间质性肺疾病课件(PPT 95页)

1、间质性肺疾病第1页，共95页。第一节 概 述概念： 间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组非肿瘤非感染性疾病群，病变可波及细支气管和肺泡实质，因此亦称弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease ,DPLD） 。 第2页，共95页。共 性症状影像学肺功能,血气 病理学第3页，共95页。肺间质概念肺实质 各级支气管和肺泡结构肺间质 肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。包括细胞及细胞外基质。 （一）细胞成分占75% 1、间叶细胞占30%40%

2、 （1）成纤维细胞（2）平滑肌细胞（3）血管周细胞 2、炎症及免疫活性细胞 （1）单核-巨噬细胞（占90%）在致病因子刺激下产生多种炎症介质或细胞因子在ILD中发挥重要作用。 （2）淋巴细胞占10%，T、B细胞，自然杀伤细胞 （3）肥大细胞第4页，共95页。（二）细胞外基质：基质及纤维 间质腔（肺泡间隔）：毛细血管、淋巴管 薄层腔：利于血液气体交换 厚层腔：利于贮存、调节 肺间质概念第5页，共95页。第6页，共95页。第7页，共95页。第8页，共95页。间质性肺疾病（ILD）或称弥漫性实质性肺疾病(DPLDs)的分类ILD ，DPLDs已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现特发性间质性肺炎II

3、P肉芽肿性DPLDs，如结节病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症特发性肺纤维化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP第9页，共95页。第10页，共95页。第11页，共95页。第12页，共95页。第13页，共95页。第14页，共95页。第15页，共95页。第16页，共95页。第17页，共95页。第18页，共95页。第19页，共95页。诊 断临床 辅检 病理（一）临床表现 1.病史 2.症状 3.体征第20页，共95页。（二）胸部影像学检查HRCT: 1.双肺弥漫性阴影；网格条索状，弥漫磨玻璃状、结节状，以中下肺野为主 2.多发片状或大片状 3.

4、肺容积减少 4.区域性囊性改变（蜂窝肺）诊 断第21页，共95页。（三）肺功能 1.限制性通气障碍，肺活量，肺总量降低，残气量减少 2.换气功能：弥散功能下降单位肺泡弥散量下降 3.低氧血症，低碳酸血症 诊 断第22页，共95页。（四）血液检查 SACE ANCA GBM（五）支气管镜 肺泡灌洗检查 细胞学、细菌学、生化、炎症介质检测，根据炎症免疫效应细胞分类：淋巴细胞增多型、中性细胞增多型。（六）肺活检 诊 断第23页，共95页。第二节 特发性肺纤维化（IPF) IIP中最常见一种占47%70%。 曾用名很多 患病率随年龄增加 男女发病率相仿 临 床第24页，共95页。最新IPF诊断和治疗指

5、南（简称2011指南）IPF定义 : 原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎（usual instertitial pneumonia,UIP）。第25页，共95页。病因和发病机制高危因素遗传因素吸烟环境暴露 病毒感染 胃食管反流第26页，共95页。新观点不明原因多途径激活介质失衡转化和分化，细胞增殖和基质产生基质沉淀病因和发病机制第27页，共95页。临床表现 患病年龄症状体征晚期第28页，共95页。实验室和辅助检查1.胸部X线双下肺和外周胸膜下弥漫的网格状或网格小结节状浸润影，肺容积减少。 多发性囊状透光影（蜂窝肺）2.胸部HR

6、CT形态：网格、蜂窝、支扩位置：胸膜下基底部第29页，共95页。2011指南典型UIP型的HRCT分布特征基底部和外周网状影常伴有支气管和细支气管扩张蜂窝状改变常见并且是诊断的关键磨玻璃影范围少于网状影实验室和辅助检查第30页，共95页。胸部H R C T实验室和辅助检查第31页，共95页。IPF 影像学实验室和辅助检查第32页，共95页。IPF 影像学：A.65岁男性；B.20个月后第33页，共95页。3.肺功能4.血液化验5.BALF/TBLB:排他性诊断 6.外科性肺活检：符合UIP的改变 掌握好适应症 充分进行沟通实验室和辅助检查第34页，共95页。诊 断多学科会诊 CRP诊断标准:1

7、.排除其他已知的可引起ILD的疾病，药物中毒，职业环境性接触和结缔组织病。2.HRCT符合UIP3.病理符合UIP第35页，共95页。IPF急性加重:1.已经确诊为IPF2.一个月内出现无法解释的呼吸困难加重3.低氧血症加重或气体交换功能严重受损4.新出现肺泡浸润影5.排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等。诊 断第36页，共95页。鉴 别 诊 断病史体检辅检 支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF)：细胞学，细菌学，生化，炎症介质检测。 根据炎症免疫效应细胞分类： 1.淋巴细胞增多型 2.中性细胞增多型第37页，共95页。第38页，共95页。鉴

