血流动力学课件(PPT 80页)

1、ICU血流动力学 1PPT学习交流第1页，共80页。ICU血流动力学主要监测指标上肢动脉血压（AP）心率（HR）中心静脉压（CVP）右心房压（RAP）右心室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺毛细血管嵌顿压（PCWP）心输出量（CO）2PPT学习交流第2页，共80页。上肢动脉血压AP正常值：收缩压90-140mmHg 舒张压60-90mmHg影响因素：心排量、 全身血管阻力、 大动脉壁弹性、 循环容量及血液粘度等平均动脉压=心输出量全身血管阻力右房压 3PPT学习交流第3页，共80页。心率HR正常值：60-100/min意义：反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加

2、快有助于心输出量的增加，160次/分，心输出量会明显下降。4PPT学习交流第4页，共80页。中心静脉压CVP正常值：5-12cmH2O影响因素：体循环血容量改变、 右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化 胸腔、腹腔内压变化影响CVP测定结果测定：中心静脉置管、 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 5PPT学习交流第5页，共80页。右心房压RAP正常值：0-8mmHg意义:反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。影响因素：心包积液及右心衰竭时可造成相对性右心室前负荷增加，右室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右房压不能完全代表右室前负荷。6PPT学习交流第6页，共80页。右心室压

3、RVP正常值：收缩压15-25mmHg 舒张压0-8mmHg意义：收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义痛RAP7PPT学习交流第7页，共80页。肺动脉压PAP正常值：收缩压15-25mmHg 舒张压8-14mmHg 平均压10-20mmHg意义：反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过25mmHg时称肺动脉高压症； 在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。方法：超声检查测量三尖瓣返流速度，压差加10，就是肺动脉收缩压8PPT学习交流第8页，共80页。肺毛细血管嵌顿压PCWP正常值：6-12mmHg意义：反映肺静脉压状况，一般情况

4、下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力（LVEDP）,从而反映了左心室前负荷大小。PCWP可能大于LVEDP二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入值 肺静脉阻塞 肺泡内压增高（如持续正压通气）。PCWP可能小于LVEDP：左心室壁病变僵硬时测量方法：应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力 9PPT学习交流第9页，共80页。PCWP大于20mmHg,说明左室功能轻度减退，但应限液治疗。大于25-30mmHg,提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。小于8mmHg,伴心输出量的降低，周围循环障碍，

5、说明血容量不足。临床多维持在（12-18mmHg）10PPT学习交流第10页，共80页。PAWP适应症PAC肺动脉导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压（RAP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔嵌压（PAWP）、利用热稀释法测量心输出量（CO）、并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算。PAC仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危险性及相关并发症时方可应用。一般对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况均适用。11PPT学习交流第11页，共80页。PAC急性心肌梗死伴休克原因不明的严重低血压多器官功能障碍肺动脉高压

6、低心排综合征血流动力学不稳定需用强心药或IABP（主动脉内球囊反搏）维持的病人。12PPT学习交流第12页，共80页。心输出量CO正常值：4-6L/min意义：用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。影响因素：心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率表示：CO=SV(心室每搏量) HR(心率)13PPT学习交流第13页，共80页。14PPT学习交流第14页，共80页。中心静脉压 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O 15PPT学习交流第15页，共80页。中心静脉压的组成右心室充盈压静

7、脉内血容量静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力16PPT学习交流第16页，共80页。 测量CVP的目的 判断血管容量状态 评估心脏的前负荷17PPT学习交流第17页，共80页。 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。 可了解原因不明的急性循环衰竭是： 低血容量性的还是心源性的； 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。18PPT学习交流第18页，共80页。测量CVP数值的临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验19P

8、PT学习交流第19页，共80页。中心静脉压过高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压20PPT学习交流第20页，共80页。中心静脉压过低血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症21PPT学习交流第21页，共80页。值得注意的问题中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照22PPT学习交流第22页，共80页。 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重 C

9、VP和血压的关系23PPT学习交流第23页，共80页。CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验24PPT学习交流第24页，共80页。测量CVP数值的影响因素病理因素神经体液因素药物因素其他因素25PPT学习交流第25页，共80页。测量CVP数值的影响因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静

10、脉压偏低26PPT学习交流第26页，共80页。测量CVP数值的影响因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压27PPT学习交流第27页，共80页。测量CVP数值的影响因素其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力, CVP可能在大气压的作用下而波动28PPT学习交流第28页，共80页。测量CVP数值的影响因素其他因素中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则

