卫生管理专业卫生事业管理学第二讲

1、 卫生事业管理学 第二(d r)讲首都医科大学卫生(wishng)管理学系常文虎共七十一页新时期卫生事业获得了很大的发展新时期卫生事业的改革和发展中也存在(cnzi)着许多问题认识这些问题对今后卫生事业的发展甚为重要共七十一页一、群众(qnzhng)“看病贵”问题 中央领导层承认存在“看病难、看病贵”的时间起点是目前领导同志讲话中通常将“看病难”“看病贵”联系在一起讲，但是两个问题的表现形式、原因、严重程度和发展趋势并不相同。作为卫生管理的专业人员，应该(ynggi)将两者分开，分别了解认识，而不宜将两者混为一谈。看病难已经由全局性的转变为局部性的或结构性的，目前主要是优质卫生资源相对不足，并

2、且没有进一步加重的趋势，而且看病难对人民健康的危害程度没有看病贵严重。（目前尚缺乏对看病难程度的定量分析与描述）因此将看病难与看病贵合在一起表述有不妥当之处。共七十一页（一）说群众(qnzhng)看病贵有根据吗？在文献中常使用下述类型的数据说明存在着“看病贵”1 单次平均门诊费用上升明显。2 单次平均住院费用上升明显。3 同病种平均门诊费用上升明显。 4 同病种平均住院费用上升明显。5 看病支出占群众收入的比例明显上升（几种表述）6 看病支出占GDP的比例明显上升7 医疗费用上升的速度超过了GDP上升的速度（几种表述）8 群众的人均门诊次数和人均住院(zh yun)率下降 问题：1 这些数据如

3、何获得？ 2 这些种类的数据能够说明“看病贵”吗？共七十一页 改革开放以后，一些商品的价格下降了，但是多数商品的价格上升了，我们为什么不说买衣服贵，吃饭贵，坐车贵，而只说看病贵、买房贵、上学贵呢。在市场经济(sh chn jn j)条件下，固定价格是管理经济的目标之一吗？要求医疗服务的价格不变有道理吗？看病贵可以有三种理解：1 看病的费用明显上升。2 看病的费用或上升速度超过了消费者的消费意愿。3 看病的费用超过了消费者的消费承受力。你赞成哪个理解？共七十一页 需要注意：看病贵和医疗费用上升是两个有联系的概念，但不是一个概念。 对“看病贵”的理解不同，会影响到判断问题的严重(ynzhng)程度

4、，也会影响到如何设计解决问题的办法。 如果我们将看病贵理解为看病的费用明显上升，超过了GDP增长的速度，我们将使用前面提到的一些指标来说明问题是否存在？严重程度如何？测量解决的办法是否发挥了作用？以及发挥作用的程度，但是这个理解是不合理的。 如果我们将看病贵理解为看病的费用超过了消费者的消费承受力，那么，前面的指标均不合适，请大家想一下，应该使用什么指标。共七十一页 研究任何问题，首先要明确概念的内涵，要对概念进行定义。如果我们将看病贵定义为“看病的费用超过了消费者的消费承受力”，将有如下指标可以使用。 1 群众中是否存在一定数量的因经济困难而不去看病和不去住院的人群。 2 群众中是否存在一定

5、数量因经济困难而自己要求中断治疗而出院的群众。 3 城市(chngsh)和农村是否存在一定数量因病致贫的人群。 请思考，通过什么办法获得这些指标共七十一页 对前2者我们目前有全国性的卫生服务总调查，每5年一次，至2003年共进行了三次，2003年抽样概率和样本量如下： 县、市、区 1：26 （95） 乡镇/街道 1：150 （475） 村/居委会 1：1100 （950） 户 1：4912 （5700） 对第三者我们依靠部分地区进行局部入户调查获得(hud)的数据.共七十一页甲、调查2周患者未就诊比例（%） 城乡合计 城市合计 农村合计2003年 48.9 57.0 45.81998年 38.

