冠状动脉冠造影(CTA)诊断报告与规范PPT精品课程课件讲义

1、PPT内容可自行编辑冠状动脉CTA诊断报告与规范主讲：XX XX 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 - - 孙思邈开始上课！PPT内容可自行编辑冠状动脉解剖2022/7/20心脏的血管动脉：左、右冠状动脉。回流静脉：冠状窦-右心房；少部分直接右心房及其他房室。冠状循环：心脏占体重约0.5%，冠脉血流量占约4-5%。2022/7/20Valsalva窦右冠开口（94%）左冠开口（92%）升主动脉主动脉左瓣主动脉后瓣主动脉右瓣2022/7/202022/7/202022/7/202022/7/202022/7/20LAD2022/7/202022/7/20C

2、X2022/7/20OM2022/7/20RCA2022/7/20变异：左冠状动脉开口于左冠状窦上2022/7/20变异：右冠状动脉起源于左冠状窦2022/7/20支架2022/7/202022/7/202022/7/202022/7/202022/7/20冠状动脉正常解剖左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉（RCA, Right C

3、oronary Artery ）2022/7/20美国心脏病学会(AHA)分段标准美国心脏病学会(AHA)分段标准左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery）左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌。向左行程于左心耳及肺动脉主干间（左主干）。左主干(LM)：长度04cm，多数0.61.0cm。分支：LAD, LCX, 中间支(Ramus medianus ) 2022/7/20左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch）行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（7

4、8%），止于心脏的膈面供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S），左圆锥支（Left Conus Artery ）。 左圆锥支与右圆锥支相互吻合，形成动脉环（vieussens环），常见侧支循环，供应肺动脉圆锥。2022/7/20左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ） 行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，O

5、M），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）。2022/7/202022/7/202022/7/202022/7/20左冠状动脉LADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM2022/7/20右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricu

6、lar） 右室支，窦房结支，房室结支2022/7/202022/7/202022/7/20右冠状动脉RCAPDAPLVA2022/7/20窦房结动脉的CT解剖学临床意义窦房结动脉（SNA）因分布于窦房结而得名，其末端环绕上腔静脉口，又称上腔静脉口支当冠状动脉狭窄和闭塞涉及该动脉时，可引起窦房结缺血，导致心律失常SNA行程与心房关系密切，心房手术易损伤该动脉导致各种房性心律失常正确识别SNA有助于正确解释影像，避免将正常的SNA误认为冠状动脉畸形2022/7/20窦房结动脉的CT解剖学按SNA起源类型右SNA（49.1）多起自RCA，极少数起自右冠状窦口左SNA（42.5）起自LCX近段后SNA

7、，即“S”型变异（8.4）主要起于LCX外后段，部分可直接起自LM或RCA的左室后支2022/7/20窦房结动脉的CT解剖学RSNARSNALSNALSNALRSNALRSNA2022/7/20窦房结动脉的CT解剖学窦房结动脉的末端形态腔静脉后型（51.5%）腔静脉前型（26.2%）包绕腔静脉型（22.3%）2022/7/20窦房结动脉的末端类型2022/7/20优势冠脉Dominance表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型2022/7/20

8、优势冠脉Dominance右冠状动脉优势型：85%PDA2022/7/20优势冠脉Dominance左冠状动脉优势型：78%PDA2022/7/20优势冠脉Dominance均衡型：78%PDAPDA2022/7/202022/7/20前降支中段部分走行于心室肌层。肌桥2022/7/20心电门控冠状动脉平扫钙化评分： 左冠状动脉主干、前降支、旋支、右冠状动脉等处均未见钙化影，总积分达0分。冠状动脉CTA：左冠状动脉开口于左窦，主干、前降支、对角支、旋支、钝缘支管壁规则未见明显钙化斑块或非钙化斑块形成，管腔显影良好，未见明显狭窄。右冠状动脉开口于右窦，管壁规则未见明显钙化斑块或非钙化斑块形成，管

9、腔显影良好，未见明显狭窄。冠状动脉分布呈右冠状动脉优势型。左房及肺静脉CTA示：左右上下肺静脉走行正常，管腔未见负影，管壁光整，正常注入左房，左房腔增大强化良好，未见负影。升主动脉管壁见斑片状钙化影。左肺下叶背段脊柱旁见一小结节状密度增高影，直径约0.5cm，边缘光整。右肺下叶后基底段支气管轻度柱状扩张，周围肺组织内见片状磨玻璃样密度增高影。冠状动脉CTA(CT平扫+增强+平扫+三维重建)|CT成像+三维重建2022/7/201.冠状动脉CTA未见明显异常。2.肺静脉CTA未见明显异常；左房成像示左房增大，请结合临床。3.主动脉硬化。4.左下肺背段结节，建议随访。5.右下肺后基底段支气管扩张伴

