巩义市大药房（店）

1、巩义市大药房（店）申请筹建材料年月日行政许可申请书申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名： 住址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 首次申请变更延续 其他 申请事实和理由： 附：行政许可申请材料清单行政许可申请人： 委托代理人： 年 月 日注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。行政许可申请材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1234567891011121314行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性

2、负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人： （签名或盖章）法定代表人： （签名）年 月 日行政许可受理机关 承办人： 行政机关印章（专用印章） 年 月 日注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名 称拟开办企业名称拟开办企业地址拟经营方式 批发 零售 零售连锁拟经营范围 处方药 非处方药 乙类非处方药 中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制品（除疫苗）拟投资金额 万元经济性质法定代表人企业负责人联 系 人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况市局对企业申请的审批意见年 月 日备 注个 人 简 历姓

3、 名性 别照片民 族出生年月籍 贯文化程度技术职称从事药品经营时间身份证号码联系电话拟从事工作岗位现 住 址主 要 学 习 及 工 作 简 历起 止 年 月工作学习单位职务（级别）有无情节严重生产销售假劣药品行为身份证复印件公司确认：（盖章）年 月 日拟选用设施设备一览表序号设施设备名称数量用途巩义市大药房（店）申请验收材料年月日行政许可申请书申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名： 住址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 首次申请变更延续 其他 申请事实和理由： 附：行政许可申请材料清

4、单行政许可申请人： 委托代理人： 年 月 日注：行政许可申请人是单位的，应当盖单位印章；是个人的，应当签名，以下文书与此相同要求。行政许可申请材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1234567891011121314行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人： （签名或盖章）法定代表人： （签名）年 月 日行政许可受理机关 承办人： 行政机关印章（专用印章） 年 月 日注：本文书一式两份。一份送达申请人，一份行政机关存档。 药品经营企业验收申请表拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年月日 受理部门： 受理日期

5、： 年月日 填 报 说 明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营方式批发零售零售连锁经济性质仓库地址经营范围处方药非处方药乙类非处方药生物制品中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素 生化药品法定代表人职 务学 历负 责 人职 务学 历质量负责人职 务执业药师是 否学 历质量管理部门负责人执 业 药 师是 否从事药品经营管理工作年限联 系 人电 话手 机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药

6、学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）及服务器中央数据处理系统千分之一天平澄明度检测仪标准比色液水分测定仪紫外荧光灯解剖镜显微镜其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况备注企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责

7、人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时，应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业验收养护人员情况表填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称备 注注: 填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。个 人 简 历姓 名性 别照片民 族出生年月籍 贯文化程度技术职称从事药品经营时间身份证号码联系电话拟从事工作岗位现 住 址主 要 学 习 及 工 作 简 历起 止 年 月工作学习单位职务（级别）有无情节严重生产销售假劣药品行为身份证复印件公司确认：（盖章）年 月 日XXX大药房营业员（XXX）1、具体

8、负责药品销售工作；2、认真执行药品分类管理规定；3、负责陈列药品的分类摆放；4、负责营业场所卫生清洁。养护员（XXX）1、负责陈列药品质量检查工作；2、建立药品养护档案；3、负责养护设备的管理；4、负责温湿度的检测和记录；5、定期上报药品养护信息。采购员（XXX）1、实施药品采购；2、审查供货企业的合法性；3、负责从合法的企业进货；4、建立供方档案。处方审核员（XXX）1、负责药品处方内容的审查；2、负责执行药品分类管理制度；3、指导营业员摆放及陈列药品；4、为顾客提供用药咨询服务验收员（XXX）1、负责对购进药品进行验收；2、规范填写验收记录；3、向质量管理员报告验收过程中的可疑或质量问题。质管员（XXX）1、制修订各项质量管理制度；2、对药品养护工作进行指导；3、负责首营企业、首营品种的审核；4、收集药品质量信息；5、对不合格药品进行控制性管理；6、建立药品质量档案。质量负责人：XXX1、组织制定和修订各项质量管理制度；2、对首营企业、首营品种进行审核批准；3、协调各岗位间质量管理工作的有效开展；4、不合格药品处理的批准；5、主持质量查询投诉的处理；6、主管质量方面培训教育的实施。企业负责人：XXX1、对本药房经营的药品质量负领导责任；2组织建立、完善、签发各项管理制度；3、