6、5 49.9 33.2 1993年 36.4 42.4 33.7年龄标准化2周未就诊比例2003年 47.9 54.9 45.51998年 39.2 49.3 34.41993年 37.6 41.1 36.0患病的定义:1 自觉不适(bsh)，去医疗卫生单位就诊；2 自觉不适(bsh)，自服药物或其他治疗； 3 自觉不适(bsh)，休工或休学一天以上， 三者有一。共七十一页 对2周未就诊(ji zhn)患者的进一步分析 2003年 （%） 城乡合计 城市合计 农村合计 自我治疗 35.7未采取任何措施 13.1 9.7 14.5 1998年 （%） 城乡合计 城市合计 农村合计 自我治疗 28

7、.43 43.59 21.44 未采取任何治疗 10.07 6.23 11.58共七十一页对2周患者(hunzh)中未治疗者的原因进行了调查 2003年 (%) 城乡合计 城市合计 农村合计自感病轻 40.5 40.7 40.4经济困难 38.2 36.4 38.6 5.00无有效措施 9.4 12.0 8.8无时间 4.8 1.9 5.5交通不便 0.7 0.8其他 6.5 8.9 5.9 1998年 (%) 城乡合计 城市合计 农村合计自觉病轻 37.35 39.06 35.17经济困难 35.81 32.28 36.02 3.61无时间 4.82 3.31 1.27无有效措施 9.51

8、9.45 8.90交通不便 1.35 0.16 1.65 其他 _ _ _共七十一页乙、调查居民应住院而未住院的比例(%) 城乡(chn xin)合计 城市合计 农村合计2003年 29.6 27.8 30.31998年 32.3 27.5 34.51993年 35.9 26.2 40.6未进行年龄标准化共七十一页2003年调查应住院而未住院的原因构成(%) 城乡(chn xin)合计 城市合计 农村合计自认没必要 19.5 30.7 15.1没时间住院 4.1 3.2 4.4经济原因 70.0 56.1 75.4 20.72其他原因 6.4 10.0 5.11998年调查应住院而未住院的原因

9、构成(%) 城乡合计 城市合计 农村合计自认为没必要 20.16 20.77 19.93没时间住院 5.26 4.34 5.63经济原因 62.71 60.09 63.09 20.26其他原因 11.86 14.79 10.78共七十一页丙、2003年调查住院病人出院原因(%) 城乡合计 城市合计 农村合计病愈医生要求 46.1 52.2 43.5未愈医生要求 7.4 9.6 6.5自己要求 43.3 34.5 47.0其他原因 3.2 3.8 2.9与1998年相比，出院原因构成(guchng)基本没有变化，1998年调查中自己要求的比例为42.10%，2003年为43.3%。下面我们对自己

10、要求出院的病人进行分析。 共七十一页对住院病人自己要求出院的原因调查（03年） 城乡合计 城市合计 农村合计久病不愈 5.6 10.2 4.2经济(jngj)困难 63.9 53 67.3 27.67医院条件所限 3.8 4.6 3.6其他 26.6 32.3 24.8对住院病人自己要求出院的原因调查（98年） 城乡合计 城市合计 农村合计久病不愈 8.74 13.08 6.92经济困难 56.14 45.72 60.50 23.63医院条件所限 4.01 4.65 3.74 服务态度不好 0.83 1.10 0.72其他 30.29 35.45 28.13共七十一页 丁、在我国城市和农村都存

11、在一定数量的因病致贫的人群，但是没有比较系统的调查(dio ch)数据，只有一些局部调查(dio ch)数据。 卫生部长高强2005年7月1日的报告讲到：“一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二” 综合以上甲、乙、丙、丁四个方面的调查我们可以说群众“看病贵”是有根据的。 请思考：接下来，我们应该提出什么问题。共七十一页（二）回答群众“看病贵”的问题严重到什么程度这个问题可以从三个方面予以回答1 用前面2003年的数据说明看病的医疗(ylio)费用超出群众经济承受能力的程度。2 对前面的数据做出主观的判断，可以分为几个等级，很严重、严重、比较严重、一般、比较轻微、轻微、很轻微，

