病理学第3章局部血液循环障碍 临床专业第7版

1、病理学 第3章局部血液循环障碍 临床专业第7版第一节 充血和瘀血 概念：是指局部组织的血管内血液含量增多称为充血。分为： 动脉性充血（充血） 静脉性充血（瘀血）一、动脉性充血概念：器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，称动脉性充血（arterial hyperemia）。动脉性充血一般简称为充血 充血是一个主动的过程。 1. 生理性充血：情绪激动运动后骨骼肌充血进食后的胃肠道充血妊娠时的子宫充血 （一）常见的充血类型 2. 病理性充血：炎症反应的早期减压后充血： （二）病变及后果 1.病变：肉眼：充血脏器、组织体积增大、重量增加、颜色鲜红、 温度升高。镜下：局部细动脉及毛细血管扩张充血。

2、一、 充血 （二）病变及后果 2. 后果：有利： 增强局部血液循环，促进局部的代谢。 如热敷。 炎症性充血在炎症防御反应中有积极作用。不利： 高血压或动脉硬化等破裂性出血。一、 充血二、瘀血概念：因静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，称为静脉性充血，又称瘀血。瘀血一般是病理性的，是一个被动过程。（一） 原因： 静脉受压：肝硬化时纤维组织增生压迫门V其分枝门V淤血妊娠子宫压迫髂静脉下肢静脉瘀血肠套叠、肠扭转和肠疝时肠系膜静脉受压 静脉腔阻塞：如静脉内血栓形成、栓塞等 心力衰竭高血压病后期左心衰竭肺瘀血肺源性心脏病后期右心衰竭体循环瘀血二、瘀血（二）病变和后果 1、病变： 大体：器官肿

3、胀、紫绀、体表温度 镜下：细静脉和毛细血管扩张，RBC增多2、后果： 瘀血性水肿或浆膜腔积液 瘀血性出血 实质细胞萎缩、变性及坏死 间质纤维组织增生（瘀血性硬化）二、瘀血（三）重要器官的瘀血1. 肺瘀血：(1)原因：左心衰(2)病理变化：大体：肺体积增大，暗红色，切面可有泡沫样红色液体流出。晚期：肺质地变硬，肉眼呈棕褐色，称为肺褐色硬化（brown duration）。 二、瘀血（三）重要器官的瘀血1. 肺瘀血：(1)原因：左心衰(2)病理变化：镜下：急性肺瘀血： 肺泡壁毛细血管扩张充血； 肺泡腔内有水肿液，少量的RBC；二、瘀血急性肺瘀血：二、瘀血肺泡壁Cap.扩张充血；肺泡腔内有水肿液，少

4、量的RBC；镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔内有水肿液，少量的红细胞和巨噬细胞；二、瘀血急性肺瘀血：镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔内有水肿液，少量的红细胞和巨噬细胞；二、瘀血急性性肺瘀血：肺泡腔内出现心衰细胞（巨噬细胞吞噬了红细胞并将其分解，胞浆内形成含铁血黄素时，被称为心衰细胞）。二、瘀血慢性肺瘀血：肺泡腔内出现心衰细胞二、瘀血慢性肺瘀血：临床上，呼吸困难和紫绀等；咳白色泡沫痰，或粉红色泡沫痰。二、瘀血2、肝瘀血： (1)原因：右心衰 (2)大体：肝脏体积增大，切面均呈红（瘀血区）黄（肝脂肪变性区）相间的条纹，如同槟榔的切面，故呈为槟榔肝（nutmeg liver）。二、瘀血(3)

5、镜下：肝小叶中央静脉及其附近的肝血窦高度扩张瘀血；肝细胞因缺氧和受压而萎缩、坏死；肝小叶周边部的肝细胞脂肪变性。(3)镜下：肝小叶中央静脉及其附近的肝血窦高度扩张瘀血；肝细胞因缺氧和受压而萎缩、坏死；肝小叶周边部的肝细胞脂肪变性。结局：严重的长期淤血使肝内纤维组织增生形成淤血性肝硬化。第二节 出血定义：血液从血管或心脏内逸出，称为出血。一、病因和发病机制 生理性出血：正常月经的子宫内膜出血； 病理性出血：按血液逸出的机制可分为： （一）破裂性出血 1血管机械性损伤： 2血管壁或心脏病变： 3血管壁周围病变侵蚀： 4静脉破裂： 5毛细血管破裂：（二）漏出性出血 1血管壁的损害： 2血小板减少或功

