血管活性药物和抗心律失常药物的应用的学习

1、血管活性药物和抗心律失常药物的应用的学习问题感染性休克？感染性休克的病人不应该大量补液吗？去甲肾上腺素VS多巴胺?2学习内容血管活性药物的发展沿革血管加压药物血管扩张药物正性肌力药物注意事项3 传统作用： 血管活性药物分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，分别用于升降血压为主 目前作用： （1）对血管紧张度的影响 （2）对心肌收缩力的影响 （3）对心率的影响血管活性药物的发展沿革4血管活性药物的分类血管加压药血管扩张药正性肌力药去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、血管加压素、去氧肾上腺素、麻黄碱等乌拉地尔、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等多巴酚丁胺、米力农、洋地黄、左西孟旦等5肾上腺素能受体的分布肾上腺素

2、能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体6血管加压药物 多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素血管加压素去氧肾上腺素间羟胺麻黄碱7血管加压药物-多巴胺 多巴胺-去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，作用于多巴胺受体、a1受体、1受体肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体8小剂量 1-5ug/kgmin 中剂量 5-10ug/kgmin 大剂量 10ugkgmin 兴奋多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张增加肾血流量和钠的排除 兴奋1受体，心肌收缩力和心率 增加兴奋1受体，周围血管收缩 外周阻力增加，血压升高

3、血管加压药物-多巴胺 剂量依赖性个体差异性？9血管加压药物-多巴胺.临床应用：抗休克不良反应：治疗量不良反应轻，剂量过大或静滴速度过快可出现心动过速、血压升高、心律失常和肾功能下降等；静滴部位漏出血管外，可导致局部组织缺血坏死禁忌症：高血压、动脉硬化、冠心病、甲亢禁用护理要点：在静滴过程中监测血压、心率、尿量、病人状态和静滴部位的情况10血管加压药物-多巴胺多巴胺的肾脏保护作用？多巴胺受体激活后可扩张肾血管、增加尿量没有证据表明多巴胺有保护肾脏的作用，不推荐小剂量多巴胺用于保护肾脏的治疗多巴胺的副作用？易造成心动过速及其他心律失常通过下丘脑垂体轴影响内分泌系统11血管加压药物-去甲肾上腺素去甲

4、肾上腺素-强a1受体兴奋和弱1受体兴奋 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体12血管加压药物-去甲肾上腺素临床应用：休克和低血压、上消化道出血（适量稀释后口服，可使食管或胃粘膜血管收缩而产生止血效果）不良反应：局部组织缺血坏死、急性肾衰竭禁忌症：高血压、冠心病护理要点：作为静脉穿刺时药液勿漏出血管外，静滴时间不能过长，经常更换注射部位，注意观察给药部位有无苍白、水肿等缺血表现，若出现应立即热敷，并酌情用a受体阻断剂做局部注射 深静脉穿刺；注意监测尿量，至少保证每小时25ml以上；停药时逐渐减量，避免引起血压下降13血管加压药物

5、-去甲肾上腺素去甲肾上腺素易引起肾功能衰竭？原始的动物实验保证心脑灌注的同时提升血压、调节阻力、改善肾脏灌注、改善肾功能14血管加压药物-比较 多巴胺 VS 去甲肾上腺素无肾脏保护作用易引起心动过速等心律失常兴奋多巴胺、a1、1受体，剂量依赖强a1受体兴奋和弱1受体兴奋无造成急性肾功能衰竭后果很少引起心律失常感染性休克首选升压药物-去甲肾上腺素15血管加压药物-肾上腺素肾上腺素- 可强烈兴奋几乎所有的肾上腺素能受体 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体16血管加压药物-肾上腺素强心 升压心肺复苏的首选升压 舒张支气管平滑肌过敏

6、性休克的首选支气管痉挛时a1 1受体a1 2受体 2受体其他17血管加压药物-肾上腺素临床应用：心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘、与局麻药配伍、局部止血不良反应：剂量过大或静脉注射速度过快可导致血压剧升，有发生脑出血的危险；大剂量可导致早搏、心动过速甚至室颤，故应该严格控制剂量禁忌症：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、甲亢禁用护理要点：性质不稳定、遇光易分解，应储存在阴凉处，如氧化变成红色或棕色不可用；要密切观察病人的BP、HR等；不易与碱性药物同管18血管加压药物-比较肾上腺素VS去甲肾上腺素肾上腺素对1受体具有较强的兴奋作用：增加心率，增加全身氧耗肾上腺素激动2受体的作用：激活骨骼肌2受体

7、进行无氧代谢产生乳酸感染性休克中仅作为去甲肾上腺素的替代药物，而不是一线药物19血管加压药物-去氧肾上腺素 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体去氧肾上腺素-又名苯肾上腺素，直接作用a1受体注：反射性降低心率，减少心输出量，不推荐用于感染性休克的患者20血管加压药物血管加压素：刺激血管平滑肌V1受体，与去甲肾上腺素联合使用或代替麻黄碱：直接作用于a1、1、2受体，作用与肾上腺素相似间羟胺：作用于a受体 与去甲肾上腺素相比，主要特点：收缩血管、升高血压的作用较弱而持久；肾血管收缩作用弱，较少引起急性肾衰竭；兴奋心脏的作用较弱，可

8、使休克患者的心排量增加；对心率影响不明显，很少引起心率失常；化学性质稳定21血管扩张药物 血管扩张药产生NOa受体阻滞钙离子拮抗其他22血管扩张药物a受体阻滞剂 产生NO，扩血管钙离子拮抗剂乌拉地尔 酚妥拉明 硝酸甘油 硝普钠地尔硫卓 尼卡地平其他血管紧张素转换酶抑制剂23血管扩张药物-a受体阻断剂 乌拉地尔：作用于a受体，减少外周血管阻力酚妥拉明：舒张血管、兴奋心脏 临床应用外周血管痉挛性疾病、静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏、休克、难治性充血性心力衰竭不良反应：心血管反应常见有直立性低血压，胃肠反应常见有腹痛、腹泻等护理要点：用药过程中注意监测血压脉搏的变化，调整滴速及用量，以免中毒；不要突然