12、可以由个人作出，也可以由大家作出，这个主观判断会受到判断者价值观的影响。3 根据国内外比较进行判断。请思考：接下来，我们应该提出什么问题。共七十一页（三）回答群众“看病贵”问题严重程度的变化趋势 对这个问题主要应该使用前面四方面的调查数据的变化趋势来回答 在所有的方面我们都尽量给出历史数据.我们大致可以得出下面的结论1 多数数据说明(shumng)问题趋向于严重。2 少数数据说明问题的严重性没有变化。3 目前有一定证据提示问题趋向于严重。4 目前说明问题趋向于严重的证据尚不够充分。请思考：接下来，我们应该提出什么问题。共七十一页（四）群众看病贵的原因是什么政府投入不足2003年全国卫生总费用为

13、6598亿元，其中政府投入仅占17%，企业、单位负担27%，其余(qy)56%由居民个人支付。在欧洲发达国家，卫生总费用约占GDP的10%，其中8090%由政府支付，即使是美国，2003年政府卫生支出也占到社会卫生总费用的45.6%，与我国经济发展水平相近的国家相比，泰国政府投入占56.3%（2000年），墨西哥占33%，都大大高于我国的水平。请思考，政府投入不足的主要原因是什么？为什么政府投入不足会引起群众看病贵。共七十一页 1982年，政府筹资占卫生总费用的38.86%，2002年下降为15.69%；1982年,家庭筹资占卫生总费用的21.65%，2002年上升为57.72%。简单地说:看

14、病用100元钱，1982年政府花多少，家庭花多少，现在政府花多少，家庭花多少。所以看病贵。2002年，如果政府按1982年的比例出钱的话，政府应该出2250亿元，可是政府实际上只拿了908亿元，少拿了1342亿元，如果家庭按照1982年的比例拿钱，只需要拿1254亿元，现在家庭拿了3342亿元，多拿了2000多亿元。所以看病贵。请思考，政府投入减少是通过什么(shn me)机制引起群众看病贵。共七十一页 由于政府投入水平过低，医院运行主要靠向患者收费，从机制上出现了医疗工作(gngzu)以“创收”为导向。 政府在投入逐渐减少以后，采取了不给钱给政策的做法，即允许新的服务项目提高收费，允许新的医

15、疗设备提高收费，政府少给医院一元钱，需要医院从病人处多收2.53元钱，才能净增收一元钱。因此大大促进了医院购买高级设备，使用贵重药品和卫生材料，以及提供不必要的过度服务。 因此，政府投入减少不仅引起医疗费用的结构中家庭支出比例的增加，首先也引起了医疗费用的总量性增加。是一个双重作用。如果政府投入恢复到1982年的水平，我们有理由推测卫生总费用可能也会减少。 请思考，还有其他原因吗？共七十一页2 医疗保障体系不健全 目前我国已经建立了城镇职工医疗保障体系，但是覆盖面太小，国有企业职工基本参加了，但是私营企业、三资企业、进城务工的农民大多没有参加，从2003年起，全国开展了农村新型合作医疗，目前覆

16、盖面已经接近农村人口的一半，但是筹资力度小，一般每人每年仅30元，保障力度很小。 2003年国家卫生服务调查结果显示，有45%的城镇人口和79%的农村人口没有任何医疗保障。 请思考，为什么医疗保障制度覆盖面小会导致(dozh)群众“看病贵”。共七十一页3 药品和医用材料生产流通秩序混乱，价格过高。 我国的药品和医用器材生产流通企业数量多、规模小，监管难度大。截止(jizh)2004年底，全国有3731家药品生产企业通过了GMP认证，另有1340家企业未通过认证，共计有5000多家。药品批发企业有12000家，零售企业12万多家。由于企业数量多、规模小，难以实施有效监管。药品作为商品，按一般市场

