建设项目竣工环境保护“三同时”验收审批登记表

1、建立工程竣工环境保护“三同时验收审批登记表编号： 验收类别：验收报告 验收表 登记卡画 审批经办人：建立工程名称建立地点 建立单位邮政编码 行业类别工程性质新建 改扩建 技改画设计生产能力 建立工程开工日期实际生产能力 投入试运行日期登记表报送时间经办人报告书表审批部门 文号时间环保验收审批部门 文号时间初步设计审批部门 文号时间报告书表编制单位投资总概算 万元环保设施设计单位环保投资总概算比例 %环保设施施工单位实际总投资 万元环保设施施工监理单位 负责人环保设施效能监测单位 负责人 废水治理废气治理噪声治理固废治理绿化及生态其他 万元 万元 万元 万元 万元 万元污染控制指标：关于“建立工

2、程竣工环境保护三同时验收审批登记表的填写说明1建立工程竣工环境保护验收登记表是在实施验收前要求由工程建立单位或监测单位或调查单位单独或共同填写。其中，编号、审批经办人由环保审批部门填写。2建立工程名称：填写该工程立项时的名称，假设字数太多，可使用标准缩写名称。3建立地点：填写工程所在行政区划地名，农村准确到乡、村，城市准确到区、街道。4行业类别：从工业、农业、信息、科研、教育、医卫、地质探矿等择一 填写。工程性质：在所选项中画。初步设计审批部门、报告书表审批部门、报告书编制单位、环保设施设计单位、环保设施施工单位、环保设施施工监理单位、环保设施效能监测单位名称，假设字数太多，均可以标准简称填写

3、。投资总概算：以经审批后的可研报告书或初步设计报告书中的数据填写。设计生产能力：批原设计的生产能力或建立规模。实际生产能力：指验收时到达的生产能力。10. 污染控制指标：假设环境影响报告书表中对排入环境的各种核素分别提出了不同控制指标的，应分别填写。固体放射性废物的比活度水平根据废液固化工艺计算或根本可靠的测量值填写；假设环境影响报告书表中对环境中的电场强度、磁场强度、电信设施抗干扰性能分别提出了不同控制指标的，亦应分别填写。位wr建立工程竣工环境保护验收申请报告(电磁辐射和电磁感应影响为主编制报告书的工程) eq oad(工程名称,) 建立单位 (盖章) eq oad(建立地点,) 工程负责

4、人 eq oad(联系 ,) eq oad(邮政编码,) 环 保 部 门填 写收到验收报告日期编 号国家环境保护总局制说 明本验收申请报告根据?建立工程竣工环境保护验收管理方法?国家环境保护总局令第13号制定。本报告为建立单位申请建立工程竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建立单位按要求填写。表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。在封面页上建立单位需加盖公章。本报告属国家级审批的工程一式6份，属省级审批的工程一式5份。本报告主送负责建立工程竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一建立工程名称行业主管部门行业类别 建立工程性质新建，改扩建，技改，

5、迁建示以环境影响报告书审批机关、时间及批准文号审批机关：审批时间：批准文号： 初步设计审批机关 及批准文号、时间审批机关：审批时间：批准文号：投资总概算 万元其中环保投资 万元实际总投资 万元其中环保投资 万元实际环境保护投资电磁辐射 万元废水治理 万元废气治理 万元噪声治理 万元固废治理 万元绿化、生态 万元其他 万元 环境影响报告书编制单位 环境保护设施设计单位 环境保护设施施工单位 环境保护验收监测单位 建立工程开工日期 建立工程投入试运行日期 年运行小时表二产生电磁能的设备名称无线电台执照设备型号电磁兼容性能认证可暂缺播送电视或通信发射电磁辐射设施发射设备发射台或节目名称运行功率(kW

6、)工作频率(kHz)雷达调制方式雷达占空比数量台工作时段发射天线发射天线形式极化方式增益天线方位角及仰角架设高度与地基(m)综合实际运行总功率(kW)规划运行总功率(kW)工业科研医疗 电磁能设施技术性能输出功率(kW)工作频率(kHz)电压(kV)能量输出形式设备加工对象其他强电设施轻轨铁道或高压输电线路直流或交流电压(kV)电流(A)工作频率(Hz)道线路总长度(km)变电站或换流站最高电压(kV)额定功率(kW)类型地上、地下表三工程内容及建立规模：涉及的环境敏感目标及影响：表四消除电磁场对环境影响的主要措施：投资万元落实情况及实施效果注：消除环境影响的主要措施包括：1时间防护：提供缩短

7、在电磁辐射或电磁场中的暴露时间的保障措施。2距离防护：采用划定规划控制区等措施，增大公众或易受干扰设施与源的距离。3屏蔽防护：对产生电磁辐射或电磁感应的设施进展屏蔽或对被影响的受体进展屏蔽。4抗干扰措施：对可能被影响的设施采取抗干扰措施。5技术措施：改变电磁波发射方向或发射功率等措施。表五电磁场空间分布特征：表六厂界监测点编号监测结果主要敏感目标监测点编号该点距发射源的最短距离米监测结果电场强度(V/m)磁场强度(A/m)电场强度(V/m)磁场强度(A/m)无线电干扰dB注: 厂界监测点为厂界外一米处的电磁场测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，那么应测试。表七序号其它污染物

