养老服务中心慢性病老人防治实施方案

1、养老服务中心慢性病老人防治实施方案为加快推进“健康界首”建设，建立健全政府主导、部门协作、 社区行动、全民参与的慢性病防控机制，不断提升我院慢性病预防控 制工作水平，根据国家慢性病综合防控管理办法要求，结合我院 实际，制定本实施方案。一、指导思想全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会 主义思想为指导，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗 卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理 服务，推进疾病治疗向健康管理转变，推动全区慢性病防治管理水平 有效提升。二、总体目标强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，全面掌握我院慢性 病病人信息，综合慢性病人的病情及

2、行为危险因素等实施分类管理， 提高我院慢性病病人的规范管理率。以慢性病人为中心，实施规范化 的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与 健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高慢性病老人的生命 质量，减轻疾病负担。结合我市慢性病综合防控模式，总结推广经验， 引领带动慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效 控制慢性病疾病负担增长。政策完善（1）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。将慢性病防控工作纳入我院经济社会发展规划，成立慢性病防治工作 领导小组，明确部门职责，领导小组下设办公室和专家组，办公室挂 靠，负责慢性病一体化管理工作的组织协调、督导检查等事宜

3、；专家 组负责慢性病诊疗技术规范，指导颐养佳苑养老服务中心开展慢性病 规范诊断、治疗、干预和管理等。要以慢性病病人为中心，为患者提 供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。落实健康 促进和综合防控措施，加强高危人群及慢性病患者管理，全面推动我 院慢性病防控工作。（2）将慢性病防控工作融入颐养佳苑规章制度，制定并落实烟 草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病 危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。（3）中医院多部门合作建立信息沟通共享、激励问责、质量控 制等基本运行机制；建立慢性病防控工作督导制度，开展日常联合督 导。（4）建立有效的绩效管理及评价机制。将示

4、慢性病老人管理实 施方案相关工作纳入年度目标管理，实行绩效考核，落实问责制。环境支持（1）开展颐养佳苑养老服务中心健康生活方式行动，构建全方位 健康支持性环境。开展健康家庭、房间、个人生活、食堂、职工人员 健康评先工作。（2）开展健康颐养佳苑养老服务中心主题公园、步道、小屋、健 康一条街等健康支持性环境创建，健康步道、小屋等数量逐年有增加。（3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。（4）为慢性病老人提供方便、可及的自助式健康检测服务。设置 自助式健康检测点和体质检测点，并提供个体化健康指导。（5）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育 锻炼

5、老人比例。开展健身活动，确保每天锻炼一小时。（6）开展烟草控制，降低人群吸烟率。场所设置禁止吸烟警语和 标识；全面创建无烟单位、开展简短戒烟服务培训，设置戒烟门诊， 并提供简短戒烟服务；体系整合（1）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综 合防治体系。制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确职责；建 立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，市中医院 和市疾控中心对颐养佳苑养老服务中心进行技术指导和对口支援，建 立有效的合作关系。（2）诊断、评估与治疗对通过筛查或体检发现的异常者，根据 有关慢性病防治诊疗规范进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结 果、危险因素水平进行量

6、化后分级分类评估。对已确诊的病人，按照 有关慢性病防治诊疗规范、国家卫健委有关病种的临床路径和国家中 医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。（3）对我院新入住老人新发现的确诊慢性病病人，建立慢性病人 健康管理档案，根据个性化干预指导信息要求，结合病人实际情况， 实施规范的随访管理。（4）针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及 健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健 康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性 病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素 控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。三双向转诊与医院管理与中医院各临床科室之间加强协作，按照医疗与转诊条件的规 定，制定慢性病人的转诊程序和管理办法，明确分工协作机制，形成 分级医疗、双向转诊的服务模式。通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。建立我院与中医 院各临床科室间双向转诊、技术指导机制。四开展健康教育与健康促进活动明确我院（颐养佳苑养老服务中心）在慢性病规范化管理过程中 的职责分工，提高医生、护士及专业护理人员的慢性病防治知识和技 能。针对老年人的生理和心理特点，我们利用喜闻乐见的形式，广泛 深入地开展了老年健康教育与健