17、经济规律，药品在供大于求的情况下，价格应该下降。但我国的药品却出现价格上升，越贵越好卖的反常情况。 共七十一页 原因之一是一些企业违规操作。国家审计署对卫生部和北京市所属10家大型医院的药品和高值医用消耗材料的价格进行了审计，也抽查了一些企业，发现不少生产企业虚报成本，造成政府定价虚高。在抽查的5家药厂46种药品中，有34种药品成本申报不实，平均虚报1倍多。某企业生产的一种注射用针剂，实际制造成本每瓶32.07元，申报却达到266.50元,虚报7倍多。有些医疗器材几经转手，层层加价，其中以进口器材最为严重。抽查的6类35种进口高值器材，卖给医院的价格平均为报关(bo gun)价的3.34倍。某

18、规格的球囊报关价每个496.2元，一级代理商批发给二级代理商的价格达到3600元，二级代理商卖给医院时达到7000元，加价13倍多。 共七十一页 原因之二是现行医院的药品收入加成机制，诱导医院买卖贵重药，医生开大处方。多年来，我国实行医疗服务低收费政策，同时允许医疗机构销售药品时加成15-20%作为(zuwi)补偿。在计划经济时，由于药品品种少，价格由政府控制，这个机制对弥补医院收入发挥了重要作用。但在市场经济条件下，药品品种越来越多，价格差距越来越大，同类药品价格可能相差十几倍，这种机制的弊端日益显现。原因之三是替代药品泛滥。按现行药品定价办法，国家批准的新药可以高于成本定价，以鼓励研发新药

19、。但一些企业把一些常用药品改头换面申报新药，从而获得较高的价格。有的同类药品竞达数百甚至上千个产品，替代药品泛滥。多年来，国家多次降低定价药品价格，但群众反映效果不大，重要原因是企业和医院用同类“新药”替代了降价药品。共七十一页 4 医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。根据(gnj)我国的经济发展水平和群众承受能力，我国的医疗卫生服务应该走低水平、广覆盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔型，为广大人民群众提供基本医疗卫生服务，应是国家发展的重点，使之成为医疗服务的主体和基础。这个体系应比较健全，条件应比较完善，收费应比较低廉，水平能够适应群众基本医疗服务的需求，

20、使群众享受到方便、快捷的服务。在此基础上，再发展一些高水平的大型综合性医院和专科医院，以适应不同人群、不同患者的实际需要。而我国的医疗卫生事业发展却走了一条高水平、低覆盖的路子，世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用。共七十一页 医疗卫生体系呈现倒金字塔型，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。 群众患病在当地难以有效就诊，要到外地、到大医院，不仅加重了大医院负担，造成了看病困难，也增加(zngji)了群众的经济负担。农村和城市社区缺乏合格的卫生人才和全科医师，即使城市的一些中小医院也缺乏高水平的医生。大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人

21、，目前收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的宝贵资源。 共七十一页5 我国社会贫富分化程度的加剧 测量社会贫富分化程度的尺度是基尼系数，根据我国官方资料，2004年我国的基尼系数已经达到0.465，大大超过了警戒线，也超过了其他主要国家，还有学者认为我国的基尼系数已经超过0.50，我国低收入阶层的收入多年(du nin)来提高很慢，面对飞速提高的医疗费用，他们会首先受到灾难性的打击，有病不看或者提前出院。共七十一页6.医疗费用上涨速度过快的其他原因 虽然“看病贵”与医疗费用上涨速度过快不是同一个概念，但是医疗费用上涨速度过快确是导致超过群众消费承受力的重要推动力。

22、而医疗费用上涨速度过快除了前面提到的原因以外，还有其他原因，如： 1 人们(rn men)对医疗保健期望值的提高。 2 人口的老龄化，老年人医疗需要的平均水平高。 3 新技术的不断出现和应用 4 新的传染病和慢性病的流行 5 社会部分成员经济支付能力明显增强 6 对外开放导致的产品市场的国际化和劳动力市场国内化。等请思考,接下来我们应该提出什么问题.共七十一页(五)怎样解决“看病贵”的问题这是我们考虑问题的一般程序：问题的定义是什么？问题是否存在，用什么指标去衡量(hng ling)？问题的严重程度如何？问题严重性的发展趋势如何？问题的原因是什么？能否解决？用什么办法去解决？共七十一页怎样解决

