焦虑抑郁情绪的快速诊断与诊疗

1、焦虑抑郁情绪的快速诊断与诊疗目 录综合科医生面临的情绪障碍抑郁焦虑障碍的临床表现情绪障碍的治疗原则抗抑郁治疗的注意事项综合科医生面临的情绪障碍综合科医生临床常见的5类情绪问题心身疾病：处理此类疾病的情绪障碍可以改善躯体疾病的预后，在诊疗过程中注意发现躯体疾病的心身疾病属性情绪性疾病行为：如躯体化障碍、功能性障碍、某些神经症、主要以躯体症状就诊的焦虑抑郁障碍情绪问题和其他疾病共病：此时医生需要掌握好疾病的识别和药物相互作用, 如心脏病、糖尿病伴发的情绪障碍情绪障碍直接由其他基础疾病及治疗引起：如甲亢、COPD和其他继发性情绪障碍急性病理心理状态：如自杀企图等焦虑抑郁障碍临床表现抑郁症与抑郁障碍抑

2、郁症：重性抑郁障碍（MDD) 心境恶劣障碍（Dysthymia)抑郁障碍：MDD Dysthymia 其他(未标明的抑郁障碍) （经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）抑郁症的核心症状缺乏动力情绪低落兴趣缺乏易疲乏持续2周以上患者情况 抑郁症识别的因素可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 1993; Tyle

3、e et al 1995; Burack & Carpenter 1983)患者类型抑郁症识别的因素女性患病率高，情感流露明显；少年不易被觉察，易忽视；青年易被误会，不愿承认；老年躯体症状多，易误诊；学生易误诊为能力低下；离婚者缺乏社会支持，易罹患；(Marks et al. 1979)抑郁症的诊断标准(CCMD-3)丧失兴趣、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低，自责，内疚联想困难，或自觉思考能力下降反复出现想死的念头，或自杀、自伤睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多食欲降低，或体重明显减轻性欲减退症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 项 抑郁症的诊断标准(CCMD-

4、3)严重度：社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果病程：至少持续 2 周抑郁症的检查与询问1.你有早醒吗？ 许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨23点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。抑郁症的检查与询问2.你这段时间的情绪（精神状态）如何？ 虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症

5、病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。抑郁症的检查与询问3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？ 许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。抑郁症的检查与询问4.你有过不想活的念头吗？ 对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原

6、先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。抑郁症的检查与询问5.注意观察 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任

7、而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。5焦 虑 症“全球的焦虑症的发生率与抑郁症是非常接近的”“通常焦虑症病人会求助于基层医生”“一般焦虑症不被细化基层医生诊断焦虑症较多“一般来讲医生不太会判别不同的焦虑“接近 95% 抑郁症患者伴有焦虑症状“相对来讲，他们对一些有双重作用的药物更有兴趣焦虑症核心症状焦虑情绪体验自主神经功能失调症状运动性不安兰斑核 焦虑 心神不宁 心慌 颤抖 出汗焦虑核心症状身体和运动性焦虑坐立不安，姿势僵硬，不自然。手足无措，言语结巴，很紧张。呼吸困难心血管症状：最常见一种症状。 a、心前区疼痛，或心悸，

8、心慌。 b、高血压 c、与左心衰相似 d、心律失常躯体共病焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍：甲状腺机能亢进糖尿病CAD，心绞痛，心律失常COPD胃肠道疾病CAD=coronary artery disease冠状动脉疾病; COPD=chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺病;焦虑障碍的分类社交焦虑惊恐障碍PTSD广泛焦虑强迫症焦虑抑郁“一般被认为的焦虑可细分为不同的病症，但它们都有一些相同的症状”抑郁症状与焦虑症状 Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challe

9、nge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;13:57-71Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑症状睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁症状抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念临床上某些“疑难杂症” 与情绪障碍有关临床常见慢性内科病人的主诉综合医院有大量的抑郁焦

10、虑障碍不同疾病的焦虑与抑郁症状分布以血液，内分泌，肾病比例最高（44.7）其次为神经内科 （37.5）心血管内科 （34.5）消化内科 （30.4）60岁以上老年人占41.4综合医院抑郁/焦虑障碍的诊断状况仅15.2%被诊断为情绪障碍大多数被诊断为神经衰弱消化系统疾病（抑郁）呼吸系统疾病心血管系统疾病（焦虑）内分泌系统疾病泌尿系统疾病紧张压力演变到焦虑和抑郁的过程正常的害怕和担心正常的悲伤隐性症状表现隐性症状表现反应性焦虑反应性抑郁焦虑障碍重性抑郁Holland (1997)28诊断“什么病”与躯体疾病的关系？（重要）情绪障碍下什么诊断好？ 抑郁状态（综合征） 焦虑状态（综合征）情绪障碍的治疗

11、原则短期：“有效”12周症状减轻或1个月内情绪有好转中期:“症状消失” 逐渐得到进一步改善修改治疗长期:“康复” 恢复正常状态预防复发 4- 6周急性期3 月6-9 月维持治疗 巩固治疗抑郁焦虑治疗的目标抑郁/焦虑发作的类型与治疗重度抑郁/焦虑发作中度抑郁/焦虑发作轻度抑郁/焦虑发作心境恶劣/焦虑反应在专科治疗在综合医院可给予有效治疗抑郁严重程度的划分24-HAMD： 35 重度抑郁SDS（标准分）： 53 分界值 5362 轻度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁焦虑严重程度的划分14-HAMA： 30 重度焦虑SAS（标准分）： 50 分界值 5059 轻度焦虑 6069 中度焦虑 6

12、9 重度焦虑治疗评估急 性 期诊断开始治疗每1-2周检查6周后评价明显好转没有好转6周评估：明显好转继续治疗3月完全缓解？继续治疗6-9月考虑维持治疗增加剂量或换药或专家咨询没有是抗抑郁治疗注意事项药物相互作用CYP450酶和药物相互作用CYP450酶和药物相互作用由CYP2D6酶代谢的药物抗心律失常药：恩卡胺、氟卡胺、美西律、普罗帕酮抗精神病药：氟哌啶醇、奋乃静、利培酮、甲硫达嗪受体阻滞剂：心得舒、心得安、美多心安、噻吗心安等鸦片类：可待因、碘基吗啡、美沙芬SSRI：氟西汀、哌氟西汀、去甲西太罗明*TCA:去甲丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、N-去甲氯丙咪嗪、去甲替林、三甲丙咪嗪其他抗抑郁剂：文拉法新、环戊烯维、乃发唑酮、曲拉唑酮喜普妙对CYP酶抑制小，避免药物相互作用发生2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-538喜普妙药代动力学的两大特点2003 Blackwell p