8、名称排放量处理方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及恢复情况:表八环保设施工程质量评价环保管理制度、人员定岗情况监测管理制度、手段及人员配置表九尚未完成的环保措施及存在问题：结论和承诺：表十验收组委员会验收意见：验收组组长签字年 月 日表十一 验收组成员名单序号姓名单 位职务/职称签名表十二建立工程行业主管部门意见: (公章)经办人(签字): 年 月 日地方环境保行政主管部门意见: (公章) 经办人(签字): 年 月 日表十三负责验收的环境保护行政主管部门意见: 环核验 号 (公章)经办人(签字) 年 月 日位wr建立工程竣工环境保护验收申请表(电磁辐射和电磁感应影响为主编制报告表的工程

9、) eq oad(工程名称,) 建立单位 (盖章) eq oad(建立地点,) 工程负责人 eq oad(联系 ,) eq oad(邮政编码,) 环 保 部 门填 写收到验收申请表日期编 号国家环境保护总局制说 明本验收申请表根据?建立工程竣工环境保护验收管理方法?国家环境保护总局令第13号制定。本表为建立单位申请建立工程竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建立单位按要求填写。表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。在封面页上建立单位需加盖公章。本表属国家级审批的工程一式6份，属省级审批的工程一式5份。本表主送负责建立工程竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关

10、部门存档。 表一建立工程名称行业主管部门行业类别 建立工程性质新建，改扩建，技改，迁建示以环境影响报告表审批机关、时间及批准文号审批机关：审批时间：批准文号： 初步设计审批机关 及批准文号、时间审批机关：审批时间：批准文号：投资总概算 万元其中环保投资 万元所占比例 %实际总投资 万元其中环保投资 万元所占比例 %实际环境保护投资电磁辐射万元废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元 环境影响报告表编制单位 初步设计单位 环境保护设施施工单位 开工日期投入试生产日期 环境保护验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建立规模、主要工作发射功率与年运行时间：表二产生电磁能

11、的设备名称无线电台执照设备型号电磁兼容性能认证可暂缺播送电视或通信发射电磁辐射设施发射设备发射台或节目名称运行功率(kW)工作频率(kHz)雷达调制方式雷达占空比数量台工作时段发射天线发射天线形式极化方式天线方位角及仰角增益架设高度与地基(m)综合实际运行总功率(kW)规划运行总功率(kW)工业科研医疗电磁能设施技术性能输出功率(kW)工作频率(kHz)电压(kV)能量输出形式设备加工对象其他强电设施轻轨铁道或高压输电线路直流或交流电压(kV)电流(A)工作频率(Hz)道线路总长度(km)变电站或换流站最高电压(kV)额定功率(kW)类型地上、地下表三涉及的环境敏感目标及影响：消除电磁场对环境

12、影响的主要措施：投资万元落实情况及实施效果注：消除环境影响的主要措施包括：1时间防护：提供缩短在电磁辐射或电磁场中的暴露时间的保障措施。2距离防护：采用划定规划控制区等措施，增大公众或易受干扰设施与源的距离。3屏蔽防护：对产生电磁辐射或电磁感应的设施进展屏蔽或对被影响的受体进展屏蔽。4抗干扰措施：对可能被影响的设施采取抗干扰措施。5技术措施：改变电磁波发射方向或发射功率等措施。表四电磁辐射厂界监测点编号监测结果主要敏感目标监测点编号该点距发射源的最短距离米监测结果电场强度(V/m)磁场强度(A/m)电场强度(V/m)磁场强度(A/m)无线电干扰dBu废水排放总用水量吨/日固体废弃物排放情况固废

13、产生量吨/年废水排放量吨/日综合利用量吨/年实际处理量吨/日固废排放量吨/年废气排放情况废气总产生量m3/日噪声监测情况噪声测点编号监测值dB(A)执行标准废气总排放量m3/日排放口编号污染物排放浓度执行标准排放总量允许排放量排放去向废水监测废气监测注: 厂界监测点为厂界外一米处的电磁场测试结果(可附监测布点图)，如厂界外附近有环境敏感目标，那么应测试。表五验收组验收意见：验收组组长签字年 月 日表六 验收组成员名单姓名单 位职务/职称签名组 长副组长表七建立工程行业主管部门验收意见: (公章)经办人(签字): 年 月 日地方环境保行政主管部门意见: (公章)经办人(签字): 年 月 日表八负

14、责验收的环境保护行政主管部门意见: 环核验 号 (公章)经办人(签字) 年 月 日建立工程竣工环境保护验收申请登记卡电磁辐射和电磁感应类编号：工程名称建立单位 盖章法人代表联系人及联系 通信地址邮政编码建立地点建立性质新建改扩建技改画总投资万元环保投资万元环保投资比例%环评登记表审批部门、文号及时间建立工程工日期、试运行日期工程占地 m2使用面积 m2审批登记部门主要意见及标准要求：工程实施内容及规模包括主要设施的规模、数量、以及周围敏感点人群和敏感设施的布局及特征等污染防治措施的落实情况： 电 磁 辐 射 情 况发 射 类非 发 射 类无线电台值照工业科研医疗设施输出功率(kW)功率(kW)工作频率(Hz)频率(kHz)供电电压(kV)雷达调制方式能量输出形式雷达占空比轻轨、电气化铁道或电网变电站电压(kV)天线发射形式电流(A)天线极化方式频率(Hz)天线增益(dB)长度(km)天线高度(m)最高电压(kV