23、看病贵的问题 温家宝总理(zngl)在06年政府工作报告中讲： 着眼于逐步解决群众看病难、看病贵问题，主要抓好三个方面：一是加快农村医疗卫生服务体系建设。启动农村卫生服务体系建设与发展规划，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络；五年内国家财政将投入200多亿元，对乡镇卫生院和部分县医院房屋和设备进行改造。加快推进新型农村合作医疗制度建设，今年把试点范围扩大到全国40%的县，中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20元提高到40元，中央财政为此将增加支出42亿元。到2008年，要在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。 共七十一页 二是大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城市

24、医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进机制创新等措施，加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇基本医疗保险定点范围，实行社区首诊制度试点，逐步实现小病不出社区、大病才上医院。探索建立城市医疗救助制度。三是深化医疗卫生体制改革，深入整顿和规范医疗服务、药品生产流通秩序。加强对药品、医疗服务的价格监管。规范医院、医生的医疗和用药行为，加强医德(y d)医风建设，提高医疗服务质量，控制医药费用。 请思考依靠前两条，“群众看病贵”的问题能够解决到什么程度。共七十一页 2005年7月卫生部长高强说： 目前我国的医疗服务机构的90%以上为公

25、立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名(xmng)而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务。共七十一页 其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质

26、，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩(gugu)，超收上交，差额补助”的经济机制。 共七十一页 高强说：2004年以来，卫生部多次组织论证深化城市医疗体制改革试点的方案，开展医疗机构经济政策研究，会同有关部门制订降低药品价格、改革药品收入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格，降低医用高质耗材价格，提高医疗技术劳务价格的措施，努力降低医疗总体费用。目前，卫生部会同有关部门拟订了关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。改革试点主要内容包括：一是坚持政府主导与引入

27、市场机制相结合，发挥政府在加强领导、增加投入(tur)、制定政策、严格监管等方面的主导作用；同时，发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。 共七十一页 二是按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理，加强政府的宏观调控和行业监管，有效解决卫生事业资源配置不合理、不协调问题。三是坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。四是改革“以药补医”的机制，调整医

28、疗收费价格(jig)，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格(jig)管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。共七十一页二、卫生改革中的问题 多项卫生领域内的改革齐头并进 但是(dnsh)总体上进展不顺(一)关于区域卫生规划1 内涵：1997年1月颁布的中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中明确指出：“要合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生资源利用效率。区域卫生规划是政府对卫生事业发展实行宏观的重要手段，它以满足区域内全体居民的基本卫生服务需求为目标，对机构、床位、人员、设备和经费等卫生资源实行统筹规划、合理配置。”共七十一页 “市（地

29、）级政府根据中央和省级人民政府制定的区域卫生规划指导原则和卫生资源配置标准制定当地区域卫生规划，并组织实施。卫生行政部门依据区域卫生规划，对区域内卫生发展实行政策指导、组织协调、监督检查；对现有卫生资源要逐步调整，新增卫生资源要严格审批管理。 企业卫生机构是卫生资源的重要组成部分(z chn b fn)，在深化企业改革过程中，要根据实际情况积极探索，逐步实现企业卫生机构社会化。” 此后许多文件中强调了区域卫生规划工作的重要作用。共七十一页2 进展 1999年3月国家三部委颁布了关于开展区域卫生规划的指导意见，就实施区域卫生规划的目标、原则、规划编制的内容、方法和依据，政策措置(cuzh)，组织

30、管理等方面进行了明确规定 在2002年以前区域卫生规划的进展力度较大，到2001年底全国绝大多数省、直辖市、自治区制定了卫生资源配置标准，约200个地、市启动了区域卫生规划的编制工作。共七十一页 3 问题： 进入“十一五”之后，区域卫生规划普遍停顿下来。按照三部委“指导意见”的规定，地、市级的区域卫生规划应该五年更新一次。现在，绝大多数地、市要么是没有制定区域卫生规划，要么是没有更新。按照卫生部高强部长的说法：“这项工作一直做得不好。有的规划难以制订，有的制订了规划也难以落实。” 区域卫生规划是一件很重要的工作，又是一件十分困难的工作，目前区域卫生规划工作处于停滞状态的原因是多方面的，一、区域

