脱泵冠脉架桥的麻醉处理课件(PPT 47页)

1、冠脉搭桥手术的麻醉处理 阜 外 心 血 管 病 医 院 四 川 大 学 华 西 医 院 成都德瑞心血管病医院 邓硕曾第1页，共47页。术前看病人了解家族史，既往史，个人史体格检查化验结果胸片，超声送爱心，送温暖，送健康第2页，共47页。大夫！哎！我的麻醉是你给我打吗？对啦！我的手术医生哪里去了？就来了！我的心里话儿要对他讲！很好！病人麻醉手术就是吉祥的一家！吉祥三宝（麻醉手术版） 邓硕曾改编第3页，共47页。病人！啊！麻醉像菩萨保驾护航！那手术呢？手术像神仙为你开刀！那我呢？你像天使一样平安吉祥！哈哈！病人麻醉手术就是吉祥的一家！吉祥三宝（麻醉手术版） 邓硕曾改编第4页，共47页。医生！哎！我

2、的手术已经做完了吗？对啦！我的麻醉医生哪里去了？刚走！我一点也不感觉疼痛！很好！病人麻醉手术就是吉祥的一家！吉祥三宝（麻醉手术版） 邓硕曾改编第5页，共47页。术前危险因素评估左心功能不全（LVEF18）不稳定心绞痛或近期心梗者（4周）心衰表现老年人肥胖（BIM28）二次手术急症手术其他：COPD，糖尿病，脑血栓,肝肾功能不全,心率失常,未控制高血压,活动性心内膜炎及肺高压第6页，共47页。冠心病人术前用药充分镇静 术前口服安定,肌注吗啡预防心肌缺血 劳力性心绞痛 口服美托洛尔或阿替洛尔 不稳定心绞痛 口服地尔硫卓 混合型 口服美托洛尔+地尔硫卓第7页，共47页。阻滞剂的有利作用防止儿茶酚胺的

3、心脏毒性作用降低心肌氧耗及应激反应抗心肌缺血作用改善心肌功能和左室重塑抗肾素-血管紧张素系统的不良作用抗血小板聚集作用第8页，共47页。冠心病人麻醉成败术前准备麻醉诱导 各占1/3麻醉维持第9页，共47页。冠脉搭桥麻醉五项原则维持血流动力学稳定保持足够麻醉深度,防止高血压,降低应激反应降低心肌缺血和心梗发生率做好五大保护:心,肺,脑,肾,血液术后镇痛,早期拔管第10页，共47页。穿刺歌 动脉穿刺靠手摸， 静脉穿刺靠解剖。 动脉穿刺靠运气， 静脉穿刺靠手艺。第11页，共47页。第12页，共47页。第13页，共47页。第14页，共47页。 冠脉搭桥术麻醉进展快通道麻醉,选用短效新型药物瑞芬太尼,超

4、短效阿片药,苏醒710分钟丙泊酚,诱导快(1150s),苏醒45分钟七氟醚,有心肌保护作用硬膜外阻滞,T3T4置管,并用于术后镇痛第15页，共47页。 瑞芬太尼,芬太尼在心脏外科手术中应用的费用和效果比较,随机双盲对照研究结论:使用瑞芬太尼虽然增加了药物费用,但总住 院费用并不增加 Myles PS等nesth Analg 2002,95:80512第16页，共47页。七氟醚的心机保护机理扩冠作用：增加心肌氧供。激活ATP调节KATP通道。抑制线粒体呼吸功能，降低心肌氧耗。第17页，共47页。心脏术后即刻拔管100例经验 （Ann Thorac Surg 1999,68:1326）诱导 咪唑安

5、定mg，芬太尼0.2mg 滴注丙泊酚及罗库溴胺50mg维持 吸入1%七氟醚，丙泊酚100400mg/h, 69例T2T3置管，硬膜外0.5%罗哌卡因 812ml+芬太尼0.050.1mg常温体外循环（3536），用温血停跳液第18页，共47页。瑞芬太尼+丙泊酚的快车道麻醉诱导 1.咪唑安定 2.阿端0.2mg/kg 3.瑞芬0.10.15mg/kg维持 1.吸入异氟醚12ug/kg 2.持续输注丙泊酚20100ug/kg/min +瑞芬太尼0.050.2ug/kg/min第19页，共47页。非体外循环搭桥（Off pump-CABG）避免了CPB和心跳停止出血，输血可能减少（probably)

