腹股沟疝无张力修补术(共10页)

1、PAGE PAGE 11浅谈腹股沟疝无张力(zhngl)修补术达州中医(zhngy)学校 刘孝德【摘要(zhiyo)】作者从2003年起开展无张力疝修补术，累计手术病例1000余例次，对无张力疝修补术的相关知识有了更深刻的认识，积累了一些临床经验。本文就疝手术发展史、无张力疝修补术的材料、成型装置、适应症、术式、并发症、注意事项等谈谈我的体会。关键词：疝 无张力修补 材料装置 术式选择 注意事项 体会。一、疝手术发展史有资料显示，腹股沟疝（以下简称疝）患病率占人群1.2-3.6%，老年高达12%，我国每年新发病例350万，是一种常见外科疾病。人们对疝的认识可逆溯到公元二世纪，手术治疗疝一致是最

2、有效的手段，真正意义上的疝修补术源于1887年Bissini大夫首创的巴西尼法（Bissini），以后又逐渐出现了哈斯顿法（hacsten）、佛格逊法（furguson）、麦克凡法（Mevay）、休尔德斯法(schouldice)等多种术式。这些术式沿用至今，长达100余年之久，大家把这些术式称为传统（有张力）疝修补术。总体疗效尚称滿意，仍然有它存在的必要和特定的适应症，不能完全屛弃，但其弊端和缺点明显：这些术式均是将邻近原已存在退化的不同组织缝合在一起，改变了原有的生理结构与功能；术后张力大，愈合差；手术创伤大，痛苦明显，恢复慢；并发症多； = 5 * GB3 复发率高，一般10-15%，其

3、主要原因产生生理解剖性的高张力，导致继发性损伤。腹股沟区的解剖(jipu)结构既精细又复杂，至今对其认识不完全清楚，特别是活体时的生理功能作用更不十分明白。随着(su zhe)人们对腹沟区的解剖与功能认识的逐渐深入，耻骨肌孔的认识和概念的建立，促进(cjn)了疝手术方法的不断改进与完善，疝的手术治疗理念也从自身组织的修补转为人工合成高分子生物材料的修补，目的是最大限度减少张力，有效加强薄弱区，疝治疗的综合效果大大提高。疝修补手术的新理念得到了广泛的认同：修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同一层次的结构，保持其原有的生理功能；肌肉组织不应作为加强并与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱

4、或筋膜牢固结合；修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳；重点应恢复腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损；最好耻骨肌孔同时得到加强。因此，现代（无张力）疝修补手术的改进要点在于修补的无张力性、最大限度加强薄弱区及不干拢腹股沟区的正常解剖结构。 为了寻找一种既能克服传统手术的不足，又符合现代疝修补手术要求的手术方式，是外科医生追求的梦想。直到1974年Lichtenslein发明了人工合成材料制成圆锥形充填内环口进行疝修补术，1986年Shwlman又用平片网进行疝修补，这两种术式代表了无张力疝修补术的到来

5、。在此基础上逐渐发展和改进，无张力疝修补术从材料的研发、设计和应用，术式及手术方法日螓完善。国外无张力修补术已有30多年之久，国内从1997年王广义主任医师首先开展无张力疝修补术也有近20年，并逐渐推广到基层医院,成为各家医院疝修补的常规术式。二、疝修补材料及成型装置（一）材料(cilio)：目前主要由国外研发(yn f)，我国靠进口或进口材料加工成型，2005年，国内生产出了性能(xngnng)良好的聚丙稀疝修补片“善释”疝修补片，价格便宜，使用效果好，已成为多数医院的首选疝手术材料。主要有以下几种：1.聚脂网：即尼龙材料，现已少用。2.聚丙稀：目前最常用。与人体组织相容性好，抗感染性强，抗

6、感染后不需移除，但质地偏硬，易与脏器粘连。3.聚四氟乙稀：常用。柔软，与腹腔脏器接触时不易形成粘连，所引起的炎症反应也最轻。但不能耐受感染和污染，不能用于污染的伤口，感染后需移除，国内少用。4.羟基乙酸：为可吸收材料，吸收期为90天。不能单独作疝的永久修补材料，可作为缺损的暂时性修补材料。5.聚丙烯与聚四氟乙稀相结合的补片：具有聚丙稀和聚四氟乙稀的优点，制成腹壁接触面（聚丙稀）和与内脏的接触面（聚四氟乙稀），常作为巨大腹壁切口疝的修补材料，如巴德-kugel补片。6.聚丙烯与可吸收材料相结合的补片：这类材料的设计是以聚丙烯网为骨架，再用可吸收的材料进行复合，其目的是减少异物（聚丙烯）的用量、防