31、卫生规划的理论不够成熟；二各有关方面的人员对区域卫生规划的认识不统一；三现存的利益格局阻碍(z i)区域卫生规划工作；四规划的编制人员的实际能力与需要存在很大差距。以后再详细阐述。共七十一页 4 解决问题的办法： 高层领导这些年来对区域卫生(wishng)规划工作的态度1 强调区域规划的重要性，强调区域卫生规划是卫生资源配置的基础。2 要求省、市两级政府做好区域卫生规划工作。 但是从未谈及区域卫生规划的理论、方法、技术需要完善和提高，也未形成一套有效的培训体系和制度。 在这种情况下，加强此项工作将产生什么作用。共七十一页(二)关于建立(jinl)新的医疗机构分类管理制度1 内涵与意义 2000

32、年国务院八部委颁发的关于城镇医药卫生体制改革的指导意见中提出：“将医疗机构分为营利性与非营利性两类进行管理，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。其中政府举办的非营利性医疗机构由国家财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性机构不享受政府补贴，医疗服务价格实行指导价，由卫生财政等部门加强监督管理。营利性医疗机构放开价格、自主经营，照章纳税。”共七十一页 医疗机构分类管理的本意(bny)是：通过分类管理，促进两类机构开展有效、有序、公平、充分的竞争，激活医疗市场，提高医疗质量，降低医疗费用。即发挥竞争与补充的两

33、个作用。 两类机构的区别是：目的不同；收益分配方式不同；提供服务的对象不同。 两类机构的形式非营利性医院：政府办医院，企业医院、民办非营利营利性医院：民办营利、股份制、中外合资医院共七十一页2 进展 根据指导意见，2000年7月卫生部等四部委制定了关于城镇医疗机构分类管理的实施意见，就两类机构的界定等做出了具体规定。 各地认真进行了两类机构的登记(dngj)和注册工作。有些地方认真执行了指导意见的精神，把具有营利性质的科室、项目、病区从非营利性医疗机构中剥离出去。共七十一页3 问题（1）至2003年底，非营利性医疗机构占48.35%，营利性医疗机构占51.65%，但是营利性医疗机构主要以诊所、

34、卫生所、医务室、护理站为主，资源拥有量相差悬殊。 在全国493.4万卫生人员中，营利性机构仅占8.04%，在全国314.4万张床位中营利性机构仅占3.21%，在这种一边倒的情况下，竞争和补充的两个目的都没有达到。 （2）关于营利性医疗机构的政策不合理，不配套，如税收政策、名称、发票(fpio)等问题。国家现行税法无医院纳税的规定，但是实际上按照服务性性企业收税，超越了医院的承受能力。共七十一页（3） 没有达到国有医院改制从而缩小规模的目的 基本上将目前国家和集体举办的医疗机构统统划分为非营利性医疗机构，没有考虑通过产权改造以及资产重组等方式，将现有的公立医院改造为其他所有制的非营利或营利性医院

35、，造成公立医院补偿不到为的情况继续恶化，医院在运行(ynxng)中不能保证正确的方向。 （4）设立营利性医疗机构的两个目的：竞争与补充值得商榷，如果公立医疗机构的功能到位，营利性医疗机构的作用可能只有“补充”。共七十一页按照2005年7月高强的说法： 社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成。医疗卫生事业是造福人民健康的事业，除了各级政府增加投入，不断发展壮大医疗资源以外，也要靠社会的支持和参与。改革开放以来，虽然我国的经济实力不断增强，但我国人口多、底子薄、人均经济水平低的基本国情并没有改变，政府不应该、也不可能把群众的医疗需求全部包下来。除了政府发挥主导作用，保障群众基本