11、中心静脉压偏高机械通气如IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O29PPT学习交流第29页，共80页。CVP不应单独分析，结合PH值、 血压、其他临床征象共同分析才有意义！PICCO?（肺波指示剂连续心排血量）准确判断容量负荷30PPT学习交流第30页，共80页。CVP监测临床应用的注意事项不能有效判断左心功能和肺水肿的情况 （漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）干扰因素较多，强调连续、动态监测联合血压、尿量，综合判断必须结合临床，不能完全依赖（当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。）31PPT学习交流第31页，共80页。适应症急性循环衰竭患者

12、，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，或心功能不全需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）32PPT学习交流第32页，共80页。方法经肘部静脉插管法：贵要静脉、正中静脉或头静脉，静脉切开后，插管深度，自切口到右侧第二肋间隙胸骨旁。经大隐静脉插管法：在腹股沟韧带下方3cm，股动脉内侧1cm经颈内静脉插管法经颈外静脉插管法经锁骨下静脉33PPT学习交流第33页，共80页。危重病液体治疗常见错误CVP高时应当限

13、制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度34PPT学习交流第34页，共80页。有效循环血容量（ECBV）对维持机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。35PPT学习交流第35页，共80页。传统血容量监测方法CVPPCWPCO尿量可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标36PPT学习交流第36页，共80页。有效循环血容量的分布动脉血管床 毛细血管床 静脉血管床 60%70%30%40%37PPT学习交流第37页，共80页。有效循环血容量的代偿调节皮肤、内脏血 管收缩维持正常循环血容量外周血容

14、量过多、 内脏血管扩张维持正常循环血容量防止充血性心衰38PPT学习交流第38页，共80页。血容量计算公式国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式RCV红细胞容量PV血浆容量S体表面积（m2）39PPT学习交流第39页，共80页。 难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿40PPT学习交流第40页，共80页。判断有效循环血容量尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，但仅仅意味着组织间液增多，有效血容量仍然严重不足。随着水肿加重，进一步影响循环功能，导致恶性循环此时处理不是升压跟利

15、尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。41PPT学习交流第41页，共80页。判断有效循环血容量脉搏皮肤中心静脉压：心包积液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高；急性肺水肿患者，由于呼吸的代偿作用,CVP多出现下降而不是升高。肺楔嵌压（PCWP）42PPT学习交流第42页，共80页。危重病患者的容量缺乏发热500 ml/d/C (37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎, 全身性感染43PPT学习交流第43页，共80页。危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容

16、量静脉容量增加44PPT学习交流第44页，共80页。危重病患者的容量缺乏45PPT学习交流第45页，共80页。为何需要扩容治疗?原因组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的增加前负荷提高心输出量46PPT学习交流第46页，共80页。组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒47PPT学习交流第47页，共80页。为何需要扩容治疗?CVP (mmHg)CO (L/min)48PPT学习交流第48页，共80页。对容量状态的评估临床表现49PPT学习交流第49页，共80页。根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心

17、动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重50PPT学习交流第50页，共80页。根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价51PPT学习交流第51页，共80页。根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿

18、罗音液体治疗52PPT学习交流第52页，共80页。对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)53PPT学习交流第53页，共80页。CVP与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)54PPT学习交流第54页，共80页。CVP不能预测扩容反应55PPT学习交流第55页，共80页。影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性56PPT学习交流第56页，共80页。根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?57PPT学习交流第57页，共80页。对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验58PP

19、T学习交流第58页，共80页。为何需要快速补液时间(hr)血管内容量59PPT学习交流第59页，共80页。容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险60PPT学习交流第60页，共80页。容量负荷试验 液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性61PPT学习交流第61页，共80页。容量负荷试验 输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH.

20、 Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-87362PPT学习交流第62页，共80页。输液速度 外周与中心静脉Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central ven

21、ous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52.外周静脉置管中心静脉插管63PPT学习交流第63页，共80页。容量负荷试验 目标取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?64PPT学习交流第64页，共80页。容量负荷试验 安全限度快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP65PPT学习交流第65页，共80页。容量负荷试验 测定时间间隔10 min持续监测医生 vs. 监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应66PPT学习交流第66页，共80页。容量负荷试验 判断标准每10分钟

22、测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:12413267PPT学习交流第67页，共80页。容量负荷试验 判断标准Weil

23、 MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule68PPT学习交流第68页，共80页。CVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP (mmHg) 5 mmHg69PPT学习交流第69页，共80页。容量负荷试验 停止快速输液容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降70PPT学习交流第70页，共8

24、0页。CVP对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多71PPT学习交流第71页，共80页。容量负荷试验 实例1基础水平+ 10 min+ 20 min液体种类: RL输液速度: 500 ml/30 min临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全压力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14继续终止成功的快速补液72PPT学习交流第72页，共80页。容量负荷试验 实例2基础水平+ 10 min+ 20 min液体种类: RL输液速度: 500 ml/30 min临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP