护理质量管理新模式-QCC

1、品管圈（QCC）项目的实操训练12小组概况选题理由现状调查确定目标原因分析CQI项目（持续质量改进） 要因确定制定对策对策实施效果检查巩固措施、下一步打算重新找出问题2选题现状把握目标 设定圈介绍要因分析对策拟定实施与评价效果确认检讨与改进活动心得计划制定QCC项目实施步骤3品管圈的运转管理改善管理改善进步.向上管理改善PlanActionDoCheck品质持续改善4萤火圈名的涵义 萤火，没有阳光的耀眼，没有月光的柔美，不似烟花的绚丽夺目。 但是，当数十盏萤火聚集在一起，就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。 ICU的每一位护理人员，愿化成盏盏萤火，共同飞翔，为每一位病人奉献我们的光和

2、热！萤火圈项目介绍5萤 火 圈 的 形 成 圈徽绘制 6圈徽总体由Y和H两个英文字母组成，“YH”正是“萤火”的缩写！天使般飞舞的盏盏萤火，寓意我们肩负天使的使命！她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的“Y”树苗处汇聚，努力燃烧，释放能量，最终，树苗得到了新生！我们相信，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的生命之树重现勃勃生机！对圈徽加以解释萤 火 圈7QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果1

3、.主题选定8何谓问题?一、主题选定一人一时无法解决，需全员解决9问题的定义当现状与标准或期望发生了差距，即遇到了问题问题就是：如何缩短落差？内外部顾客、民众、领导的期望医疗服务质量或水平落差10一、主题选定10(一)偏离常态常 态差距实际现象(二)偏离目标目标值差距实际现象问 题 的 定 义 一、主题选定11发现问题的方法-十点分析法1.有困难的事 2.有困扰的事3.不顺利的事 4.不理解的事5.领导提醒的事 6.被抱怨，挨骂的事7.被其它单位批评的事 8.比其它单位差的事9.有差异的事 10.危险的事一、主题选定12找出问题点的方向日常管理指标问卷调查发现的工作中常见的同事间交谈中发现检查结

4、果或反省中发现重大不良事件新的标准出台一、主题选定13冰山图表象根因近因一、主题选定14常常提醒能自行解决分秒必争高度可行5尔而告知需一个单位配合半年后再说可 行3没听说过需多数单位配合明年再说吧不 可 行1上级政策圈 能 力迫 切 性可 行 性分数评价项目与等级分数一、主题选定15 九宫格环境方面肠内营养导管压疮主 题输液行为习惯基础护理李媚娟娟钟艳秀玲哲丰陈霞 海苹主题选定方法举例一、主题选定16主题评价上级政策可行性迫切性圈能力 总分 顺序选定1、降低高危导管的感染率334.712.1412.8522减少肠内营养造成腹泻的例数1.291.863.291.297.7343、降低EICU声音

5、分贝1.863.293.292.7111.1534、降低高危导管可留置时间内的意外拔管率5553181萤火圈主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决一、主题选定17萤火圈主题选定降低高危导管可留置时间内的意外拔管率拔管率% =监测期间各项留置管路拔管人次监测期间各项留置管路累计总人次衡量指标：每月ICU高危导管可留置时间内的意外拔管率100%一、主题选定18降低高危导管可留置时间内的意外拔管率 选题理由高危导管的意外拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一根据有关文献报道：意外拔管

6、后需要重新置管的病人死亡率达25%提高护理人员的安全意识，责任心123注明循证结果为佳一、主题选定19 月份 周次步骤2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解 析对策拟订实施与检讨效果确认标 准 化检讨改进成果发表30402010PDCA二、拟定活动计划书20拟定活动计划书注意事项每月的周次是否正确（有些月有五周）每步骤所计划的时间是否合理是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）是否有明确标明计划线及实施线，且

7、计划线在实施线之上计划线及实施线不符合之处是否有提出说明21蓝色为计划线红色为实施线如两者不同汇报时应说明22将现行工作内容充分掌握(流程图)到现地,针对现物,做现实观察(三现原则、查检表）把现象与标准的差距,不对的地方及变化,加以观察纪录归纳出本次主题的特性 (掌握重点、柏拉图)三、现状把握23流 程 图查 检 表柏 拉 图三、现状把握24ICU高危导管护理流程插管YESNO拔管评估拔管准备再次评估及记录导管类型、型号初始状态（深度、部位、通畅程度等）初始评估病人意识、年龄、有无拔管史常规护理三、现状把握25说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：

8、神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。高危导管可留置时间内意外拔管率查检表三、现状把握发生后在相应栏内画“正” 字26说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。2010年8月各项留置管道累计总人次：152，意外拔管人次：15，总意外拔管率为9.87%改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表三、现状把握27 根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:降低可留置时间内空肠营养管,气管插管,深静脉导管

9、的意外拔管率意外拔管率( % )三、现状把握28目 标 设 定目标值设定举例 改善前高危导管的拔管率为9.87% 目标值=5.13% 改善幅度=48.02%设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值圈能力改善重点) =9.87-（9.870.60.8） =5.13四、目标设定29圈能力的设定领导说了算（不提倡）：如为80%即按0.8计算，如为100%则按1.0计算圈员会议：取投票决议的平均值。按0-5分打分，对圈能力进行评价，取平均值。分为：0分；1分：20%；2分：40%；3分：60%；4分：80%；5分：100%。并根据领导的评价适当加、减分，决定最终圈能力。30高危导管可留置时

