterior midline): 脊柱中线肩胛下区肩胛间区肩胛区肩胛上区7/20/202213【三、自然陷窝和解剖区域】腋窝(axillary fossa) 胸骨上窝(suprasternal fossa)

5、: 正常气管位于其后锁骨上窝(supraclavicular fossa)：相当于两肺上叶肺尖的上部锁骨下窝(infraclavicular fossa)：相当于两肺上叶肺尖的下部肩胛上区(suprascapular region)：相当于上叶肺尖的下部肩胛下区(infrascapular region)肩胛间区(interscapular region)7/20/202214肺尖肺上界肺下界肺外侧界肺内侧界叶间肺界：斜裂、水平裂胸膜：脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜腔、肋膈窦【四、肺和胸膜的界限】（自学）7/20/2022157/20/202216左主支气管右下叶支气管右中叶支气管右上叶支气管左下叶

6、支气管左上叶支气管右主支气管7/20/2022177/20/202218 肺尖 肺外侧界 肺上界 肺下界 肺内侧界 斜裂 水平裂 斜裂 胸膜下缘 胸膜下缘7/20/202219 肺尖 胸膜下缘 胸膜下缘 斜裂 斜裂7/20/202220 水平裂 右斜裂 左斜裂7/20/202221 水平裂 右斜裂 左斜裂7/20/202222 斜裂7/20/202223第二节胸壁、胸廓与乳房7/20/202224【一、胸壁】营养状况、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育情况静脉：有无胸壁静脉充盈/曲张、血流方向皮下气肿(subcutaneous emphysema): 捻发感/握雪感 病因：肺、气管或胸膜受损，局部产气杆

7、菌感染胸壁压痛 病因：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折、骨髓异常增生(白血病)肋间隙 病因：肋间隙回缩：呼吸道阻塞 肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿、胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿/儿童心脏明显肿大者7/20/202225【二、胸廓】正常胸廓：两侧大致对称、椭圆形，双肩同一水平。 胸廓前后径:左右径1:1.5；小儿/老年人胸廓呈圆柱形扁平胸(flat chest) ：前后径1/2左右径。 原因：瘦长体型、慢性消耗性疾病(如肺结核等)桶状胸(barrel chest) ：前后径左右径。 原因：严重肺气肿、老年、矮胖体型佝偻病胸(rachitic chest):佝偻病串珠、肋

8、膈沟、漏斗胸、鸡胸7/20/202226胸廓一侧变形 病因：一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿 一侧平坦/下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等胸廓局部隆起 病因：心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内/胸壁肿瘤、肋软骨炎(常伴压痛)、肋骨骨折(伴挤压痛、骨擦音)等脊柱畸形引起的胸廓改变 病因：脊柱结核7/20/202227 正常胸 桶状胸 桶状胸7/20/202228 肋膈沟 佝偻病胸 漏斗胸 佝偻病串珠 漏斗胸7/20/202229 鸡胸 佝偻病胸7/20/202230 脊 柱 畸 形 脊柱侧突 脊柱前凸 脊柱后突7/20/202231【三、乳房】 （自学）(一

9、)视诊(二)触诊1.对称性1.硬度和弹性2.表观情况2.压痛3.乳头3.包块：部位、大小、外形、4.皮肤回缩硬度、压痛、活动度5.腋窝和锁骨上窝(三)常见病变 1.急性乳腺炎2.乳腺肿瘤(乳腺癌、乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等)7/20/2022327/20/2022337/20/202234第三节肺 和 胸 膜7/20/202235检查时注意事项坐位或仰卧位，脱去上衣，腰部以上胸部充分暴露室内环境舒适温暖，光线充足视诊触诊叩诊听诊前胸侧胸背部对比：正常和异常对比、左和右对比、上和下对比7/20/202236【一、视诊】(一) 呼吸运动(二) 呼吸频率(三) 呼吸节律7/20/202237(一)