9、改变体位，防止发生意外24血管扩张药物-生成NO类 硝酸甘油 硝普钠扩张静脉为主代谢产生NO具有耐药性代谢产生NO同时扩张动静脉较长时间会引起氰化物中毒全心绞痛 急性心肌梗死 心功能不全高血压危象25正性肌力药物多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农 氨力农洋地黄类：地高辛 西地兰左西孟旦26正性肌力药物心肌收缩的机制： 心肌属于横纹肌，含有由粗、细肌丝构成的和细胞长轴平行的肌原纤维，当胞浆内钙离子浓度升高时，钙离子和肌钙蛋白结合，触发粗肌丝上的横桥和细肌丝结合并发生摆动，使得心肌细胞收缩心肌的收缩有赖于细胞外钙离子的内流27正性肌力药物多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂洋地黄类左西孟旦钙内流增加钙增敏作

10、用 激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶 抑制Na-K-ATP酶28正性肌力药物-多巴酚丁胺 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体 多巴酚丁胺-作用1受体，激活腺苷环化酶.。29正性肌力药物-多巴酚丁胺临床应用：治疗心脏手术后或心肌梗死并发心功能不全。禁忌症：房颤不良反应：可见心悸、头痛等。护理要点：连续用药可产生快速耐药性，遵医嘱用药30正性肌力药物-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂作用机制：选择性的抑制心肌磷酸二酯酶，减少细胞内环磷酸腺苷的降解代表药物：米力农 氨力农31正性肌力药物-洋地黄类洋地黄类作用机制： 1.作用于心肌细胞

11、上的Na-K-ATP酶，从而使Na-K交换减少，而Na-Ca交换增加，使细胞内Ca浓度增加 2.减慢房室传导速度，使心率减慢代表药物：地高辛 西地兰 低钾时洋地黄类药物易中毒？中毒反应？处理？32正性肌力药物-左西孟旦左西孟旦增加心肌肌钙蛋白C对钙离子的敏感性，增加心肌收缩力特点：半衰期长，作用时间久33临床应用中应注意的问题 1无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用 血管活性药。2使用血管活性药物需要注意水、电解质、酸碱平衡，如代谢性酸中毒、电解质紊乱等3应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药。4血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将患者平均动脉压维持在

12、合适水平，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量34临床应用中应注意的问题 5血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微 循环障碍，发生严重并发症。6应用血管活性药物过程中要密切观察尿量，如尿量每小时尿量不足25毫升时，应予 停药。7血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的效应（引起室性心律紊乱）。因此对心脏 病患者应该特别小心。35血管活性药物输注中的注意事项 8因时常使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。9输注过程中尽量避免经同一通路推注其他药物，以防积存在 通路中的高浓度药物被快速推 入静脉，

13、引起血流动力学波动10应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情 况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量11多巴胺常用于抗休克。休克时组织有效循环灌注不足， 血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷。36临床应用中应注意的问题 12有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断 即可引起血压、心率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快速更换药物。13如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢 1 mL

14、/ h 时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释12 倍，同时将推入速度增 加到12 倍14在应用血管活性药物时，停用过早或减 量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则， 逐渐减量37 渗 漏静脉药物输注常见并发症:38 静脉药物输注常见并发症:静脉炎39静脉药物输注常见并发症:过 敏40 静脉药物输注常见并发症:组织坏死41 明确目标 选准药物 临床观察！42心律失常心动频率和节律的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。心律失常的分类 缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗 快速型抗心律失常药物43分类代表药物作用特点主要不良反应类

15、：钠通道阻滞药a类奎尼丁适度阻滞，降低自律性，对心房肌作用更明显，减慢传导，可用于各种快速型心律失常腹泻，金鸡纳反应，心脏毒性较严重，可出现尖端扭转型室速普鲁卡因胺低血压、传导减慢，幻觉、精神失常，变态反应b类利多卡因轻度阻滞，降低蒲肯野纤维自律性，主要用于各种室性心律失常肝功能不良者神经系统不良反应明显，二、三度传导阻滞者禁用苯妥英钠低血压、心动过缓，中枢不良反应严重可呼吸抑制，致畸作用c类普罗帕酮高度阻滞，宜限用于危及生命的室性心律失常导致心律失常类：肾上腺素受体拮抗药普萘洛尔降低窦房结、心房传导系统及蒲肯野纤维自律性，主要用于室上性心律失常，尤适用于情绪激动、运动引起者及甲状腺功能亢进、

16、嗜铬细胞瘤引起者心动过缓、传导阻滞、低血压，心力衰竭、哮喘，长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响，停药可有反跳现象类：延长动作电位时程药胺碘酮显著延长心房肌、蒲肯野纤维有效不应期，主要用于各种室上性及室性心律失常低血压、心动过缓、传导阻滞，甲状腺功能亢进或减退，间质性肺炎或纤维化类：钙通道阻滞药维拉帕米主要用于室上性心律失常心脏抑制，禁用于心衰及心源性休克者其他腺苷44抗心律失常药物-异丙肾上腺素异丙肾上腺素-对 1受体 2受体均有强大的激动作用 肾上腺素能受体a受体a1受体a2受体外周血管中枢占优势外周占少数心肌血管平滑肌1受体2受体受体多巴胺受体45异丙肾上腺素临床应用：支气管哮喘 房室传导阻滞