心脏检查-课件

1、心 脏 检 查哈尔滨医科大学附属第二医院心内科 邹永鹏心脏检查心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊断某些结果常规检查不能发现心脏检查视诊（inspection）触诊（palpation）叩诊（percussion）听诊（auscultation）视 诊必要时医生也可将视线与胸廓同高（一）胸廓畸形1. 心前区隆起先天性心脏病造成心脏肥大儿童期风湿性心瓣膜病 儿童期慢性心包炎主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张2. 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形视 诊（二）心尖搏动（apical impulse）正常成人位于第5肋间，左

2、锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm1. 心尖搏动移位（1）生理性因素：左/右侧卧位，肥胖体型者、小儿及妊娠，体型瘦长（2）病理性因素视 诊（二）心尖搏动（apical impulse）2.心尖搏动强度与范围的改变生理情况下：病理情况下：增强-高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚代偿期减弱-扩张型心肌病、急性心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸视 诊（二）心尖搏动（apical impulse）3.负性心尖搏动（inward impulse）心脏收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；右室明显扩大视 诊（三）心前区搏

3、动1. 胸骨左缘第3-4肋间搏动右心室肥厚2. 剑突下搏动（如何鉴别）肺源性心脏病右心室肥大腹主动脉瘤3.胸骨左缘第2肋间搏动正常人或肺动脉高压触 诊右手全手掌-手掌尺侧（小鱼际）-指腹（一）心尖搏动及心前区搏动触 诊（一）抬举性搏动（二）震颤（thrill）又称猫喘见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变深吸气后较易触及触 诊（三）心包摩擦感心前区或胸骨左缘4肋间急性心包炎纤维素渗出叩 诊相对浊音界：心脏左右缘被肺覆盖的部分绝对浊音界：不被肺遮盖的部分（一）叩诊方法叩 诊（二）叩诊顺序先左后右由下向上由外向内心尖外2-3cm叩 诊（四）心浊音界各部的组成叩 诊（三）正常心浊音界叩 诊（五）心浊

4、音界改变及其临床意义1. 心脏以外因素一侧大量胸腔积液或气胸-移向健侧一侧胸膜粘连、增厚与肺不张-移向病侧大量腹水或腹腔巨大肿瘤-横向增大肺气肿-变小叩 诊（五）心浊音界改变及其临床意义2. 心脏本身病变心包积液心包积液心包积液听 诊心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法听 诊（一）心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下端右缘，胸骨右缘第4、5肋间（二）听诊顺序逆时针方向听 诊（三）听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音听 诊1. 心率（heart rate）60-100次

5、/分心动过速 心动过缓2. 心律（cardiac rhythm）期前收缩 二联律 三联律，部位心房颤动 心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心律快于脉率。脉搏短绌（pulse deficit）听 诊3. 心音（heart sound）S1、S2、S3、S4心音产生机制和听诊特点听 诊3. 心音（heart sound）判定S1和S2S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短复杂心律失常时利用颈动脉搏动 心底部的S1与S2易于区分听 诊4. 心音的改变及其临床意义（1）心音强度的改变1）第一心音强度的改变S1增强：二尖瓣狭窄、高热

6、、贫血、甲亢S1减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭S1强弱不等：心房颤动和完全性房室传导阻滞大炮音（canon sound）听 诊4. 心音的改变及其临床意义（1）心音强度的改变2）第二心音强度的改变S2增强：高血压、动脉硬化、肺源性心脏病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压S2减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄（2）心音性质的改变大面积心肌梗死和重症心肌炎“单音律”、“钟摆律”或“胎心律”听 诊4. 心音的改变及其临床意义（3）心音分裂（splitting of heart sounds）1）S1分裂：电或机械活动延迟完全性右束支传导阻滞 右心衰、二尖瓣

7、狭窄2）S2分裂：生理性分裂：青少年常见通常分裂：二尖瓣狭窄、完右、肺动脉瓣狭窄固定分裂：房间隔缺损反常分裂：又称逆分裂，完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄和左心衰听 诊5. 额外心音（extra cardiac sound）三音律 四音律（1）舒张期额外心音1）奔马律：心肌严重损害的体征舒张早期奔马律：病理性的S3，心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎与扩张型心肌病舒张晚期奔马律：增强的S4，高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄；肺心病、肺动脉狭窄、肺高压。重叠型奔马律：心肌病或心力衰竭听 诊5. 额外心音（extra cardiac sound）（1）舒张期额外心音2）开瓣音：二尖瓣狭