10、感染。2022/7/20MDCT冠状动脉CTA检查的发展2001-2002年 4层、8层MDCT 0.5s/转、层厚1.25-3.00mm 2002-2004年 16层MDCT 0.5s/转、层厚1.25-3.00mm 2005年 - 64层MDCT（里程碑） 0.35s/转、层厚0.5-0.625mm 狭窄50% 敏感性:93% , 特异性:98% （国内安贞医院） 2008年- 320层CT、双源CT2022/7/20冠状动脉CTA的冠心病检查优势敏感性及特异性高 敏感性85 特异度是90（国外多中心 64排CT）阴性及阳性预测值高 阴性预测值96,阳性预测值93,动范围64-100。 低

11、到中度预测风险患者可排除冠心病，避免经受有创的传统冠状动脉造影检查。2022/7/20冠状动脉CTA检查现状不同的厂家技术与成像参数不尽相同扫描的标准化和个性化扫描技术人员要求高检查适应证、应用价值和限度等的认识（放射科医师与临床医师有必要加强沟通和经验交流）2022/7/20冠状动脉CTA的禁忌证既往有严重的对比剂过敏反应史；不能配合扫描和屏气的患者；怀孕期、育龄妇女需要明确没有怀孕；临床生命体征不稳定(如急性心肌梗死、失代偿性心衰、严重的低血压等)；严重的肾功能不全。2022/7/20冠状动脉CTA适应症及临床应用先天性冠状动脉发育异常（开口起源、行走、终止异常）；冠心病诊断、PCI的术前

12、评估及术后随访；冠状动脉搭桥的术前评估及术后随访；非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价；电牛理射频消融术前诊断；心脏和血管解剖结构的诊断；心肌灌注和心肌活力的评估；左心室功能的评估。2022/7/20冠状动脉CT的局限性心律不齐和心律失常以及心率过快时，检查仍不能确保成功、图像质量仍不能确保满意。对于冠状动脉细小分支血管的显示和诊断准确性受限。较多钙化斑块和支架内管腔的观察受限。估管腔内血流动力学状况受限。较高的辐射剂量等。2022/7/20临床应用专家共识心脏冠状动脉CT应用基本要求 冠状动脉CT检查对操作者能力培训的基本要求 冠状动脉CT扫描的技术操作要求冠状动脉CT检查适应证及临床应用价值和

13、限度 心脏冠状动脉CT检查适应证和禁忌证 心脏冠状动脉CT临床应用价值和限度 心脏冠状动脉CT检查的卫生经济学评价 2022/7/20患者的选择和准备理想条件： 患者心率慢、心律齐，能够配合屏气，不能过分肥胖等。 应尽可能选择钙化倾向较低的患者（钙化影响CCTA管腔狭窄的准确判断） 2022/7/20患者的选择和准备心率的要求： 64排CT:心率低于70次min 双源CT:低于90次min心律失常：频发早搏和房颤者，建议临床以稳定心率，不能保证检查的图像质量能够满足诊断要求时,建议与患者达成文字的共识。 2022/7/202022/7/20屏气配合不够2022/7/202022/7/20202

14、2/7/2064排CT6-9秒完成心脏扫描320排CT0.35秒完成心脏扫描 0.35秒完成全心的动态容积扫描能够一圈完成整个心脏扫描2022/7/202022/7/202022/7/20冠状动脉正常解剖左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）2022/7/20左冠状动脉（LCA,

15、 Left Coronary Artery）左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌。向左行程于左心耳及肺动脉主干间（左主干）。左主干(LM)：长度04cm，多数0.61.0cm。分支：LAD, LCX, 中间支(Ramus medianus )2022/7/20左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch）行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：对角支（Diagonal Branches,D

16、），前间隔支（Anterior Septal Artery,S），左圆锥支（Left Conus Artery ）。 左圆锥支与右圆锥支相互吻合，形成动脉环（vieussens环），常见侧支循环，供应肺动脉圆锥。2022/7/20左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）。2022/7/202022/7/202022/7/202022/7/20左冠状动脉L

17、ADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM2022/7/20右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支2022/7/202022/7/202022/7/20右冠状动脉RCAPDAPLVA2022/7/20

18、窦房结动脉的CT解剖学临床意义窦房结动脉（SNA）因分布于窦房结而得名，其末端环绕上腔静脉口，又称上腔静脉口支当冠状动脉狭窄和闭塞涉及该动脉时，可引起窦房结缺血，导致心律失常SNA行程与心房关系密切，心房手术易损伤该动脉导致各种房性心律失常正确识别SNA有助于正确解释影像，避免将正常的SNA误认为冠状动脉畸形2022/7/20窦房结动脉的CT解剖学按SNA起源类型右SNA（49.1）多起自RCA，极少数起自右冠状窦口左SNA（42.5）起自LCX近段后SNA，即“S”型变异（8.4）主要起于LCX外后段，部分可直接起自LM或RCA的左室后支2022/7/20窦房结动脉的CT解剖学RSNARSN

