医疗机构评审表

1、金沙县医疗机构评审表（诊所、村卫生室、医务室）医疗机构名称：医疗机构地址：法定代表人（主要负责人）：登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 该医疗机构（是、否）属行政村卫生室医疗机构评审时间：年 月 日金沙县卫生和食品药品监督管理局制诊所、村卫生室及医务室评审标准一、房屋1、建筑面积不少于40平方米；2、至少设有诊室、处置室、治疗室每室必须独立。二、人员（一）诊所及医务室1、至少有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师；2、至少有1名护士。（二）村卫生室至少有1名乡村医生（行政村卫生室2名）三、设备诊察床、诊察床、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置

2、台、注 射器、药品柜、纱布罐、紫外线灯、方盘、高压消毒锅及开展相应诊疗的医疗设备。四、药品1、配备的常用及抢救药品齐全。药品明码标价，分类放置，摆放整齐，有5种以上常用急救 药品。2、坚持正规渠道进购药品，进药有票据，建立完成药品进销台帐。（村卫生室必须全部使用基 药及省级增补药品，由乡镇卫生院代购，并执行零差额销售）。五、规章制度诊察室规章制度、治疗室规章制度、消毒管理制度、一次性医用器具管理制度、诊疗常规、处 置室工作制度、技术操作规程、传染病管理制度、卫生工作制度、值班制度、门诊登记管理制 度、处方制度及财务管理制度，建立健全以上制度并落实。六、法律法规及规范落实情况1、门诊登记本、紫外

3、线消毒登记本、传染病报告登记本记录及管理规范。2、治疗室管理规范，其它医疗质量和医疗安全保障措施的落实到位。评审项目评审内容医疗一、该行政村常驻人口人，行政村医疗机构总数 个；机构二、年度业务工作考核情况（针对公共卫生服务）（是、否）_合格；的基三、年度合医报销资金元；（合医定点机构填写）；本情四、年度业务收入元，门诊诊疗人次人次，年平均诊疗况人次费用元。一、该医疗机构执业人员共计人；人员二、执业人员资质：执医_人、执助_人、村医（2013年新证）_人；情况三、乡村医生具有_学历；（是、否）定编村医；四、参加医学继续教育情况（提供相关证明材料）；房屋一、房屋面积为_平方米；及环二、三室分开、流

4、程设置符合标准情况；境卫三、内、外环境卫生情况：；生四、消防安全防范措施是、否落实到位。设备一、设备（是、否）_齐全；及药二、药房及药品管理（是、否）_符合要求；品的三、村卫生室（行政村）执行基本药物制度情况：采购基药元；管理购进程序（是、否）_由乡镇卫生院代购，并实行零差额销售。规章一、制度（是、否）_健全并上墙。二、 落实制度、规范、诊疗程序情况制度三、处方书写规范合格率（抽查10张处方）_%及传四、抗生素使用（是、否）_合理；染病五、门诊日志登记（是、否）规范；报告六、传染病报告管理登记（是、否）_规范；管理七、治疗室（是、否）_按污染区、半污染区、清洁区的规定管理；八、一次性医疗垃圾（是、否）_按毁形、消毒、销毁三个环节进行处理。满意 度村支两委（是、否）_满意，群众满意度为 （抽查10个群众）。现场评审组意见现场评审人员签字：年 月 日一、本校期内医疗机构不良执业行为记分为_分，整改情况（是、否）综合符合要求。监管二、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