8、窄而瓣膜尚柔软3）心包叩击音：缩窄性心包炎听 诊5. 额外心音（extra cardiac sound）（2）收缩期额外心音1）收缩早期喀喇音肺动脉收缩期喷射音：肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损主动脉收缩期喷射音：高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄2）收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂、缺血性心肌病、肥厚性心肌病、风湿性心肌病和并收缩晚期杂音也称二尖瓣脱垂综合征听 诊5. 额外心音（extra cardiac sound）（3）医源性额外心音1）人工瓣膜音2）人工起搏音起搏音 膈肌音听 诊6. 心脏杂音（cardiac murmur

9、s）（1）杂音产生的机制1）血流加速2）器质性狭窄3）相对性狭窄4）器质性关闭不全5）相对性关闭不全6）异常通道7）漂浮物8）大血管瘤样扩张听 诊6. 心脏杂音（cardiac murmurs）（2）杂音的特性和听诊要点1）最响部位和传导方向2）心动周期中的时期：收缩期 舒张期 连续性 双期3）性质：吹风样 隆隆样 机器样 喷射样 叹气样 乐音样 鸟鸣样4）传导5）强度与类型6）体位、呼吸和运动对杂音的影响听 诊6. 心脏杂音（cardiac murmurs）（3）杂音的临床意义病理性杂音生理性杂音听 诊6. 心脏杂音（cardiac murmurs）（3）杂音的临床意义1）收缩期杂音二尖瓣区

10、主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区其他部位听 诊6. 心脏杂音（cardiac murmurs）（3）杂音的临床意义2）舒张期杂音二尖瓣区：Austin Flint杂音主动脉瓣区肺动脉瓣区：Graham Steell杂音三尖瓣区听 诊7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）心前区或胸骨左缘第3、4肋间心包炎血管检查视诊脉搏血管杂音和周围血管征视诊肝颈回流征 右心衰、心包炎毛细血管搏动征 主动脉关闭不全、甲亢、贫血脉 搏（一）脉率（二）脉律（三）紧张度与动脉壁状态（四）强弱脉 搏（五）脉波1.正常脉波2.水冲脉（water hammer pulse） 甲亢 贫血 主动脉

11、瓣关闭不全 PDA 动静脉瘘3.交替脉（pulsus alternans） 心衰 急性心肌梗死 重症心肌炎4.重搏脉IABP 长期发热脉 搏（五）脉波1.正常脉波5.奇脉（paradoxical pulse）又吸停脉，吸气时减弱 心包积液（压塞） 心包缩窄6.无脉（pulseless） 休克 大动脉炎血管杂音及周围血管征（一）静脉杂音（二）动脉杂音（三）周围血管征1.枪击音（pistol shot sound）2.Duroziez双重杂音3.毛细血管搏动征（capillary pulsation）见于主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、重度贫血思考题心尖搏动可受下列生理因素影响，除外 A、体型 B、妊

12、娠中晚期 C、肋间隙宽度 D、体位 E、高热使心尖搏动向健侧移位的因素有： A、气胸 B、胸腔积液 C、胸膜粘连 D、肺不张 E、心包粘连使心尖搏动向患侧移位的有： A、胸膜粘连 B、肺气肿 C、肺不张 D、胸腔积液 E、心包炎心脏触诊常用手的部位有，除外 A、右手全手掌 B、手掌尺侧 C、示指、中指、环指指腹 D、大拇指指腹 E、单一示指指腹震颤的临床意义在于，除外 A 心尖区舒张期震颤二尖瓣关闭不全 B、RSB2收缩期震颤主动脉瓣狭窄 C、LSB2连续性震颤动脉导管未闭 D、LSB3-4收缩期震颤室间隔缺损 E、LSB2收缩期震颤肺动脉瓣狭窄震颤的机制中不包括： A、狭窄的瓣膜口 B、血流方向异常 C、心腔内异常通道 D、心腔内有赘生物 E、心律不齐有关心脏叩诊，下列哪项错误： A、叩心脏绝对浊音界，反映心脏实际大小 B、