7、粘连和抗感染。（二）材料性能要求：物理、化学性质稳定；与人体组织相容性好，极少产生排异反应；耐机械性能良好，不吸收，不产疲痨；能按需要进行载剪；可高压蒸气消毒； = 6 * GB3 具有一定的抗感染性。（三）成型(chngxng)装置，有以下几类成型。1. 平片式网片：最好(zu ho)是单股丝编织（巴德）而成，常用(chn yn)规格：510com；611com；最早国外由美国巴德公司，国内由北京天助畅运公司（善释）生产。2 充填式装置：制成荷叶花瓣式圆锥形，常用规格：3.5com，3.54.0com，4.55.0com，8.0com等，可与平片式联合使用。3. 3DP装置：充填平片，中间有

8、一连接体，如美国祥生公司，北京天助畅运公司（善释）生产。4. PHS装置：上、下双层平片，其间有一连接装置。由美国祥生公司生产（普理灵三合一装置）。5. 内存记忆弹力环装置；由美国巴德公司生产。常用规格:8*12cmm,11*14cmm。6. 腹腔镜修补术专用装置。三、无张力疝修补术的适应症及术式选择建议（一）适应症除婴幼儿及青少年和高龄外的各种单发、复发、复合型腹股沟疝。（二）术式选择建议：国内将腹股疝分为五型。根据不同类型选择适宜的术式。型：疝环缺损1.5cm，腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整(wnzhng)。选择平片或充填式修补术和kugel式。型：疝环缺损1.53.0cm（约二指），腹

9、横筋膜张力(zhngl)低，腹股沟管后壁不完整。型：疝环缺损3.0cm（大于二指），腹横筋膜簿而无张力(zhngl)或萎缩，腹股沟管后壁缺损。型：复合疝。：复发疝。、型疝：可选择填充平片式或3DP、 PHS、kugel等术式。最好选择PHS或kugel术式。四、常用术式简介（一）平片式修补术要点：常规行疝囊高位结扎，游离精索，内环口腹横筋膜修补术后，将大小适宜的补片置于精索后展平，覆盖腹股沟管后壁，周边缝合固定，对边缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织和皮肤。 （二）充填式修补术要点：常规行疝囊高位结扎后，经内环口在腹膜与腹横筋膜之间分离出一间隙，将大小适宜的网塞充填于内环口，锥尖在里后，花瓣锥底在外前

10、，底周边缝合数针固定，对边缝全腹外斜肌腱膜，皮下组织和皮肤。（三）充填平片式修补术要点：按充填式和平片式方法进行操作。（四）PHS（或3PP）修补术，（又称腹膜前网片修补术）。要点：常规(chnggu)疝囊离位结扎后，游离精素，切开腹横筋膜，在其后，腹膜前分离出一间隙，将PHS装置下片置于腹膜间隙，缝合(fngh)腹横筋膜，在精素后展平上片，边缘缝合(fngh)固定，对边缝合腹处科股腱膜，皮下和皮肤。（五）kugel式修补术要点：取患侧腹股沟斜(或横)切口，上端为内环口上3/1，下端为内环口下3/2，长约3cm；切开皮肤，皮下组织和腹外斜股腱膜，顿性分离腹内斜肌和腹横肌，切开疝囊，高位结扎疝环

11、（直疝、股疝可直接还纳疝囊）；经内环口向下切开腹横筋膜，仔细分离腹膜前间隙，向下分离至腹股沟韧带以下至耻骨疏，内至联合腱至耻骨结节，向外至内环口外上2-3cm；将Kugel装置在手指的引导下置于分离出的腹膜前间隙并展平，覆盖三个簿弱区（耻骨肌孔区）。对边缝合腹横筋膜，在缝合时间断固定数针，防止移位。对边缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织和皮肤。优点：设计最科学，符合生理结构；同时修补三个簿弱区，防止复发与再发；消除张力，充分利用生理性静压力；免缝合，术后疼痛轻，恢复快； = 5 * GB2 补材位于腹膜前间隙，术后异物感轻。该术式体现了无张力，微创，免缝合，完整修补耻骨肌孔的现代疝修补理念。五、并发症