6、能障碍： 3凝血因子缺乏：二、病理变化 （一）内出血 血液积聚于体腔内称体腔积血。 在组织内局限性的大量出血，称为血肿（hematoma）。 少量出血时仅能在显微镜下看到。 （二）外出血 瘀点：微小的出血进入皮肤、粘膜、浆膜面 形成较小的出血点称为淤点（petechiae）； 瘀斑：出血灶直径超过12cm（ecchymoses） 紫癜：介于瘀点和瘀斑之间的出血灶称为紫癜 （purpura） 瘀点 瘀斑Hemodynamic Disorders （二）外出血 鼻粘膜出血排出体外称鼻出血； 肺部出血经口排出到体外称为咯血； 上消化性道出血经口排出到体外称为呕血； 结肠、胃出血经肛门排出称血便； 泌

7、尿道出血经尿排出称为尿血。 阴道出血。注意区分两个概念：瘀血瘀斑第三节 血栓形成维持平衡的因素心血管内膜完整性 正常的血流状态 正常的凝血功能状态第三节 血栓形成 概念：在活体的心、血管内，血液发生凝固或血液中的有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。 所形成的固体质块血称为血栓。一、血栓形成的条件和机制 （一）心血管内皮细胞的损伤心血管内膜的损伤，是血栓形成的最重要和最常见的原因。内皮损伤、血小板粘集示意图引起血管内膜损伤的原因:风湿性和感染性心内膜炎，心肌梗死，动脉粥样硬化斑块溃疡、创伤性或炎症性的动、静脉损伤部位。缺氧、休克、败血症和细菌内毒素等。吸烟。第三节 血栓形成血流状态改变

8、涡流形成血流缓慢1.血小板进入边流2.凝血因子局部堆积、 活化3.产生离心力，损伤内皮细胞1 血小板靠边2 局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀释、运走3 流入局部血液的凝血物在局部滞留血栓形成 （二）血流状态的改变静脉比动脉发生血栓多4倍帮助长期卧床病人适当活动，促进血液循环，有利于预防血栓形成。静脉多见的原因是 ： 静脉内有静脉瓣； 静脉血流有时甚至可出现短暂的停滞； 静脉壁较薄，容易受压； 血流通过毛细血管到达静脉后，血液的粘性有所增加。第三节 血栓形成（三）血液凝固性增加 1遗传性高凝状态：最常见为第V因子基因突变。 2获得性高凝状态： 广泛转移的晚期恶性肿瘤； 弥漫性血管内凝血（DI

9、C）； 严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后大失血； 妊娠高血压综合征、高脂血症、冠状动脉粥样硬化、吸烟和肥胖症等。 二、血栓形成的过程及血栓的形态 （一）形成过程 （二）类型和形态血栓形成的过程第三节 血栓形成（二）类型和形态 1白色血栓 pale thrombus（1）部位： 常位于心瓣膜上；如急性风湿性心内膜炎时，二尖瓣闭锁缘上形成的血栓。 静脉延续性血栓的起始部，即血栓的头部。（2）病变： 肉眼：灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙，质实，与血管壁紧密粘着不易脱落。 镜下：主要由血小板及少量纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓。 白色血栓肉眼：灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙，质实，与

10、血管壁紧密粘着不易脱落。白色血栓肉眼：灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙，质实，与血管壁紧密粘着不易脱落。心瓣膜白色血栓镜下：主要由血小板及少量纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓。白色血栓镜下：主要由血小板及少量纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓。（1）部位：静脉内延续性血栓的体部；（2）病变： 肉眼：呈灰白色和红褐色层状交替结构，称为层状血栓；粗糙干燥圆柱状，与血管壁粘连；2混合血栓 （mixed thrombus）第三节 血栓形成静脉延续性血栓左心室内的附壁血栓肉眼：呈灰白色和红褐色层状交替结构，称为层状血栓；粗糙干燥圆柱状，与血管壁粘连；（二）类型和形态2混合血栓 （mixed

