NSTE--ACS-指南更新要点课件

1、NSTE-ACS指南更新要点主要内容A. ACS 的基本概念；B. 最近ESC 指南的更新要点（部分）；C. 现实与指南的差距； 主要内容A. ACS 的基本概念；B. 最近ESC 指南的更新要点（部分）；C. 现实与指南的差距； ACS ACS指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状 随访 Pathophysiology of ACS Diagnosis of ACS 随访Etiololgy of ACS Plaque rupture 斑块破裂 Plaque Erosion 斑块腐蚀 Calcified Nodule: 钙化结节 ACS 危险分层低危！中危！高

2、危！TIMI 危险评分根据TIMI 11B试验（n1957）独立的预后因素进行回归分析年龄65岁3个冠心病危险因素既往冠脉造影证实狭窄50%发作时ST段改变24小时内2次心绞痛发作阿司匹林使用7天心肌标记指标（如TnT）升高01 : 低危23 : 中危4 : 高危 ACS Early Risk Stratification ACS ACS GRACE 评分GRACE 评分Circulation, 2007;116(7):e148-304GRACE 评分GRACE 评分主要内容A. ACS 的基本概念；B. 最近ESC 指南的更新要点（部分）；C. 现实与指南的差距； ACS : New Gui

3、delineNSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1. 临床表现2. 心电图3. 肌钙蛋白4. 诊断非心脏疾病其他心脏疾病UANSTEMI

4、STEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：对急性MI具有较高的阴性预测值。减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。使1型MI的检出率绝对增加4%，相对增加20%，相应降低了UA的诊断率。与2型MI的检出率增加2倍有关。hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，

5、MI的可能性越大）：升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）指南推荐 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn ULN胸痛6h胸痛6h3小时再次测 hs-cTn无胸痛. hs-cTn无变化GRA

6、CEULN)侵入治疗hs-cTn无变化进一步鉴别诊断高度异常 hs-cTn+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分； hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法； 高度异常 hs-cTn定义为超过正常上限5倍。 结论 新指南: 诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。（I，

7、B）（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A） Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 新指南: 诊断和风险分层（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次

8、肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（IIb，B）Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常临床表现医院单位心律失常监测UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低风险1中级监护室（Intermediate care unit）或心脏监护室（CCU）24小时NS

9、TEMI，心律失常中-高风险2ICU（Intensive care units）或CCU或中级监护室（Intermediate care unit）24小时1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。大多数心律失常发生在发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率至3。（见13页）。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi

10、:10.1093/eurheartj/ehv320 新指南: 监测心律失常疑诊 NSTEMI-ACS 的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测，直到确诊或者排除 MI 诊断。一旦 NSTEMI-ACS 被确定，应该在早期即施行脂质管理策略。除颤器应该一直放在患者床旁，直到血运重建。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）：血

11、流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32

12、0新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合新指南对抗栓药物的重要更新替格瑞洛受到优先推荐关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗双抗疗程突破1年限制 ？降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐抗凝治疗推荐级别有升有降Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv32012

13、345新指南对抗栓药物的重要更新2. 抗血小板治疗（1）如无严重出血等禁忌症，建议联用阿司匹林和 P2Y12 抑制剂 12 个月。I A如无禁忌症，建议中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg 负荷量，90 mg Bid），无论患者之前何种治疗策略，无论是否使用氯匹格雷。I B如无禁忌症，建议 PCI 术前使用普拉格雷（60 mg 负荷量，每日 10 mg)。I B无法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷量，75 mg 每天）。I B（2）不建议冠脉解剖结构不清楚者使用普拉格雷 III BRoffi M, et al. Europe

14、an Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南对抗栓药物的重要更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南对抗栓药物的重要更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南对抗栓药物的重要更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320小结：新指南的重要更新

15、NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制?其他更新：房颤患者抗血小板治疗：基于风险评估，选择合适药物组合CABG患者抗血小板治疗：首次明确推荐术后双抗治疗12个月二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降LDL-C药物的推荐Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320主要内容A. ACS 的基本概念；B. 最近ESC 指南的更新要点（部分）；C. 现实与指南的差距； Real Wor

16、ld: PEACE * 2011 to 2011; 175 hospitals; * 18631 AMI(13815 STEMI,11986 analysis); * Primary PCI 10.2% to 27.6%* No reperfusion: 44.5% vs 45.0%; Hospital admission PEACE: in-hospital outcomes 市一医院 住院AMI人数市一医院 住院AMI 病死率共统计2155例AMI, 病死率 14.8% Why ? Door to balloon time delay;Patient compliance; Undertreatment in Very high risk or high risk patient ;More elderly patient; More comorbidities; ACS ACS