10、呼吸运动 调节：中枢神经和神经反射。影响因素：体液因素（PaCO2、PaO2、pH）、肺牵张反射、意识支配 正常呼吸运动 平稳而有节律，通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成 吸气为主动运动，呼气为被动运动 吸气：前部肋骨上外方移动，膈肌收缩使腹部向外隆起 呼气：前部肋骨下内方移动，膈肌松弛，腹部回缩 正常男性和儿童的呼吸：膈肌运动为主，形成腹式呼吸 女性的呼吸：肋间肌运动为主，形成胸式呼吸 两种呼吸运动均不同程度同时存在。7/20/202238病理情况胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等 腹式呼吸减弱而代以胸式呼吸：腹膜炎、大量腹水

11、，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期吸气性呼吸困难：上呼吸道部分阻塞患者(如气管异物)。 “三凹征”(three depressions sign)：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷 呼气性呼吸困难: 下呼吸道阻塞患者(支气管哮喘和阻塞性肺气肿)。呼气时肋间隙膨隆7/20/202239(二) 呼吸频率(R)正常成人静息状态下，R 1618次/分。呼吸过速(tachypnea): R24次/分。发热(一般Tl，R约4次/分)、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。呼吸过缓(bradypnea): R12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。7/20/202240呼吸深度的变化 呼

12、吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等；肺部疾病(如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等)。呼吸深快：剧烈运动；情绪激动/过度紧张(可有过度通气致呼吸性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻，严重者手足搐搦及呼吸暂停)。呼吸深长：严重代谢性酸中毒(糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等) ，Kussmaul呼吸。 7/20/202241(三) 呼吸节律1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)2.间停呼吸(Biots呼吸)机制：呼吸中枢兴奋性 调节反馈系统失常病因：CNS疾病(如脑炎、脑膜炎、颅内压增高)，某些中毒(如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等)；有些老年人深睡时可出现潮式呼吸(脑动脉硬化，中枢神经供血不足)

13、。3.抑制性呼吸:急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。4.叹息样呼吸:功能性病变(神经衰弱、精神紧张或抑郁症 )sighs7/20/202242类 型特 点病 因 呼吸停止呼吸消失 心脏停搏 Blots呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸 颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害(通常于延髓水平) Cheyne-Stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停相交替出现 药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤(通常于脑皮质水平) Kussmaul呼吸呼吸深长 代谢性酸中毒常见异常呼吸类型的病因和特点 7/20/202243【二、触诊】(

14、一) 胸廓扩张度(二) 语音震颤(三) 胸膜摩擦感7/20/202244(一)胸廓扩张度(thoracic expansion)检查方法异常：一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等 前胸廓扩张度 后胸廓扩张度7/20/202245产生机理：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，由检查者的手触及检查方法影响因素：气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好；发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素正常人特点：男性女性，成人儿童，瘦者肥胖者，前胸上部前胸下部， 后胸下部后胸上部，右胸上部左胸上部(二)语音震颤(

15、vocal fremitus)， 触觉震颤(tactile fremitus) 7/20/202246异常情况语音震颤减弱或消失 肺泡内含气量过多(如肺气肿) 支气管阻塞(如阻塞性肺不张) 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿语音震颤增强 肺泡内炎症浸润实变(如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等) 接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其是周围有炎性浸润并与胸壁粘连时(如空洞型肺结核、肺脓肿等) 7/20/202247产生机理: 急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜使其表面变粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦而由检查者的手感觉到。特点：通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互

16、摩擦的感觉。检查部位:胸廓的下前侧部(呼吸时胸廓动度最大区域) (三)胸膜摩擦感(pleural friction fremitus)7/20/202248【三、叩诊】(一) 叩诊的方法(二) 影响叩诊音的因素(三) 叩诊音的分类(四) 正常叩诊音(五) 胸部异常叩诊音7/20/202249(一) 叩诊的方法（1）间接叩诊(indirect percussion)（2）直接叩诊(direct percussion) 叩诊板 叩诊锤7/20/2022507/20/202251检查顺序前胸侧胸背部上（锁骨上窝）下左右、上下、内外对比，注意叩诊音的变化 7/20/202252注意叩诊的声音和手指的触