11、 thrombus）（2）病变：镜下： 淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁 充满小梁间纤维蛋白网的红细胞 血小板小梁边缘可见有嗜中性白细胞附着。 红细胞血小板镜下：不规则珊瑚状的血小板小梁红细胞，血小板小梁边缘可见有嗜中性白细胞附着。 （3）发生于心腔内、动脉粥样硬化溃疡部位或动脉瘤内的混合血栓，可称为附壁血栓。（4）发生于左心房内的血栓，由于心房的收缩和舒张，混合血栓呈球状，称为球形血栓。2混合血栓 （mixed thrombus）（二）类型和形态3红色血栓 red thrombus（1）部位：主要见于静脉内；成为延续性血栓的尾部。（2）病变： 镜下：在纤维蛋白网眼内充满血细胞

12、，其细胞比例与正常血液相似。 肉眼：暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连。经过一定时间后，由于血栓内的水分被吸收而变得干燥、无弹性、质脆易碎，可脱落形成栓塞。 （二）类型和形态 4透明血栓： hyaline thrombus（1）发生于微循环的血管内，主要在毛细血管，因此只能在显微镜下观察到，又称为微血栓（microthrombus）。（2）主要由嗜酸性的纤维蛋白构成，又称为纤维素性血栓（fibrinous thrombus），（3）最常见于弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）。 透明血栓红色血栓混合血栓白色血栓D

13、IC、微循环内静脉血栓尾部静脉血栓体部心瓣膜、动脉；静脉血栓头部纤维蛋白红细胞、 纤维蛋白血小板、 红细胞血小板镜下才可见红、湿润、有弹性、但易干枯、易脱落灰白、红褐色相间的层状结构，干燥、粗糙、粘着灰白小结节、波浪状、质实、与管壁粘着紧密DIC球形血栓、静脉血栓、层状血栓风湿性心内膜炎类型部位主要成分形态特征举例三、血栓的结局 （一）软化、溶解、吸收 （二）机化、再通 （三）钙化 血栓钙化后称为动脉石或静脉石第三节 血栓形成第三节 血栓形成第三节 血栓形成第三节 血栓形成四、血栓对机体的影响1、有利方面（1）止血（2）预防出血（3）防止炎症扩散2、不利方面（1）阻塞血管（2）栓塞（3）心瓣膜

14、变形（4）出血第四节 栓塞一、概念：循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行 ，阻塞血管腔的现象，称为栓塞。阻塞血管腔的物质称为栓子。栓子可以是固体、液体或气体。最常见的栓子是脱落的血栓碎片或节段。二、栓子的运行途径栓子的运行途径与血流的方向一致。栓子的运行途径左心和体循环动脉内的栓子，栓塞体循环中口径与其相当的动脉分支。体循环静脉和右心内的栓子，栓塞肺动脉主干或其分支。肠系膜静脉或脾静脉内的栓子，栓塞肝内门静脉分支。交叉性栓塞：指房间隔或室间隔缺损时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支；也称反常栓塞。逆行性栓塞：指在罕见的情况下发生的如下腔静脉

15、内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属分支。三、 栓塞的类型及其对机体的影响（一）血栓栓塞（thromboembolism） 1、概念：由脱落的血栓引起的栓塞。 是最常见的栓塞类型，占99%。第四节 栓塞1肺动脉栓塞 （pulmonary embolism）（1）栓子来源：95%以上来自下肢膝以上的深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉。 1肺动脉栓塞 （2）后果： 中、小栓子栓塞于肺A的小分支：一般不引起严重后果，若在栓塞前肺已有严重的淤血，可引起肺组织的出血性梗死； 大的血栓栓子栓塞肺A主干或大分支：较长的栓子可栓塞左右肺A干，称为骑跨性栓塞