19、ALSNALSNALRSNALRSNA2022/7/20窦房结动脉的CT解剖学窦房结动脉的末端形态腔静脉后型（51.5%）腔静脉前型（26.2%）包绕腔静脉型（22.3%）2022/7/20窦房结动脉的末端类型2022/7/20优势冠脉Dominance表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2. 该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV85%右优势, 8%左优势, 7%均衡型2022/7/20优势冠脉Dominance右冠状动脉优势型：85%PDA2022/7/20优势冠脉Dominance左冠状动脉优势型：78%PDA2022

20、/7/20优势冠脉Dominance均衡型：78%PDAPDA2022/7/20心脏的静脉分为浅静脉及深静脉浅静脉在心外膜下汇合成网、干由冠状窦收集回右心房。冠状窦主要属支：心大、心中、心小静脉。深静脉：直接注入心腔或回流至右心房。2022/7/202022/7/202022/7/20冠状动脉CTA诊断报告书写-钙化评分2022/7/20冠状动脉钙化评分2022/7/20M 75Ys2022/7/20女67Ys高血压糖尿病钙化容积558.2.钙化积分752.3平均 413 2022/7/202022/7/20 男 67 93822高血压，并有高血压家族史，左冠状动脉钙化2022/7/20 同上

21、病例 显示左旋支钙化 2022/7/20同上右冠状动脉钙化2022/7/20 94147M72个人 高血压糖尿病家族高血压糖尿病2022/7/2093867M74个人及家族高血压 主动脉钙化并靠近冠状动脉开口2022/7/20 93897F77高血脂、个人及家族高血压2022/7/20938972022/7/20938972022/7/2093781M64高血压糖尿病个人及家族史，抽烟及饮白酒2022/7/202022/7/202022/7/20冠状动脉解剖术语和分段专家共识推荐：纽约心脏协会(NYHA)冠状动脉节段定义的15个节段。 l段 (右冠状动脉近段)：右冠状动脉开口至第一转折处； 2

22、段 (右冠状动脉中段) ：第一转折至第二转折； 3段 (右冠状动脉远段)：第二转折至后降支分叉部； 4段 (左心室后支或后降支):选择粗大的一支为4段，另一支为4+段(左心优势冠状动脉时,4和4+段归入回旋支)； 5段 (左主干)；2022/7/20冠状动脉的解剖 6段 (前降支近段)前降支起始部至第一间隔支； 7段和8段(前降支中段和远段)第一间隔支至心尖部均匀分成2段； 9段 第一对角支(或中间支) ； 10段 第二对角支； 11段 (回旋支近段)回旋支开口至第一钝缘支;回旋支主干的近1/3)； 12段 第一钝缘支(近段发出的粗大的1支)； 13段 第一和第二钝缘支之间(回旋支主干的中段)

23、； 14段 第二钝缘支(选中段发出的粗大的1支)； 15段 回旋支主干的远段。2022/7/202022/7/20冠状动脉CTA对医生的要求上岗医生要求： 熟悉正常心脏及冠状动脉解剖；冠心病的病理生理及其他相关知识（如冠脉先天发育异常）；冠状动脉和心脏平扫和增强的表现；CT的技术和限度；能够识别图像伪影；会使用三维后处理工作站。2022/7/20图像后处理常用的三维后处理方法 MIP 容积重组技术(VRT) CPR MPR 2022/7/20各种处理方式的优势多平面重组(MPR) 可在冠状、矢状、血管的长轴及短轴上观察管腔内外及管壁情况。曲面重组(CPR) “血管探针”技术，在MPR基础上，沿

24、迂曲血管腔中心重建图像，将血管沿长轴拉伸延长，在一幅图像上展示血管全长。（若血管中心线及管内外壁描画错误，容易导致狭窄判断误差）2022/7/20各种处理方式的优势最大密度投影(MIP) 一般为薄层MIP (slab-MIP),层厚5mm左右，可以显示该层厚所有血管信息。(钙化会影响血管腔观察)容积再现技术(VRT) 能够形成三维立体彩色心脏和血管图像。一般用于病变整体外形和相邻关系、大血管及桥血管。 (不能用于评价血管狭窄) 2022/7/20各类型图象2022/7/20图像后处理标准后处理方法： 首先通过横断面图像或是VR图像确定所选时相是否合适，初步观察冠状动脉的大致走行及病变，再对可疑