17、觉（震动感）的差异注意对比胸部两侧对称部位的差异差异决定于叩诊区域下器官的空气组织比值的变化只能检查 3cm 以上和不深于 5 6cm 的组织的变化描述：响度、音调、震动、持久性7/20/202253(二) 影响叩诊音的因素取决于叩诊区域下面器官的空气/组织比值的变化胸壁组织增厚(如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等) 叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，使叩诊的震动向四方散播的范围增大，定界叩诊较难得出准确结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，可影响叩诊音(如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高)。 7/20

18、/202254(三) 叩诊音的分类根据音响的频率、振幅不同而分类类 型相对强度相对音调相对振动持续时间生理情况病理情况清音(resonance)中等低中等正常肺部鼓音(tympany)很强乐音更长左前下胸胃泡区、腹部肺内巨大空洞、气胸、气腹过清音(hyperresonance)强更低长肺气肿浊音(dullness)弱高短肺组织覆盖区的心脏/肝脏肺炎实音(flatness)更弱更高更短无肺组织覆盖的心脏/肝脏大量胸腔积液、肺实变7/20/2022551.正常胸部叩诊音清音稍浊: 前胸上部下部 右肺上部左肺上部 背部前胸部 右腋下部(肝脏影响)鼓音： Traubes鼓音区(四) 正常叩诊音 鼓音

19、实音 清音 浊音7/20/2022567/20/2022572.肺界的叩诊(1)肺上界(Kronig峡):肺尖的上界边缘：内侧为颈肌，外侧为肩胛带叩诊方法正常范围：5cm。右侧较左侧稍窄(右肺尖位置较低，且右侧肩胛带的肌肉较发达)病理情况 肺上界变狭或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩 肺上界变宽，叩诊稍呈过清音：肺气肿 清音区(Kronig峡)7/20/202258(2) 肺前界:相当于心脏的绝对浊音界 边缘： 右肺前界：胸骨线的位置 左肺前界：胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置病理情况 肺前界间的浊音区扩大：心脏扩大，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大 肺前界间的浊音区缩小

20、：肺气肿 左肺前界 右肺前界7/20/202259(3) 肺下界边缘：锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上生理情况：矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况 肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升：肺不张、腹内压升高使膈上升(如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等)7/20/202260 锁骨中线 腋中线 肩胛线61087/20/2022613.肺下界的移动范围： 呼吸时膈肌的移动范围叩诊方法正常范围：68cm。移动范围 的多寡与肋膈窦的大小有关，一 般腋中线及腋后线上的移动度最大。病理情况肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失(

21、如肺气肿等)；肺组织萎缩(如肺不张和肺纤维化等)；肺组织炎症和水肿肺下界移动度消失：胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连；膈神经麻痹1237/20/2022623.侧卧位的胸部叩诊：浊音 实音 浊音7/20/2022637/20/202264(五) 胸部异常叩诊音异常叩诊音的类型：取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。深部病灶(距胸部表面5cm)、小范围病灶(直径 3cm)、少量胸液时，常不能发现叩诊音的改变。7/20/202265叩诊音正常异常胸部叩诊音 清音正常肺/ 过清音儿童肺肺张力而含气量(肺气肿)鼓音左前下胸胃泡区肺内空腔性病变(如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等)；气

22、胸空瓮音/空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑；张力性气胸。叩诊时局部呈鼓音，但具有金属性回响浊音肺组织覆盖区的心脏/肝脏肺部大面积含气量减少(如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿及肺硬化等)；肺内不含气的占位病变(如肺肿瘤、肺包虫/囊虫病、未液化的肺脓肿等)；胸腔积液，胸膜增厚等实音 无肺组织覆盖的心脏/肝脏浊鼓音 /肺泡壁松弛，肺泡含气量减少(如肺不张，肺炎充血期/消散期，肺水肿等)胸 部 异 常 叩 诊 音 7/20/202266中等量胸腔积液叩诊音Damoiseau曲线Garland三角区Skoda叩响Grocco三角区 续：胸部异常叩诊音7/20/202267【四、听诊】(一) 正常呼吸音