36、医疗卫生服务以外，还需要大力(dl)吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。但是，经过十多年的医疗服务体制改革，这种局面并没有出现。 共七十一页 据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医

37、院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合广大群众要求；四是一些民营医疗机构，管理不善，用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才(rnci)，群众不信任。 共七十一页4 解决问题的办法 目前，除卫生部提出要将一部分公立医院改制外， 国务院和卫生部都没有提出发展营利性医院以及民营医院的成套(chng to)的、可行政策。共七十一页（三）关于发展社区卫生服务1 定义： 社区卫生服务是：“在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心，以家庭为单位，社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢

38、性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本(jbn)卫生需求和需要为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的，提供有效、经济、方便、综合、连续 的基层卫生服务。共七十一页2 进展（1）政策不断完善。（2）社区卫生服务网络正在形成，至2003年底，全国已经有95%的地级城市、52%的县级市开展了社区卫生服务，设置(shzh)社区卫生服务中心2891个，社区卫生服务站12338个，2003年全国社区卫生服务机构为城市居民提供了约3亿人次的门诊服务。 （3）培训工作广泛开展，社区卫生服务队伍素质得到提高，80%的社区卫生服务中心和60%的社区卫生服务站

39、的医生参加了全科医生岗位培训，65%的中心和47%的站的社区护士参加了岗位培训，全国有2000多名社区医生通过考试，获得全科主治医师技术资格。共七十一页问题：1 目前城市社区卫生服务没有实现把基本医疗服务从各个大医院分流出来的目标，现行社区卫生服务机构实际提供的服务量远远低于应该达到的服务量，社区卫生服务机构在公共卫生服务、基本医疗、特需服务三个方面应该占有的服务份额为1/3左右，但是实际占有量不到应占有量的一半，尤其是特需服务占有的份额更少。2 双向转诊制度(zhd)不完善。3 完全不存在首诊服务制。更没有经费负责制。4 社区卫生服务主体多元化没有实现，引入竞争机制没有实现。共七十一页（四）

40、关于实行医药分开核算，分别管理城镇医疗卫生体制改革的指导意见提出：“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。” 制定(zhdng)医药分开核算、分别管理的初衷1 改变“以药养医”的不合理的医疗机构运行模式，在当前的收入/分配制度下，医务人员多开药、多开检查成为收入增加的主要来源。2杜绝药品流通领域中普遍存在的回扣现象3 建立医药零售企业与医院间公平竞争的局面共七十一页进展与问题： 1 积极开展了试点工作，2002年国家开始在西宁、柳州、青岛、三个城市试

41、点。 2 在现行的体制下，医药分开以后，医院的生存与发展出现困难，西宁市参加试点的医院门诊(mnzhn)药房脱离后，门诊(mnzhn)药品收入损失11,272万元，全年财政应补助3,508.4万元。尽管国家财政部已经给了一定的补助，但因补偿不足，医院资金仍然紧张，增加了医院对改革的顾虑。由于历史原因，医院存在大量的债务和不良债权，经对西宁12家医院调查统计，截止2001年底已形成债务57,117万元，主要是购药欠款、基建欠款、银行贷款等；共七十一页 债权4,198万元，为历史上长期积累下来的医药费用欠款等，截止目前，西宁市领导小组也苦于拿不出妥善的处理(chl)办法，成为进一步推进试点工作的障

42、碍。 青岛医药分业试点工作目前处在停滞阶段，试点医院的门诊药房目前并没有脱离，仍由医院自主经营。青岛市卫生局曾经做过测算，医院门诊药房的脱离，将直接导致1亿元收入的减少，这一亿元的缺口若要靠提高医疗服务价格，还需要在物价部门开价格听证会；而全部由财政来补贴，对财政的压力是不言而喻的。在财政补贴没有到位的情况下，开展试点的条件并不具备。 柳州的医院门诊药房脱离工作开展得也很不顺利，进展缓慢。 共七十一页3 试点中的其他问题： 政府(zhngf)曾承诺分离出去的职工待遇不降低。但由于青海省医院职工平均收入高于药品经营企业职工的平均收入；另外，企业经营的门诊药房实际效益远远低于预期情况，工资外的临时

