《消化道早癌内镜诊断与治疗》(课堂PPT)课件

1、消化道早癌内镜诊治体会山东省千佛山医院内镜诊疗科贾欣永2015-6-20 威海1.消化道早期癌建立发展1962年日本建立消化道早期癌概念不断提高检出率内镜的进步发展 NBI染色、放大内镜观察、精细诊断 2.正常粘膜 轻度不典型增生 中度不典型增生 重度不典型增生 早期癌 进展期癌消化道癌发展规律3.临床无症状期： 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变 早期癌临床症状出现： 进展期癌 晚期肿瘤临床症状与肿瘤病变时期关系4.患者因病就医概念患者来医院时处于临床症状期可选择治疗：外科手术、化疗、放疗等生存时间以月为单位评定费用：耗资巨大目前我国通用的诊疗模式（称旧模式）5.2009年提出肿瘤诊治新模式

2、： 将肿瘤发现时期提前到低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变，意味着可以完全通过内镜下剥离切除方法去除病变达到完整治愈 使患者生存无后顾之忧新模式提出6.美国消化内镜查体开展最早，近几年大肠癌发生及死亡率明显下降日本早期胃癌检出率达70%中国-3% ?一个早癌一个生命一个家庭消化道内镜查体消化道肿瘤诊疗新模式主力军7.医生诊治技术水平: 熟识病变 规范操作、时刻警惕发现早期病变先进设备：最高端设备、靶向活检团队协作：病理科裁判员 外科 麻醉科 出色的护理助手早期发现、早期治疗的基础8.早期胃癌检出现状日本胃癌中早期胃癌的比例达到80%以上协和医院应用NBI结合放大内镜和色素内经技术，使早期胃癌比

3、例由2009年之前10%以下提高到2011年的30. 39%我科今年早期胃癌比例34%9.如何提高早期癌的检出率早期癌病灶通常较微小，易受内镜质量影响，NBI放大内镜可提高清晰度，发现微小病变病变多灶性常规活检往往不能“以点代面”，低估病变， 癌-高级别、高级别-低级别， 国内外报道低估率最高达78%高品质内镜靶向活检及ESD技术提高早期癌检出率10.病理与临床处理胃肠道上皮性肿瘤的Vienna分类（2002年修订版） Vienna分类 临床处理 不存在瘤变或异型增生 选择性随访 不确定的瘤变或异型增生 随访 低级别非浸润性瘤变 内镜切除或随访 低级别腺瘤 低级别异型增生粘膜高级别瘤变 内镜或

4、外科局部切除 高级别腺瘤或异型增生 非浸润性癌（原位癌） 浸润可疑 粘膜内癌粘膜下浸润癌 外科手术切除11.常规活检能否作为病变最后的诊断选择治疗方法高级别上皮内瘤变 ESD低级别上皮内瘤变不确定的上皮内瘤变炎症？12. 2011年有关胃癌前病变和癌前状态欧洲共识指南中推荐内镜下病灶明确低级别上皮内瘤变-内镜下粘膜切除；治疗的同时可得到更明确的组织学诊断；内镜下病灶边界不明确的低级别上皮内瘤变，建议随访13.NBI-放大内镜诊断及治疗的指导NBI能做出肿瘤与非肿瘤的鉴别，可能省略病理诊断问题，大幅消减医疗费 （Lgnjatovis、east等，Lancet Oncol 2009;10:1171

5、-8） NBI对咽喉、食管肿瘤存在性或定性诊断，结合放大对胃及结肠肿瘤定性诊断。 大肠镜检查结合NBI观察，可显著减少活检次数 -日本社会医疗、诊疗活动分别调查结果14.Manabu Muto,Keiko Minashi,Tomonori Yano,et al.Early Detection of Superficial Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region and Esophagus by Narrow Band Imaging: A Multicenter Randomized Controlled Trial.J Clin

6、 Oncol 28:1566-1572白光观察与NBI观察的随机对照试验 部位及敏感性 白光 NBI P值头颈部 7.7% 100% .001食 管 55.2% 97.2% .00115.NBI放大内镜的IPCL分型及VS分类系统预测病变性质预测病变范围预测病变深度16.IPCL分型-扩张、扭曲、管径、形态17.2011年日本内镜学会食管IPCL AB分型18.VS（vessel plus surface）分类系统 Yao K,et al. Gastric Cancer 201419.IPCL与肿瘤浸润深度20.总结3200例患者早期癌检出率及结构比进展期癌早癌总计早癌比例早癌检出率食管482

7、16930.4%0.66%胃663410034%1.06%结肠37367349.3%1.125%全消化道1519124237.6%2.84% 其中多源发7例，2.9%21.多源发癌构成食管+胃 4例食管+胃淋巴瘤 1例胃+直肠 1例食管进展期癌+胃 1例22. 不确定的上皮内瘤变炎症？ NBI放大IPCL、VS异常应选择？ 重复活检、随访？ 有报道其存在癌变风险 Kim,S.l,et al, What is the next step for gastric atypical epithelium on histological of endoscopic forceps biopsy? Di