23、(二) 异常呼吸音(三) 啰音(四) 语音共振(五) 胸膜摩擦音7/20/202268检查时注意事项坐位或卧位。被检查者微张口作均匀的呼吸。听诊的顺序：由肺尖开始，上下，前胸部侧胸部背部。上下对比、左右对比。7/20/202269(一) 正常呼吸音(normal breath sound)种类气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音机 理空气进出气管空气在声门、气管/主支气管形成湍流混合性呼吸音空气在细支气管和肺泡内进出的结果性 质粗糙管样。抬舌”ha”音沙沙声，管样叹息样/吹风样”fu-fu”声强 度极响亮响亮中等柔和音 调极高高中等低吸:呼1:11:31:13:1正常听诊区域胸外气

24、管喉部，胸骨上窝，背部C67, T12附近胸骨两侧第12肋间隙,肩胛间区T34水平,肺尖前后大部分肺野7/20/202270肺泡呼吸音强弱影响因素与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。男性女性 (男性呼吸运动的力量较强，且胸壁皮下脂肪较少)儿童老年人(儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人的肺泡弹性则较差)乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘区域则较弱(肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄部位肺泡呼吸音强)瘦长者矮胖者7/20/2022717/20/202272(二)异常呼吸音(abnormal breath sound)1异常肺泡呼吸音 (1) 肺泡呼吸音减弱

25、或消失 (2) 肺泡呼吸音增强 (3) 呼气音延长 (4) 断续性呼吸音 (5) 粗糙性呼吸音2异常支气管呼吸音 (1) 肺组织实变 (2) 肺内大空腔 (3) 压迫性肺不张 3异常支气管肺泡呼吸音 7/20/2022731异常肺泡呼吸音(1) 肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡内的空气流量减少/进入肺内的空气流速减慢/呼吸音传导障碍 胸廓活动受限(如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等) 呼吸肌疾病(如重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高和膈肌痉挛等) 支气管阻塞(如慢支、支气管狭窄等) 压迫性肺膨胀不全(如胸腔积液或气胸等) 腹部疾病(如大量腹水、腹部巨大肿瘤等)7/20/202274续：1异常肺泡呼吸音(2)

26、 肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强：呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快(如运动、发热或代谢亢进等)缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强(如贫血等)血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长(如酸中毒等)一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，健侧肺发生代偿性肺泡呼吸音增强7/20/202275(3) 呼气音延长呼气的阻力增强:下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄(如支气管炎、支气管哮喘等)呼气的驱动力减弱:肺组织弹性减退(如慢性阻塞性肺气肿等) (4)断续性呼吸音(齿轮呼吸音)：肺内局部性炎症/支气管狭窄空气不能均匀地进入肺

27、泡，伴短促的不规则间歇(肺结核和肺炎等)。注意区别于寒冷、疼痛和精神紧张时的断续性肌肉收缩附加音(与呼吸运动无关)(5)粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿/炎症浸润不光滑/狭窄气流进出不畅(支气管或肺部炎症的早期)续：1异常肺泡呼吸音7/20/2022762异常支气管呼吸音(管样呼吸音) 正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音(1) 肺组织实变:支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。(大叶性肺炎的实变期)(2) 肺内大空腔:其与支气管相通，且其周围肺组织有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织良好传导。(肺脓肿或空洞型肺结核)(3) 压迫性肺不张:胸腔积液时，发生压迫性肺

28、不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。7/20/2022773异常支气管肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音产生机理:肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖常见病因：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域7/20/202278(三) 啰音(rale) 呼吸音以外的附加音 1湿啰音(水泡音)音响强度： 响亮性湿啰音 非响亮性湿啰音呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡： 粗湿啰音(大水泡音) 中湿啰音(中水泡音) 细湿啰音(小水泡音) 捻发音2.干啰音(哮