25、病变部位进行MIP、MPR及CPR等后处理图像重组，结合病变部位的横断面（横截面），观察血管狭窄的垂直切面并测量其狭窄。 CPR重组图像经血管中心，直观显示管腔情况，但是中心线必须准确。2022/7/20 VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形和心外结构，但是评估狭窄时，不建议使用。 MPR图像观察解剖变异和心脏内外细微结构。 最佳的方法是病变部位冠状动脉长轴MPR及MIP、病变血管的CPR和VR，以及与横断面影像结合起来进行评估。2022/7/20冠状动脉CTA报告的格式和内容合格冠脉CTA，应包括内容： 检查的目的（或适应症） 患者临床资料 扫描技术方法和图像质量评估 扫描所见 解释和建议 2

26、022/7/20冠状动脉CTA报告的格式和内容扫描技术方法和图像质量评估 扫描设备，扫描方法（前瞻性？回顾性？），对比剂剂量、浓度等。 图像质量的可评估性、各种图像伪影等。2022/7/20冠状动脉CTA报告的格式和内容报告书写内容（观察内容） (1)钙化积分扫描：体现各支冠状动脉钙化积分，以及患者的总体钙化积分。 (2)冠状动脉有无解剖变异，如起源异常和走行异常等。心肌桥的描述：不完全型(部分包埋)、浅表型(1 mm)和深包埋型(1 mm) 。 (3)冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型。2022/7/20冠状动脉CTA报告的格式和内容(4)冠状动脉各节段观察（15节段；冠状动脉

27、有无扩张或动脉瘤（定位和大小） 多层面(多种方式）分析各个冠脉节段；分析病变的解剖结构、组织成分及冠状动脉的狭窄程度。（注意判断各种图像伪影及血管探针技术管腔、管壁是否准确，必要时手动测量） 2022/7/20冠状动脉CTA报告的格式和内容斑块病变描述方法 大体组织构成：非钙化斑块、钙化斑块、混合性斑块（以非钙化成分为主，以钙化成分为主） 病变的分布：偏侧，环形；局限性(3 cm) 狭窄的评估：5级，即无狭窄或轻微狭窄(025)、轻度狭窄(130HU）2 纤维斑块型 （ 130HU CT值65HU ) 3软斑块型（CT值 65HU）2022/7/20 脂核斑块影像特征圆或椭圆型 中心密度更低区

28、代表脂核心（但测量不到脂肪CT值，CT值小于60HU）周围为纤维密度向腔内突入，形成管腔内局限性充盈缺损1区2022/7/20同上120362钙化/斑块截面显示/曲面显示和MPR显示2022/7/20低密度型（软斑块）（CT值 25-45HU）25-45HU斑块（中心更低密度为脂核心？）2022/7/20左前降支纤维斑块型 （CT值 65HU- 85HU）2022/7/20纤维斑块型 （CT值 65HU-90HU）CT值 65HU-90HU病理基础为纤维成分为主的斑块 2022/7/20 混合斑块CT值230-290HU病理为钙化斑块钙化斑块之间有软斑块2022/7/20混合斑块形成管腔狭窄钙

29、化钙化斑块和软斑块2022/7/202022/7/20YouenheDSA旋支分支闭塞,通过导丝导向显示出堵塞的血管分支,CT得到相同的狭窄段并显示分支前有钙化斑块2022/7/20VE显示管壁钙化2022/7/20续上M 452022/7/20 120362综合多种后处理方法显示粥样硬化钙化/斑块:截面显示/曲面显示和MPR显示2022/7/20陈XX,M 56钙化轻，但DSA狭窄比较明显和多部位2022/7/20钙化轻，但增强CT显示软斑块狭窄比较明显和多部位2022/7/20其它可能遇到的冠状动脉病变2022/7/20川崎病前降支对角支2022/7/20川崎病前降支右冠状动脉2022/7

30、/20川崎病旋支右冠状动脉2022/7/20搭桥桥血管升主动脉至右冠状动脉后降支开口之桥血管通畅，2022/7/20其他心脏大血管病变急性主动脉综合征分类 主动脉夹层 主动脉壁内血肿 穿透性动脉粥样硬化性溃疡2022/7/20主动脉夹层急性主动脉综合征的最常见病变；男性多见；病因：中膜退变；高血压2022/7/20CT0266953C2022/7/202022/7/20CT0297045,主动脉夹层2022/7/20CT0297045,主动脉夹层2022/7/20CT0297045,主动脉夹层2022/7/20CT0286234B2022/7/20CT0286234B2022/7/202022/7/20CT02811252022/7/20CT02811252022/7/20主动脉壁间血肿病理：内膜供血血管撕裂导致主动脉壁间出血，无内膜撕裂。可发展成夹层。影像学表现：主动脉管腔周围环形或新月形；真腔内径基本正常，无内膜破口。2022/7/20CT02899982022/7/20CT02899982022/7/20CT03093772022/7/20主动脉穿通性溃疡指累及主动脉壁内膜及内弹性层的动脉粥样硬化斑块溃疡，可进展形成主动脉夹层、假性动脉瘤甚至破裂。影像