绪论问诊诊断学课件

1、2022/7/191开学寄语被窝里的温度，远不如未来的收获温暖，所以不能贪图安逸；书本里的故事，总有你学到的人生，所以要多阅读；疏于运动，只会让生命生锈，所以要多锻炼；对自己负责，才能对别人负责，所以要学会珍惜！绪论和问诊2022/7/193诊断学(diagnostics)的定义研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科。是基础医学与临床医学的桥梁课程，是临床各科的入门和基础。2022/7/194AnatomyPhysiologyBiochemistryMicrobiologyHistology and EmbryologyPathophysiolog

2、yPathologyInternal MedicineSurgery Obstetrics and Gynecology PediatricsPreclinical MedicineClinical Medicine2022/7/195诊断学的内容1、病史采集（history taking）/问诊（inquisition） 通过医生与患者进行提问与回答，收集患者相关资料，以了解疾病发生与发展的过程。 症状（symptom）：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 subjective 体征（sign）：是患者的体表或内部结构发生可觉察的改变。 objective 2022/7/196诊

3、断学的内容2、体格检查（physical examination） 是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 2022/7/197诊断学的内容3、实验室检查（laboratory examination） 通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，以获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。应结合病史、临床症状和体征进行全面分析。 2022/7/1984、辅助检查（assistant examination） 如心电图、肺功能、各种内镜、X

4、线、B超、CT、MRI、PET/CT等检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等。 诊断学的内容2022/7/1995、病历书写（Case record） 重要、基本技能。6、临床诊断思维 诊断疾病的步骤、基本原则和方法。 临床资料的获得重要的是要亲自掌握和全面了解。 诊断学的内容2022/7/1910INQUISITION2022/7/1911PHYSICAL EXAMINATION2022/7/1912SPIDER ANGIOMA2022/7/19132022/7/19142022/7/19152022/7/19162022/7/1917LABORATORY TEST2022/7/1918I

5、NSTRUMENTAL EXAMINATION2022/7/19192022/7/1920MRI-magnetic resonance imaging Barium mealCT-Computer topographic scans2022/7/19212022/7/19222022/7/1923DISCUSSION2022/7/1924GO TO THE OPERATION ROOM2022/7/1925PERFORM OPERATION2022/7/1926DURING THE PROCESS OF RECOVERY2022/7/1927THANK YOU VERY MUCH2022/7/

6、1928DIAGNOSISINQUISITIONPHYSICAL EXAMINATIONLABORATORY TESTINSTRUMENTAL EXAMINATION2022/7/1929学习诊断学的要求1、能独立进行系统而有针对性的问诊，熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。2、能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。3、熟悉基本实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。4、掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。2022/7/19305、能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整

7、病历。6、能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象（impression）或初步诊断（primary diagnosis）。学习诊断学的要求问 诊（Inquiry）2022/7/1932问诊的重要性 1.解决病人诊断问题的大多数线索和依据都来源于问诊所获取的资料，应保证病史的完整性和准确性。问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。 2.问诊所获取的资料对诊断及随后的体检和辅助检查提供最重要的基本资料，有些疾病通过问诊即可基本确诊。 3.问诊是医生诊治患者的第一步，是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。2022/7/1933问诊的医德要求 1. 严肃认真 2.

8、 尊重隐私 3. 对任何患者一视同仁 4. 对同道不随意评价 5. 患者教育和健康指导2022/7/1934问诊的内容（一）一般项目（general data）（二）主诉（chief complaint）（三）现病史（present history）（四）既往史（past history）（五）系统回顾（review of systems）（六）个人史（personal history）（七）婚姻史（marital history ）（八）月经史（menstrual history ）与生育史（childbearing history ）（九）家族史（family history ）2022/

9、7/1935问诊的内容（一）一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、职业、婚姻、民族、地址（工作单位）、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 #可适当穿插询问！2022/7/1936问诊的内容（二）主诉（chief complaint）：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。要求：1.可初步反映病情的轻重缓急，能引出第一诊断；2.简明扼要，不超过20个字；3.尽可能使用症状/体征，不提倡使用诊断病名；4.病情连续性差，可灵活掌握。2022/7/1937（三）现病史（present history）

10、：主体部分，记述患者病后全过程，即发生、发展、演变及诊治经过。包括7方面内容： 1. 起病情况与患病的时间； 2. 主要症状的特点； 3. 病因与诱因； 4. 病情的发展与演变； 5. 伴随症状；6. 诊治经过； 7. 病程中的一般情况。问诊的内容2022/7/1938（三）现病史（present history） 1. 起病情况与患病的时间：有助于判断急性病或慢性病，有重要的鉴别诊断作用。 2. 主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。有助于判断疾病所在系统或器官以及病变的部位、范围和性质，有重要的鉴别诊断作用。 问诊的内容2022/7/1939（三）现病史（pr

11、esent history） 3. 病因与诱因：病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候、环境变化，情绪、饮食起居失调等）。有助于确诊和拟定治疗措施。 4. 病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。可预示并发症的发生。如肺结核合并肺气肿自发性气胸；心绞痛AMI；肝硬化肝性脑病。 问诊的内容2022/7/1940（三）现病史（present history） 5. 伴随症状：与主要症状同时出现的其他症状。常是鉴别诊断的依据，或提示出现并发症。 *阴性症状* 6. 诊治经过：可参考，不照搬。 7. 病程中的一般情况：患病后的精神、体力、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。利于评估病