29、鸣)音调的高低：高调干啰音(哨笛音) 低调干啰音(鼾音) 7/20/2022797/20/2022801湿啰音(moist rale)，水泡音(bubble sound)(1) 发生机制吸气时气体通过呼吸道内的分泌物(如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等) 形成的水泡破裂所产生的声音小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音(2) 特点呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期部位较恒定，性质不易变中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失7/20/202281(3) 分类1) 音响强度 响亮性湿啰音：周围具有良好的传

30、导介质如实变(肺炎)，或因空洞共鸣作用的结果(肺脓肿或空洞型肺结核)。如空洞内壁光滑，还可带有金属调。 非响亮性湿啰音：病变周围有较多正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。续：1湿啰音7/20/2022822) 呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡 续：1湿啰音类 型发生部位时相病 因粗湿啰音(coarse rales)(大水泡音)气管、主支气管或空洞部位多在吸气早期支扩、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞；痰鸣 中湿啰音(medium rales)(中水泡音)中等大小的支气管多在吸气中期支气管炎，支气管肺炎等 细湿啰音(fine rales)(小水泡音)小支气管多在吸气后期细支气管炎、支

31、气管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。弥漫性肺间质纤维化(Velcro啰音) 捻发音(crepitus)细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音 多在吸气的终末 肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人/长期卧床的患者 7/20/202283续：1湿啰音Velcro啰音7/20/202284(4) 湿啰音发生部位的意义局限性湿啰音: 提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支扩等两侧肺底湿啰音：多见于心力衰竭所致的肺瘀血和支气管肺炎等两肺野满布湿啰音：多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎续：1湿啰音7/20/2022852干啰音(rhonchi)，

32、哮鸣(1) 发生机制气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础：炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被管外肿大淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起管腔狭窄7/20/202286(2) 特点持续时间较长带乐性的呼吸附加音音调较高，基音频率约300500Hz持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时明显强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣续：2干啰音7/20/202287(3) 分类高调干啰音(sibilant rhonch

33、i) (哨笛音)音调高，基音频率可500Hz，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性。用力呼气时其音质常呈上升性多起源于较小的支气管或细支气管低调干啰音(sonorous rhonchi) (鼾音)音调低，其基音频率约为100200Hz，呈呻吟声或鼾声的性质多发生于气管或主支气管续：2干啰音7/20/202288双侧肺部的干啰音：常见于支气管哮喘，慢支和心源性哮喘等局限性干啰音：是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等续：2干啰音(4) 干啰音发生部位的意义7/20/202289干啰音湿啰音发生机制气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂性质持续

34、时间长，音调较高，乐性断续而短暂，一次常连续多个出现时相吸气及呼气时均可听及，但以呼气时明显吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期变化强度、性质、部位易改变部位较恒定，性质不易变干啰音与湿啰音的区别续：2干啰音两者同时存在7/20/202290产生机理：与语音震颤基本相同。喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及 检查方法影响因素：一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱 (四) 语音共振(vocal resonance)7/20/202291异常情况语音共振减弱：支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等语音共振的性质改变 1支气管语音(

35、bronchophony):语音共振的强度和清晰度均增加(肺实变)2胸语音(pectoriloquy):一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及(大范围的肺实变区域)3羊鸣音(egophony):不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似“羊叫声”(中等量胸腔积液的上方肺受压的区域，肺实变伴有少量胸腔积液的部位)4耳语音(whispered):嘱被检查者用耳语声调发“yi、yi、yi”音，在正常肺泡呼吸音的部位听到增强的音调较高的耳语音(肺实变)7/20/202292产生机理: 与胸膜摩擦感基本相同。胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸可出现胸

36、膜摩擦音 特点：颇似一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音呼吸两相均可听到，十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气即消失最常听到的部位是前下侧胸壁，肺尖很少听及可随体位的变动、胸腔积液量的多少而消失或复现临床意义：纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症(五) 胸膜摩擦音(pleural friction rub)7/20/202293湿啰音和胸膜摩擦音的鉴别 湿啰音胸膜摩擦音发生机制气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂脏层胸膜与壁层胸膜在炎症时随呼吸相互滑动产生的声音性质断续而短暂，一次常连续多个出现粗糙，似一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音部位随病变部位不同而