8、g liver Dis,213.45(7):p.573-7. 23.病例 1 食管早期癌？病理：食管鳞状上皮粘膜呈急慢性发炎，部分腺体呈轻度不典型增生。24.病例 1 七个月后复查25.活检病理（食管32-34cm）符合鳞状细胞癌，组织取材表浅。26.病例 1距门齿25cm距门齿32cm-34cm27.ESD病理（食管25cm）鳞状上皮粘膜轻度慢性发炎，边缘局部上皮呈高级别上皮内瘤变（重度不典型）未累及周边及底部切除面。（食管32-34cm）鳞状上皮粘膜轻度慢性发炎，局部上皮呈高级别上皮内瘤变（原位癌），未累及周边及底部切除面。28.病例 2 第一次胃镜（食管距门齿24cm）鳞状上皮粘膜增生，

9、呈充血及急慢性发炎，粘膜下局部查见平滑肌瘤组织，另查见小片肉芽组织呈急慢性发炎。免疫组化染色：SMA（+）、CD117（+）、DOG1（-）。29.病例 2 十个月后复查30.ESD标本病理活检病理：（食管）鳞状上皮局部溃疡形成，周围鳞状上皮粘膜呈高级别上皮内瘤变。ESD标本：表面粘膜高级别上皮内瘤变，粘膜肌平滑肌瘤。31.病例 3 第一次胃镜：活检病理：（贲门下方偏后壁）粘膜充血水肿，轻度 慢性发炎，伴少量嗜酸性粒细胞浸润，部分腺体肠化。32.病例 3 半年后复查胃镜33.活检病理（贲门）慢性萎缩性胃炎（重度），部分腺体肠上皮化生伴高级别上皮内瘤变。34.病例 3 ESD切除病变35.ESD

10、标本病理（贲门胃底）慢性萎缩性胃炎（重度），浅表溃疡形成，部分腺体呈高级别上皮内瘤变。未累及切除面。36.病例 4 诊断+治疗 37.活检病理（胃窦）慢性萎缩性胃炎（中度），局部腺体成轻度异性增生，部分腺体肠上皮化生。（胃体下段小弯）慢性萎缩性胃炎（中度），局部腺体肠上皮化生，部分腺体呈高级别上皮内瘤变。38.病例 439.病 理（胃窦后壁、胃角体侧）慢性萎缩性胃炎，伴广泛肠上皮化生，部分腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周边切除面。40.病例 5 41.病例 5 治疗一月后复查42.活检病理（胃角）慢性萎缩性胃炎（中度），部分腺体异型，倾向腺癌，位于粘膜内。（贲门）慢性萎缩性胃炎（中度），伴急性

11、活动，腺体弥漫肠上皮化生，伴淋巴组织增生。43.病例 544.ESD标本病理（贲门）粘膜呈高级别上皮内瘤变，未累及周边及底部切除面，建议密切随诊。（胃角）粘膜水肿，中度急慢性发炎，大部分腺体肠上皮化生，部分腺体呈轻度异型增生，未累及周边切除面。45. NBI放大指导治疗方式选择46.病例 647.病理 活检病理：（食管距门齿31-33cm）鳞状上皮粘膜呈高级别上皮内瘤变（原位癌）ESD：（食管）鳞状细胞癌（低度分化），体积1.2*1*0.4cm，侵达浅肌层，其旁为原位癌，距局部周边及底部切除面较近48.病例 749.活检及手术病理(手术标本）慢性萎缩性胃炎，部分腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及两

12、端切线及另送“远端切线”。三组（3个）、四组（8个）、五组（2个）、六组（1个）淋巴结呈反应性增生。活检病理:(胃窦小弯)慢性萎缩性胃炎，中度，伴急性活动，部分腺体肠上皮化生，部分腺体伴高级别上皮内瘤变。50.病例 8 NBI判断细微病变51.活检及ESD标本病理（胃窦小弯偏后壁）慢性萎缩性胃炎（中度），部分腺体呈腺瘤样增生伴高级别上皮内瘤变，部分腺体肠化。（胃窦）慢性萎缩性胃炎（重度），局部腺体呈高级别上皮内瘤变，局部浅表溃疡形成，未累及切除面。52.NBI判断细微病变53.病例 9 NBI+超声内镜54.ESD病理（胃体后壁）慢性萎缩性胃炎（重度），局部腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周边切

13、除面55.病例 10 肠镜NBI指导治疗56.ESD标本病例（直肠）1.腺癌，侵达粘膜下层，未累及切除面。 2.粘膜下神经内分泌肿瘤（G1），局部累及底部切除面。 免疫组化染色示：Syn（+）、CD56（+）。57.提示碰撞瘤（collision tumor）：是指由两个独立的原发肿瘤相互碰撞或相互浸润而形成的肿瘤，即两种不同的肿瘤同时发生在同一部位。58.病例11 活检造成息肉粘连腺管状腺瘤59.病理 （直肠）腺管状腺瘤，部分腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周边及底部切除面。60.病例 1261.ESD病理（直肠）绒毛状管状腺瘤，局部呈高级别上皮内瘤变，未累及底部及周边切除面。62.病例 1363.ESD标本病理（直肠）腺癌，侵穿粘膜肌层，多个脉管内查见癌栓，未累及切除面。建议追加手术64.病例 14 活检：腺管状腺瘤？65.病理（直乙交界距肛门12-15cm）锯齿状腺瘤癌变-腺癌（高度分化），侵达粘膜下层，局部呈粘液腺癌图像，未累及口侧、周边及底部切除面，距肛侧切除面甚近。66.NBI指导病理诊断67.认真、细致、严谨（胃窦）粘膜充血水肿，中度急慢性发炎，部分腺体肠上皮化生