12、情轻重、预后及制定辅助治疗方案。问诊的内容2022/7/1941（四）既往史（past history） 1、既往的健康状况。 2、曾患过的疾病。 3、外伤手术史、过敏及预防接种史。（五）系统回顾（review of systems） 1、呼吸系统 2、循环系统 3、消化系统 4、泌尿系统 5、造血系统 6、内分泌及代谢 7、神经精神系统 8、肌肉骨骼系统 问诊的内容2022/7/1942（六）个人史（personal history） 1、社会经历 2、职业及工作条件 3、习惯与嗜好 4、冶游史、性病史（七）婚姻史（marital history ）（八）月经史（menstrual hist

13、ory ）与生育史（childbearing history ） 14 2012年2月18日（或48岁）（九）家族史（family history ）362830问诊的内容2022/7/19431、问诊开始时医生应主动创造一种宽松和谐的 环境以解除患者的不安心情；从礼节性的交谈 开始，并作自我介绍。2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要 的情况和感受，只有在患者的陈述离题太远， 则要插问一二句，及时引导病人回到与本病 有关的话题中来。3、从主诉开始，有顺序深入询问。4、在问诊的两个项目之间使用过渡性语言。 问诊的方法与技巧2022/7/19445、根据具体情况采用不同类型的提问。 一般性提

14、问（或称开放式提问），如“你哪里不舒服？”；直接提问，如“您何时开始腹痛的？”；直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如 “你有过头痛吗？”，“你的疼痛是锐痛还是钝痛？”。 应遵循从一般性提问到直接提问的原则。避免诱导性提问或暗示性提问、责难性提问、连续性提问。问诊的方法与技巧2022/7/19456、注意系统性、目的性，避免重复提问。7、询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。8、避免用医学术语。9、为了收集到尽可能准确的病史，有时需要 核实病人提供的信息。10、仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与 病人的和谐关系，获得病人的信任。11、恰当地运用一些评价、赞扬

15、与鼓励语言， 可促使病人与医生的合作。问诊的方法与技巧2022/7/194612、询问病人的经济情况，关心患者有无来自 家庭和工作单位经济和精神上的支持，使 病人增加对医生的信任。13、医生应了解病人就诊的目的和要求。14、有时病人答非所问或依从性差是因为病 人不理解医生的意思。15、病人问到一些问题，医生不懂时，不能 随便应付、不懂装懂，也不要简单回答 说“不知道”。16、问诊结束，应谢谢病人的合作。问诊的方法与技巧问诊示例2022/7/1948姓名：罗兰 性别：女 年龄：54岁 籍贯：北海 职业：农民 婚姻：已 民族：汉族 电话：5356521住址：广西北海市华侨路78号入院日期：1998

16、年2月15主诉：反复上腹部疼痛4年，解黑便3天病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠2022/7/1949现病史：自诉4年前开始无明显诱因下，反复出 现上腹部疼痛，多为剑突下出现，呈隐痛， 疼痛有规律，饥饿痛，进食后可缓解，时 有夜间痛，无阵发性绞痛及放射痛，伴嗳 气，曾有过解黑便（具体量、次数不详）， 无呕吐、黄染。病后曾在当地医院治疗， 胃镜示“十二指肠球部溃疡伴出血”，给予 “西咪替丁”等药物治疗，病情好转出院。以后 每年反复多次发作，多于冬春季节发作，并 于97年9月、12月在北海市卫校治疗，诊断及 治疗同前。间断服用“胃药”治疗，平时能参 加体力劳动。入院前3天上腹部疼痛再发，2022

17、/7/1950 伴解黑便1次/日，约300g400g/次，感头晕， 胸闷、心悸，乏力，无呕吐、呕血，晕厥、 口干、黄染、厌油腻、亦无畏寒、发热，未 予特殊处理，于今日来我院就诊，门诊拟消 化性溃疡并出血收住院。近4年来，精神、 食欲、睡眠欠佳，小便正常。体重下降2公斤。过去史：平素健康，无类似病史。否认肝炎， 肺结核，痢疾等传染病史，余系统回顾未见 异常。无外伤、手术、骨折及药物过敏史。 预防接种史不详。 2022/7/1951个人史：出生于北海，小学毕业。毕业后一直在家务 农。无外地长期居住史。未到过流行病疫区。家 庭经济尚可，居住条件一般 。无烟、酒及其他特 殊嗜好。否认不洁性交史，否认性病史。婚姻史： 20岁结婚，丈夫健康，婚后感情和睦。月经及生育史：14 3-5 53 （岁）， 28-30 色泽正常，量中等，无痛经史，白带不多，无异 味，妊6产6，均足月顺产，生长发育正常。家族史：父母健在，有6个小孩，3兄弟均健在。否认 家族中有类似患者。也无传染病及遗传病者。2022/7/1952（二）重点问诊（focused history taking） 是指