10、间内意外拔管率 降幅48.02%9.87%5.13%目 标 设 定四、目标设定31问题原因要因真因头脑风暴、鱼骨图、系统图表决(记名式团体技巧)查检柏拉图五、解析32特性要因图人事方 法物为何深静脉置管可留置时间内的意外拔管率高五、解析33因果图(鱼骨图)因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因五、解析34要因选定评分表五、解析35冲管方法人员日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员 状态人员流动大冲管冲管液频次输注液 性质药

11、液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程五、解析36空肠营养管意外拔管真因验证 项目原因要因合计（人次） 累计百分比（%）持续使用中发生堵管冲管不规范240.0灌注药物后发生堵管冲管不规范160.0治疗间歇期后发现堵管封管不规范180.0输注管脱开未及时发现护理人员责任心缺乏1100.0合计5100.0五、解析37针对要因（真因）来思考改善对策评价改善对策(可行,经济,效益性)对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行 工作分

12、配对策拟订后,需获得上级核准方可执行 六、对策拟定38对策拟订评分表问题点原因对策拟定采纳负责人总分评 价可行性效益性经济性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数： 人，总分 分以上判定为采行对策）六、对策拟定39六、对策拟定共7名圈员，分可行性、经济性、效益性和创新性4方面评分，差-1分、一般-3分、佳-5分，每条对策满分为140分，大于112分为采纳决策。40对策名称主 要 因问 题 点对策内容：What 改善对象how实施步骤对策实施：who 负责人when 实施期间where 实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策 对策效果： 对策执行情形 对问题点改善效果PD

13、CA对 策 实 施七、对策实施与检讨41对策一对策名称进行试验，制定流程主要因空肠营养管冲封管不到位改善前： 冲封管方法不统一 无书面流程对策内容：1、进行空肠营养管体外堵管试验和凝块溶解试验2、绘制空肠营养管维护流程图3、流程图置于EICU每台电脑桌面，圈员组织工作组其他组员学习并执行4、对策负责人制作PPT安排小讲课 对策实施：EICU工作人员负责人： 陈霞对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、与对策二整合为同一流程列入急诊科手册并上报医院导管护理质控小组 对策效果确认EICU空肠营养管可留置时间内意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。 对策实施七、对策实施与检讨

14、42对策二对策名称规范空肠营养管的给药主要因经空肠营养管给药改善前：经空肠营养管给的药种类多样，不能溶解给药前未等药物完全溶解对策内容：用药袋将药丸碾碎，再用温水泡至完全溶解，再行灌注进行常用药物和各种营养液的体外凝集反应试验与医生沟通，难溶解的药物改从其他途径灌注对策实施：EICU工作人员负责人： 钟艳对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、与对策一整合为同一流程列入急诊科手册并上报医院导管护理质控小组 对策效果确认EICU空肠营养管可留置时间内意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。 对策实施七、对策实施与检讨43对策四对策名称拍摄照片，绘制配图流程，安排小讲课，进行

15、考核 主要因深静脉导管冲封管不规范改善前： 冲封管方法不统一 对CVC维护流程理解不统一无统一培训对策内容：安排小讲课，向全体护士宣教冲封管方法及封管液的选择拍摄照片，绘制配图CVC维护流程由对策负责人对全体人员进行正确的冲封管方法的考核对策实施：EICU工作人员负责人： 王海苹对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、流程列入急诊科手册，并上报医院静脉输液质控小组 对策效果确认EICU深静脉导管可留置时间内意外拔管率由改善前的2.63%下降至改善后的1.29%。对策实施七、对策实施与检讨44效果确认无形效果有形效果目标达成100%10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出

16、说明 改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较可计算效益(金额)文字方面可以条列之方式表示 可以雷达图之评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳) C.每项目均衡发展是较好的八、效果确认45说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。 2011年2月各项留置管道累计总人次：77，意外拔管人次：3，总意外拔管率为3.89%改善后高危导管可留置时间内意外拔管率查检表目标值：5.13%效果确认有形成果八、效果确认46改善前、

17、中、后效果比较目标达成率目标达成率=（改善后改善前）/（目标值改善前）100 =（3.899.87）/（5.139.87）100 =126.16%项目改善前改善中改善后查检时间10.8.1-10.8.3110.12.1-10.12.3111.2.1-11.2.28意外拔管率9.87%8.69%3.89%效果确认有形成果八、效果确认47下降60.59%效果确认有形成果八、效果确认48改善前、后3大改善重点柱状图对比效果确认有形成果八、效果确认49八、效果确认50编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1责任心11.91.730.14.32自信心15.42.2334.73积极性10

18、.51.5334.74解决问题能力11.91.7284.05团队凝聚力15.42.233 4.76沟通协调142.031.54.57幸福感12.61.8334.78品管手法71355.0说明：由圈员自我评分，每项最高5分，最低1分，总分35分，取平均分效果确认无形成果八、效果确认51幸福感解决问题能力责任心沟通协调自信心团队凝聚力积极性品管手法1.71.71.82.01.02.21.52.24.04.34.54.74.74.75.04.7活动后活动前效果确认雷达图52若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就需将改善对策加以标准化。将标准化所规范的作业程序，透过持续教育与训练方式，使单位内所有同仁能够了解、遵守，进而加以落实。更重要的是标准化后的对策，需持续进行监控并转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生。注意点：文书的标准化制作：依照医院规定的文书要求新订/改订/废止文件公告信息对新的流程/制度进行员工教育培训依控制图拟定质量问题再发措施全院推广纳入日常管理体系九、标准化53九、标准化54把改善过程做全