12、1、阴囊(ynnng)水肿、阴囊血肿：多发生于术前疝囊较大且进入阴囊，疝内容(nirng)物自由进出阴囊者。2、残端疝囊积液：多发生(fshng)于术前疝囊较大且进入阴囊，疝内容物自由进出阴囊者。3、感染：感染多与患者自身有感染的高危因素和手术不规范有关。一旦发生，多数保守治疗无效，只能再次手术取出补片。4、疝复发和再发疝，有二种因素，一个是伴有致复发高危疾病；另一个是手术操作不当：、疝环口过大，网塞过小；、网塞固定不妥，或疝囊结扎过低、游离不到位，术后网塞随疝囊脱出；、补片未挡住所有腹壁的薄弱处；、马鞍疝患者同时存在斜疝与直疝，只修补了一个疝，发生疝遗漏5、修补区疼痛：疼痛的发生主要与腹股沟

13、区的神经被缝合或术中的电损伤、网片与耻结节的缝合太深伤及骨膜有关，出现腹股沟、阴囊及股内侧疼痛。6、局部硬块和异物感：异物感与材料优劣和平片放置不平整及患者心理因素有关。如网塞固定不牢致术后突出或部分突出；术中网片卷曲；成纤维细胞进入网片或网塞可造成局部硬块。随着的技术发展，材料的改进，临床上已较少发生，且随着时间的推移可消失。7、浆液肿（又称血清种）：原因是与未严格按照无菌操作和手术操作规程进行，手术粗暴、止血不彻底以及缝线选择有关。大多数血清肿可在术后24周自行吸收。8、脏器粘连、侵蚀和瘘：聚丙烯补片与腹腔内脏器如直接接触，不仅会引起较严重的腹腔内粘连，而且还可能侵蚀肠壁导致肠瘘。9、术后

14、发热：与手术后机体(jt)应激反应有关10、排异反应(fnyng)：目前罕见。11、副损伤：血管损伤、神经(shnjng)损伤、精索（阔韧带）损伤、膀胱损伤等。六、体会及注意事项1. 正确选择术式，合理选择适宜的修补装置，是手术成功的基础，效果的保障。2. 术中分离疝囊时，要注意保护骼腹沟、骼腹下和腹生殖神经及精索血管，避免术后产生腹股沟区麻木、疼痛和缺血性睾丸炎及萎缩。3. 疝囊小者尽可能不分破，不结扎，还纳即可，减少损伤；大疝囊，远端剪破开放至疝囊底，减少术后积液或积血。4. 精索游离，4-6cm足够，不宜过长，太净，避免精索损伤。5. 剪去精素内环口的多余脂肪组织，有利于分离及补片展平。

15、6. 分离腹膜前间隙时，保护好腹壁下动静脉，遇有细小血管可结扎。间隙要足够大，一般为1515cm大小。7. 不管是PHS或Kugel，任何平片装置部分均要展平，防止折叠或卷曲，铺开后，可嘱患者咳嗽或增加腹压，检查补片固定情况。8. 平片式修补时，疝环口过大，要适当修补腹横筋膜，使其疝环口缩小，可增强(zngqing)其效果，也可防止PHS或3DP下片层向前突出。9. 平片或PHS/3DP的上片的上端所剪小孔，大小(dxio)适宜。10. 固定补片，昼量选择不吸收缝线，同一材料(cilio)的缝线最佳。11. 平片或PHS/3DP装置上层片的大小适宜，外上端应超过内环口2-3cm，内下端应超过耻

16、骨结节1-2cm为佳。12. 尽量选择腹膜前间隙修补装置，减少术后异物感。13. 术后适当应用抗生素，预防感染和排异反应。14. 任何一种无无张力疝修补术，术区止血应彻底，减少感染和排异反应的机会。七、无张力疝修补术的发展方向1. 手术趋于简单化，门诊化；2. 手术微创化，免缝合；3. 麻醉方式，局部化；4. 切口小型化；5. 材料优质化；6. 目前为止Kugel术式是最科学、最合理的修补术式，将成为疝修补的标准术式。总结在国外，无张力(zhngl)疝修补术已替代了传统的疝修补术，成为(chngwi)最常实施的疝修补术式。国内已推广(tugung)到基层医院,成为各级医院疝修补的常规术式。作者体会有如下优点：不改变生理结构，有效加强薄弱区；做到真正无张力；操作简单，创伤小；术后痛苦小，恢复快（3-4天）；复发率低，1-2%；适应症宽；并发症少；可同时修补腹股沟区三个薄弱区（耻骨肌孔区）。但相对于经典的疝手术而言，其开展时间仍较短。因此，