16、。可引起患者猝死； 若栓子小但数目多，可广泛地栓塞肺A多数小分支，亦可引起猝死。 骑跨性栓塞肺动脉栓塞(Figure)第四节 栓塞2体循环动脉栓塞（1）栓子的来源：80%来自左心，常见有SBE时心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓，其余见于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓。（2）后果：主要部位为下肢、脑、肠、肾和脾。栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性。（二）、脂肪栓塞概念：循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称脂肪栓塞。原因：长骨骨折 严重脂肪组织挫伤 脂肪肝挤压（骨髓腔内充满黄骨髓，为脂肪成分）肺脂肪栓塞第四节 栓塞第四节

17、 栓塞第四节 栓塞3. 后果：主要影响肺和神经系统少量脂滴，对机体无影响；若进入肺内脂滴多，达920g，广泛栓塞于肺微血管，会引起肺功能不全。严重者患者可死于窒息或急性右心衰竭；直径小于20m的脂滴可通过肺进入左心，到达全身各器官，引起栓塞和小的梗死灶。尤其是脑，引起点状出血和梗死灶甚至脑水肿，患者出现烦躁不安、幻觉甚至昏迷等。概念：大量空气迅速进入血液或原溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡堵塞血管或心腔，称为气体栓塞。1、空气栓塞：原因：头颈、胸壁和肺的创伤或手术分娩、人工流产及胎盘早期剥离加压输血、输液，人工气腹、气胸，输卵管通气；（三）气体栓塞后果：少量气体入血不会引起严重的后果；若进入

18、静脉的气体超过100ml时，空气在右心聚集，因心脏搏动，空气和血液经搅拌，形成可压缩的泡沫血，阻碍了静脉血的回流和向肺动脉的输出，造成了严重的循环障碍 ，会导致循环中断而猝死。第四节 栓塞第四节 栓塞又称沉箱病，或氮气栓塞机制：当气压骤减时，溶解于血液和组织液中O2 、CO2和N2迅速游离，形成气泡。O2和CO2易再溶于体液，但N2泡溶解迟缓，遂在血液和组织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞。后果影响心、脑、肺、肠等器官时，可缺血、梗死,严重者危及生命骨骼肌、关节、韧带受累明显，可有肌肉和关节疼痛骨受累，缺血、坏死，引起痉挛性疼痛第四节 栓塞 （四）羊水栓塞分娩过程中一罕见严重合并症（1/5

19、0,000人） ,死亡率大于80%。 1. 机理:羊膜早破胎盘早期剥离子宫强烈收缩，宫内压增高胎儿阻塞产道羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内羊水进入肺A分支、小A及毛细血管内+2. 病变： 肺小动脉和毛细血管内有羊水成份：角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、粘液第四节 栓塞 3. 后果：患者常在分娩过程中或分娩后突然出现呼吸困难、发绀、抽搐、休克、昏迷至死亡。 过敏性休克 DIC第四节 栓塞 产妇死亡（五）其它栓塞: 肿瘤细胞、细菌、寄生虫及其虫卵等栓塞。第五节 梗死概念： 器官或局部组织由于动脉血管管腔阻塞，导致局部组织血液循环中断而发生的缺血性坏死，称为梗死（infarct）。区别坏死梗死一、梗死形

20、成的原因和条件 （一）梗死形成的原因 1、血栓形成：最常见的原因2、动脉栓塞：常见原因3、血管受压：4、动脉痉挛（二）梗死形成的条件： 1.供血血管的类型: 侧支循环情况 1) 双重血液循环供血不易发生梗死 2) 单一血管供血相对易发生梗死 2. 局部组织对缺血的敏感程度： 缺血耐受性： 神经细胞 心肌 骨骼肌 34min2030min二、梗死的病变及类型 （一）梗死的形态特征1梗死灶的形状：取决于器官的血管分布方式脾、肾、肺等：呈锥形，切面呈扇面形，或三角形。心肌：不规则，呈地图状。肠：节段形。心冠状动脉分支不规则，故心肌梗死灶的形状也不规则，呈地图状。 （一）梗死的形态特征2梗死灶的质地：取决于坏死的类型。心、脾、肾：凝固性坏死。脑：液化性坏死。3梗死的颜色：取决于病灶内的含血量。含血量少时颜色灰白，