43、性福利待遇更是难以完全落实，待遇落差也影响了职工参与改革的积极性。脱离后的门诊药房的药品价格下降并没有期待中的明显，由于药品经营企业在接收过程中投入较多，降价空间受到挤压，为保证现有利润空间，药品经营企业的药品价格与原来医院门诊药房的价格基本保持一致，导致脱离后门诊药房药品价格下降不明显。 另外，根据有关反映：医药分开后，要店给回扣的问题更为严重。共七十一页（五）建立城镇职工基本医疗保险(y lio bo xin)制度的改革问题的提出： 1993年中共十四届三中全会通过的关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中写明：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结

44、合。”基本进程： 1994年4月14日，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了关于职工医疗制度改革的试点意见。 共七十一页 1995年初国务院在镇江和九江两城市进行医疗保障制度的改革，推行社会统筹和个人帐户相结合的崭新模式。 1996年4月1日国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见。当时决定在57个地、市进行扩大试点（实际上37个地市）。 1998年12月15日国务院做出关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求全国各地建立城镇职工基本医疗保险制度工作(gngzu)从1999年初开始启动，1999年底基本完成。共七十一页改革的对象： 原有的公

45、费医疗制度和劳保医疗制度，至20世纪90年代初，公费医疗制度覆盖3千多万人，劳保医疗制度覆盖1.1亿多人.改革的原因： 职工医疗费用全部或基本由国家和企事业单位包揽，对医患双方缺乏有效制约(zhyu)的机制，造成严重浪费。 国家和用人单位感觉负担太重。 缺乏合理的经费筹措机制，职工医疗保健基金无稳定的来源。当企业经营困难时，职工就得不到基本的医疗保障。 公费和劳保医疗保障制度的覆盖面窄，全国只有一亿多人。 医疗保障主要是单位和企业自我保险，社会化程度低。共七十一页改革的目的：建立合理(hl)的筹资机制和稳定而顺畅的筹资渠道。减轻国家和企业的负担。提高城镇职工医疗保障的覆盖面。提高职工医疗保障的

46、社会化程度。改革的宗旨： 低水平、广覆盖、要封顶建立的新机制： 分担机制共七十一页进程： 建立城镇职工基本医疗保险制度和开展社区卫生服务是2000年以来我国城镇卫生改革中取得(qd)较大进展的两项改革。 至2006年中，城镇职工基本医疗保险制度已经覆盖1.4亿多人口，约占城镇劳动人口的1/3。共七十一页问题： 1 新制度的覆盖人口虽然较旧制度略有(l yu)增加，但是由于城镇人口每年增加1500万2000万人，实际的覆盖比例却大大下降。 2筹资水平较改革前反而有较大提高。 3 没有对医院的行为进行有效约束的制度设计，导致医疗费用上涨的速度过快。低水平、广覆盖的两个基本宗旨都没有实现。共七十一页

47、（六）其他卫生改革关于药品集中招标采购，官方的报道和卫生行政部门的官员、医院负责人的说法，差别很大，未能找到能够说明问题的数据，目前难以对其进行准确的描述和客观合理(hl)的评价。医疗服务价格改革，各方面的各种议论差别很大，也未能找到能够说明问题的数据，所以目前难以对其进行准确的描述和客观合理的评价。反映了我国公共管理的信息存在着比较严重的问题：不完整、不透明、真实性不高。以上介绍的七项卫生改革基本上包括了我国城镇卫生改革的全部内容，从总体上说改革的预期目标没有实现。那么，我们要问什么呢？共七十一页问题怎样解决，今后如何改革最近互联网上对这方面的报道不少9月中旬有消息说，国家发改委已经确定将实行英国模式，很快又有消息说，具体的改革方案尚未确定。还有消息说，卫生部、财政部、劳动与社会保障部三个部门对一些主要问题看法不一，财政部认为卫生部所报开展社区层面的基本卫生服务需要2000多亿元，依据不足，无法根据此进行