37、不同前下侧胸壁最常听到时相吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显听诊器加压强度不变强度可增加触诊不能触知可触知(胸膜摩擦感)咳嗽可增强或减弱无改变胸痛多不伴有多伴有7/20/202294第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 7/20/202295【一、大叶性肺炎】(lobar pneumonia)1.概述大叶性分布的肺脏炎性病变病原体：主要为肺炎链球菌病理：充血期、实变期及消散期。现典型分期已不常见right middle lobe pneumonia7/20/2022962.症状(1)前驱症状或诱因诱发因素：青壮年，常有受凉、淋雨、疲劳

38、、醉酒史前驱症状：大多数有上呼吸道感染的前驱症状(2)全身中毒症状起病急骤高热、寒战：体温在数小时内升至3940,高峰在下午或傍晚，亦可呈稽留热；全身肌肉酸痛、头痛消化道症状：胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻神经系统症状：感染严重时神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等(3)呼吸系统症状咳嗽、咳痰：痰少，血丝痰，典型者呈铁锈色痰胸 痛：患侧胸痛，针刺样，咳嗽或深呼吸时加剧续：【一、大叶性肺炎】7/20/2022973. 体征(1) 全身体征：急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，呼吸困难，脉率增速，口角及鼻周单纯疱疹；病变广泛时紫绀(2) 肺部体征视诊 触诊 叩诊 听诊 充血期 局部呼吸动度减弱 语

39、音震颤稍增强 轻度叩浊 呼吸音减低捻发音实变期 语音震颤明显增强 浊音/实音 语音共振明显增强支气管呼吸音胸膜摩擦音消散期 逐渐变为清音 支气管呼吸音逐渐减弱湿啰音增多消失呼吸音正常 续：【一、大叶性肺炎】7/20/202298【二、慢性支气管炎并发肺气肿】(Chronic bronchitis & chronic obstructive emphysema)1.概述慢性支气管炎定义:气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症病程发展：起病潜隐，发展缓慢，晚期每发展为慢性阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压和肺心病病因：较为复杂，长期吸烟，反复呼吸道感染，长期接触有害烟雾粉尘，大气污染，恶劣气象因

40、素，机体的过敏因素，以及呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神经功能失调等主要病理：支气管粘膜充血、水肿，腺体分泌增多，引起支气管痉挛，后期支气管粘膜萎缩，支气管平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀和过度充气7/20/2022992.症状(1)起病隐袭，长期、反复、逐渐加重。(诱因、季节性)(2)慢性咳嗽：常持续3月/年，晨间咳嗽加重 (3)咳痰：多为白色粘液痰或浆液泡沫痰，清晨较多；感染时可为黄色脓痰 (4)喘息或气促：部分喘息型患者；并发阻塞性肺气肿患者在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难（活动后明显）续：【二、慢支并发肺气肿】7/20/2022100Bull

41、ous emphysema in patients with alpha-1 antitrypsin deficiencybullous emphysema7/20/2022101Emphysema Normal lung7/20/20221023. 体征(1) 慢性支气管炎早期：多无异常体征急性发作期：背部、肺底部可有散在的干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失喘息型支气管炎：哮鸣音、呼气延长(2) 阻塞性肺气肿视诊 触诊 叩诊 听诊 桶状胸肋间隙增宽呼吸动度减弱 语音震颤减弱 过清音肺下界下降移动度变小心浊音界缩小/消失肝浊音界下移 肺泡呼吸音普遍性减弱呼气相延长双肺底可有湿啰音语音共振减弱续：【

42、二、慢支并发肺气肿】7/20/2022103【三、支气管哮喘】(bronchial asthma)1.概述定义 由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。临床上表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。病理：发作时支气管平滑肌痉挛、粘膜充血水肿，腺体分泌增加 7/20/20221042.症状多在幼年或青年期发病，反复发作，发病常有季节性发作前常有过敏原接触史，并有呼吸道感染或过敏性鼻炎症状，如鼻痒，喷嚏，流涕或干咳等粘膜过敏先兆