6、肾功能不全可能较少（probably)短期神经功能异常减少，尤其是主动脉钙化者（probably)病人可早拔管，总住院天数可能较短（possible)第20页，共47页。体外循环搭桥（On pump-CABG）该手术技术难度较小医生对该术式掌握较快远期移植通畅率可能（probably)较好容易进行后位血管（回旋支）搭桥术移植物数量可能（probably)较多第21页，共47页。 脱泵冠状动脉搭桥术 （off pump-CABG） 避免了CPB和心跳停止减少围术期出血和输血病人恢复快可早期拔管减少费用第22页，共47页。off pump-CABG带来的问题和挑战 心脏搬动与移位 血流动力学的短暂

7、不稳 心律失常或室颤 影响术后经过第23页，共47页。off pump-CABG是技术进步的标志外科医师技术的显著提高 从1桥4桥麻醉医师的保驾护航和精心调控先进器械的引进: 章鱼固定器（Octopus） 冠脉分流塞 、 冠脉牵开器 CO2吹雾器、 血液回收机第24页，共47页。章鱼固定器（Octopus）第25页，共47页。CO2吹雾器第26页，共47页。冠脉分流塞第27页，共47页。血液回收机（Cell Saver）第28页，共47页。血液保护常规给予肝素11.5/?抑肽酶使用半量或不使用？鱼精蛋白中和肝素否？血液回收与回输, 是否用洗血球机？第29页，共47页。搭桥病人红细胞和成分输血的

8、 相关死亡率和致病率11963例CABG5814(48.6%)输血状况OR值 95%可信区间(CI) P值死亡率 1.77 1.671.87 0.0001肾衰 2.06 1.872.27 0.0001长期呼吸支持1.79 1.721.86 0.0001严重感染 1.76 1.681.84 0.0001心并发症 1.55 1.47 -1.63 0.0001神经学事件 1.33 1.30-1.44 0.0001Koch CG et al. Crit Care Med 2006,34:1608-16第30页，共47页。WUHAN ASIA HEART HOSPITALOff pump CABG呈上升

9、趋势2002年较2001年同比增长34个百分点第31页，共47页。冠脉搭桥用不用体外技术革新是关键评价效果有好也有坏用不用体外？外科说了算！脱泵CABG （off pump CABG）第32页，共47页。Off pump-CABG适应证单支病变或多支病变不能耐受CPB的高龄病人合并脑卒中、肾功能不全COPD及严重消化道疾患术者的技巧和熟练程度左主干病变及急症CABG第33页，共47页。 冠心病合并二尖瓣或主动脉瓣病变室壁瘤形成及室间隔穿孔冠脉病变广泛需行内膜剥脱术术前不稳定型心绞痛，易诱发心律失常或室颤危险难以寻找的心肌内冠状动脉（肌桥）Off pump-CABG禁忌证第34页，共47页。急救

10、药准备1.去氧肾上腺素50100ug/ml2.佩尔地平0.1mg/ml3.利多卡因2%5ml第35页，共47页。心肌缺血的预防（一）降低心脏活动度（HR7080次/分）扩大冠脉口径（硝酸甘油）保持适当的心率和血压（备好去氧肾上腺素 和地尔硫卓）监测：ECG，TEE，肺动脉压第36页，共47页。挪动心脏和安放心脏稳定器时，尽量减少干扰先做乳内-前降支搭桥，再做回旋支和右冠搭桥做右冠搭桥时用冠脉分流塞，减少房室结缺血受损采用头低脚高位（1520度）心肌缺血的预防（二）第37页，共47页。心肌缺血的预防（三）防止心脏胀满备好除颤器第38页，共47页。体外循环应急准备床旁待命(STAND BY)干备

11、(装机不预充)湿备 (装机并预充)第39页，共47页。脱泵CABG （off pump CABG）优缺点术后出血，卒中和早期神经认知功能障碍发生率较低需血管重建者较多第40页，共47页。死亡率数据不一致，且与标准CABG无显著差别脱泵CABG （off pump CABG）第41页，共47页。微创CABG死亡率低并发症少时间 1999年8月-2004年12月总例数 841例Off pump CABG 431例 死亡率 1.86%On pump CABG 410例 死亡率 4.63% 广东省人民医院心外科第42页，共47页。标准CABG （On pump CABG) 适应证心肌梗死、休克、心肺复苏左主干病变多支病变第43页，共47页。优缺点术后需血管重建者较少术后出血较多标准CABG （On pump CABG)第44页，共47页。这两种手术方式，患者均能获得良好转归个体转归的好坏依赖于多种因素而不是两种手术方式之间的差别有必要进行一项包括高危患者在内的大规模、多中心、前瞻性随机研究，认真评