8、 别 诊 断过敏性肺炎石棉沉着病 尘肺CTD第39页，共95页。 HP IPF 过敏史 有 无杵状指 无或轻 多有环境诱发 有 无血清抗体 有 无病理 肉芽肿 UIPBALF LC NC鉴 别 诊 断第40页，共95页。治 疗1.药物治疗常规治疗 吡非尼酮乙酰半胱氨酸酪氨酸激酶抑制剂激素治疗免疫抑制剂第41页，共95页。2.非药物治疗长期氧疗机械通气康复治疗3.肺移植4.并发症治疗5.对症治疗6.加强患者教育与自我管理治 疗第42页，共95页。自然病程与预后生存期个体差异影响因素预测死亡风险指标第43页，共95页。作用机制抗炎抗过敏，调节免疫反应。抑制炎症免疫反应，减轻肺损伤。抑制/减少炎症细

9、胞活化与炎性介质的释放降低毛细血管通透性，减少肺渗出。第44页，共95页。病 例吴晓晖，男，52岁，缘于9年前感冒后出现咳嗽，以干咳为主，无明显痰液咳出，无发热。当时就诊于吉林省人民医院和本院呼吸科，行肺部CT检查发现双肺间质改变，诊断为：“间质性肺炎”，进一步到北京协和呼吸科就诊，诊断：特发性肺纤维化。给予激素治疗。效果不佳。在北京朝阳医院就诊给予口服吡非尼酮。患者症状无明显缓解。9个月前（2015-06）因间质性肺炎于“无锡市人民医院”行双肺肺移植术，术后恢复良好。既往：体健，从事办公室工作，否认粉尘吸烟史约20年，日均10支，至发病前未戒。第45页，共95页。移植前（2014年）：查体：

10、未见异常肺功能（2014-07 吉大一院）：轻度混合型通气功能障碍，FEV1占预计值64%，VC占预计值60%，小气道功能异常，弥散功能重度下降，DLCO占预计值33%，肺泡弥散量中度下降，DLCO/VA占预计值57%，肺总量降低，残气量降低，残总比正常，功能残气量正常，气道总阻力正常。支气管舒张试验阴性，肺储备率为68%。病 例第46页，共95页。移植后（2015年）：查体：未见异常肺功能（2015-12 吉大一院）：轻度混合型通气功能障碍，FEV1占预计值74%，VC占预计值77%，小气道功能异常，弥散功能轻度降低，DLCO占预计值71%，肺泡弥散量正常，气道阻力正常，比气道阻力增正常，功

11、能残气量正常，残气量正常，残总比正常，肺总量降低，支气管舒张试验阴性，肺储备率为87%。 第47页，共95页。第48页，共95页。第49页，共95页。第50页，共95页。第51页，共95页。第三节 结节病(Sarcoidosis) 结节病是一种病因未明，多系统器官受累的肉芽肿性疾病。可侵犯肺、双侧肺门淋巴结及全身器官，可有自限性，预后好，激素是主要治疗手段。中青年多见，女性略多于男性寒冷地区第52页，共95页。病因和发病机制可能病因 遗传，环境，感染发病机制 未明抗原与机体免疫相互作用结果肺泡炎肉芽肿纤维化【病理】 非干酪样坏死性类上皮肉芽肿第53页，共95页。临 床 表 现急性结节病双肺门淋

12、巴结肿大关节炎结节性红斑第54页，共95页。临 床 表 现亚急性/慢性结节病系统症状：结核中毒症状胸内结节病：90%以上累计肺脏，少数人存在呼吸系统症状。 胸外结节病 1.淋巴结 2.皮肤 3.眼 4.心脏 5.内分泌 6.其他系统第55页，共95页。一 影像学检查1.胸部X线检查 90%有胸片改变 分期：I、II期常见 0期：正常 I 期：肺门和（或）纵隔淋巴结肿大， II期：肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影 III期：肺部浸润影 IV期：肺纤维化，肿大泡和肺囊肿的改变2. HRCT 能准确估计结节病的类型，肺间质改变的程度和淋巴结肿大情况3. 67Ga肺扫描实验室和辅助检查第56页，共95页。二

13、 肺功能试验 主要在2.3期三 纤维支气管镜与肺泡灌洗液 BALF TLC CD4/CD8 TBNA、EBUS四 血液检查 活动期白细胞减少，贫血，血沉快，血清球蛋白增加； SACE、血钙、血尿酸、血清碱性磷酸酶增加五 结核菌素试验（PPD） 阴性或极弱反应实验室和辅助检查第57页，共95页。第58页，共95页。第59页，共95页。诊断与鉴别诊断 诊 断 有病理活检资料，须符合以下条件：X线与结节病相符组织病理学符合结节病除外其他原因引起的肉芽肿性病变第60页，共95页。无病理活检资料，须符合以下条件：主要条件 1.胸片 2.TBLB、BALF鉴别 3.临床鉴别次要条件 1.BALF TLC

14、CD4/CD8 2.SACE活性升高 3.PPD阴性或弱阳性 4. 67Ga肺扫描或18FDG-PET符合结节病 5.高血钙症或尿钙增多符合所有主要条件，3/5项次要条件。诊断与鉴别诊断第61页，共95页。鉴 别 诊 断一 肺门淋巴结结核 1. 年龄、中毒症状 2. PPD阳性 3. 单侧肺门淋巴结肿大 4. 有原发灶 5. CT见淋巴结中心区有坏死第62页，共95页。二 淋巴瘤 1. 发热、消瘦、贫血、胸腔积液，消化系症状 2.单侧或双侧不对称胸内淋巴结肿大，融合， 常累及上纵隔，隆突下。 3. 肿瘤侵犯邻近器官，上腔静脉阻塞综合征 4. 活检鉴 别 诊 断第63页，共95页。三 肺门转移性

15、肿瘤 四 其他肉芽肿病 1. 过敏性肺泡炎 2. 铍肺 3. 感染性 4. 化学性因素所致肉芽肿鉴 别 诊 断第64页，共95页。治 疗1 无需治疗：病情稳定，无症状。每3个月复 查胸片2 需要治疗：（1）累及重要器官（眼、神经、肾、心）（2）有症状的II期以上结节病（3）进行性肺功能下降（4）恶性高钙血症第65页，共95页。首选糖皮质激素治疗1. 未累及重要器官或单纯胸内淋巴结 泼尼松30-40mg/d，2个月内减至20mg/d，1个月内减至15mg/d，维持6-9个月，以后每2-4w减2.5mg/d 缓慢减量，可隔日顿服，疗程1年2. 累及重要器官 泼尼松40-60mg/d 每4w 减10

16、mg/d至20mg/d 缓慢减量同上免疫抑制剂，细胞毒药物治 疗第66页，共95页。预 后急性起病 预后好慢性起病 预后差死因：呼衰或心肌、脑受侵第67页，共95页。病 例蒋，男，37岁，因间断咳嗽4个月入院。现病史 患者4个月前无明显诱因出现咳嗽，伴有少量白色粘液样痰，无发热和咳血。咳嗽症状时轻时重，无明显规律。曾自服红霉素和阿莫西林治疗后症状有好转，于我院门诊行肺部CT检查示双肺上叶、下叶胸膜下少许炎变；双肺及双侧叶间胸膜区多发结节影并纵隔及双侧肺门多发淋巴结肿大，性质考虑肉芽肿性病变可能性大，请结合临床。 病程中无胸痛、咯血，无腹痛腹泻，体重无明显减轻。体格检查未见异常。第68页，共95

17、页。第69页，共95页。第70页，共95页。第71页，共95页。第72页，共95页。第73页，共95页。第74页，共95页。诊 断？ 结 节 病第75页，共95页。 第四节 其他弥漫性间质性肺疾病一、过敏性肺泡炎 （hypersensitivity pneumonitis,HP）也称外源性过敏性肺泡炎（ extrinsic allergic alveolitis,EAA ）为吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎。组织性特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴非干酪样肉芽肿，有时累及终末细支气管。第76页，共95页。(一) 病因1.有机抗原微生物孢子，生长于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，

18、空调，湿化器动物蛋白，鸟（鸽子和鹦鹉等）2.无机抗原低分子量化合物，某些药品第77页，共95页。3.易患因素职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖气和湿化器嗜好（养鸟，鸽子）粉尘抗原颗粒：嗜热放线菌孢子第78页，共95页。 (二) 发病机制 III型、IV型变态反应 病理：急性期 肺泡、间质性肺炎 亚急性期 肉芽肿形成 慢性期 弥漫性肺间质纤维化第79页，共95页。(三) 临床表现急性型亚急性型慢性型发病 迅速迁延隐袭发热有无无呼吸症状有有轻查体捻发音，发绀无罗音，杵状指脱离环境好转未未第80页，共95页。（四）实验室和辅助检查1、血液 NELY,血沉快，CRP+,ASO+2、影

19、像学 急性期 中、下肺野弥散性、细小、边缘模糊的结节状阴影，治疗后可吸收。 慢性期 肺部弥散性间质纤维化，伴多发性细小，囊状透明区“蜂窝肺”。第81页，共95页。3、肺功能 VC FEV1 PaO24、特异性抗体 5、皮肤实验 速发型反应6、肺胞灌洗液 TLC CD8第82页，共95页。（五） 诊断诊断要点：1、吸入史 2、临床 3、X线 4、肺功能 5、血清沉淀反应阳性 6、BALF第83页，共95页。 （六）鉴别诊断急性型 Asthma慢性型 IPF HP IPF 过敏史 有 无杵状指 无或轻 多有环境诱发 有 无血清抗体 有 无病理 肉芽肿 UIPBALF LC NC第84页，共95页。

20、（七）治疗1、脱离过敏原2、一般治疗3、糖皮质激素 泼尼松30-60g/d，2-4w 急性期较好第85页，共95页。二，肉芽肿性血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）亦称Wegener肉芽肿（ Wegeners granulomatosis WG)是一种伴有血管炎的坏死性肉芽肿三联征 呼吸道，血管炎，肾小球肾炎机制不清 病理为超敏反应第86页，共95页。临床 1、肺部 2、肾脏 3、全身实验室 ANCA胸部X线 多发浸润，结节影，多变，空洞治疗 糖皮质激素和免疫制剂第87页，共95页。三 、 肺泡蛋白质沉积症(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)肺