省安全监理统一用表

1、?广东省建立工程平安监理统一用表?目 录1、工程监理机构平安管理体系记录表2、平安监理规划、细那么、方案、措施编制与实施登记表3、施工平安涉及强制性规定落实情况记录表4、平安监理专项活动登记表5、工程监理机构平安检查记录汇总表6、施工平安技术方案、措施落实情况监理检查记录表7、建筑施工现场平安管理监理检查记录表8、施工平安管理资料监理检查记录表9、平安隐患整改跟踪记录汇总表10、平安隐患整改通知单11、平安隐患整改通知单回复12、平安隐患暂时停工通知书13、平安整改复工报审表14、施工平安隐患监理快报表15、施工平安监理月报表16、施工平安监理总结评价表17、施工单位平安管理体系审查登记表18

2、、分包单位平安资格报审表19、专项施工平安方案与措施审查登记20、专项平安施工方案技术措施报审表21、特种作业人员平安资质审查登记22、施工平安教育培训、技术交底审查记录23、施工企业各级平安生产检查与验收登记表24、施工机械设备设施平安审查登记表25、施工机械设备设施平安报审表26、施工平安事故监理分析报告表工程监理机构平安管理体系记录表 安监A-01工程名称监理单位施工单位监理企业平安管理机构姓 名资历、资格材料平安培训、岗位证书情况电 话企业负责人主管平安监理技术负责人平安监理管理部门负责人工程监理机构平安监理组织总监总监代表专业监理工程师专职平安监理人员平安监理制度方案措施编制方案记录

3、填 表 说 明1、本表一式三份，监理单位、建立单位、施工平安监视机构各一份，工程开工前填报；2、工程监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从平安监理组织管理体系上保证履行平安监理责任。3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。平安监理规划、细那么、方案、措施编制与实施登记表安监A-02工程名称监理单位施工单位序号名 称编制时间审批时间责任人备注修改记录实施情况与问题记录： 记录人： 填 表 说 明1、本表一式一份，工程监理机构保存，以备监理单位、建立单位、平安监视机构检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、工程监理机构应如实、全面填写本表的内容，从平安监理技术

4、措施上保证履行平安监理责任。3、随表应附相应平安监理规划、方案、措施等文件保存在工程监理机构也可报建立单位、施工平安监视机构。施工平安涉及强制性规定落实情况记录表安监A-03工程名称监理单位施工单位施工平安主控内容强制性规定的标准或标准及其条款号落实执行情况存在问题及整改记录： 记录人：填 表 说 明1、本表一式一份，由工程监理机构保存；监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、工程监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家标准与标准的强制性条款方面保证履行平安监理责任。3、当工程涉及平安强制性标准或标准的条

5、款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，催促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建立单位和有关部门报告。平安监理专项活动登记表安监A-04工程名称监理机构施工单位序号活 动 名 称参加人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处理记录： 记录人：填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存；监理单位、建立单位、平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、本表所称平安监理专项活动是指监理单位在所监理的工程工程上开展的平安专项分析评价、平安专项评审、平安专项处理、平安专题会议、平安专题学习培训等等；3、工程监理机构在日常监理工作中，应重视专项平安监理活动，并将所作的工作

6、及成效填报本表，以表达监理水平和责任，对专项活动中发现的平安问题，及时签发整改通知单；4、平安监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。工程监理机构平安检查记录汇总表安监A-05工程名称监理单位施工单位序号检查日期形象进度存在平安隐患和整改要求情况文件编号、发出日期总监填表人填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存；监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应按照建筑施工平安检查标准进展一定的平安检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种平安监理活动发现施工中的平安问

7、题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次平安检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表如安监A-06、安监A-07、安监A-08等，本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写平安问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、平安检查及日常平安监理过程中，监理机构对存在的平安问题和平安隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建立单位和有关平安监视部门报告。 施工平安技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A-06工程名称监理机构施工单位序号平安监理事项方案及审批手续程序是否完善实施过程平安交底是否充分催促实施及验收是否完善实施责任人是否明确存在问题记 录1发包方与承包方签订的

8、平安管理协议2总包方对分包进场时的平安总交底3临时用电施工组织设计4桩基施工方案5特殊类脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人货电梯搭、拆方案10起重吊装方案11井架装、拆方案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案14撤除爆破工程施工方案监理记录人： 总监理工程师： 填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存；以备监理单位、建立单位和平安监视机构检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应对施工平安技术方案、措施落实情况进展检查，对存在的平安问题和平安隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建立单位和有关平安监视部门

9、报告；3、本检查表内的检查内容，工程监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。建筑施工现场平安管理监理检查记录表 安监A-07工程名称检查范围监理单位施工单位应得分/实得分总计总分值值为100分)项 目 名 称 及 分 值平安管理(总分值分值为10分)文明施工(总分值分值为20分)脚手架(总分值分值为10分)基坑支护与模板工程(总分值分值为10分)“三宝四口防护(总分值分值为10分)施工用电(总分值分值为10分)物料提升机与外用电梯(总分值分值为10分)塔吊(总分值分值为10分)起重吊装(总分值分值为5分)施工机具(总分值分值为5分)存在的主要问题记录监理意见总监理工程师： 年 月

10、日填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存；以备监理单位、建立单位和平安监视机构检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应对建筑施工现场平安管理进展检查，对存在的平安问题和平安隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建立单位和有关平安监视部门报告；3、本检查表内的检查内容，工程监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。施工平安管理资料监理检查记录表 安监A-08工程名称监理机构施工单位序号资料名称有或无共几页检查结果序号资料名称有或无共几页检查结果1平安管理目标13平安网检查验收表2工程工程部管理人员名册表14模板工程平安检查验收表3平

11、安生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有关平安管理的会议纪要17外用电梯准用证6施工人员平安教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操作证复印件19附着式升降脚手架准用证8平安生产检查制度及记录20平安网准用证9企业自检的平安检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防工作检查记录22高处作业防护措施检查记录11临时用电检查验收表23职工奖励、处分登记12外脚手架分段检查验收表24安监站签发的检查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名： 总监理工程师： 年 月 日填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存；以备监理单位、建立单位

12、和平安监视机构检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应对建筑施工平安管理资料进展检查，对存在的平安问题应及时签发整改通知；3、本检查表内的检查内容，工程监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。平安隐患整改跟踪记录汇总表监A-09工程名称监理单位施工单位序号发现平安问题或隐患时间平安问题或隐患情况与程度整改处理要求发文编号、发出日期解决问题的情况或结果总监填表人填 表 说 明1、本表一式一份，工程监理机构保存，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应通过各种平安监理

13、活动关注施工平安，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的平安问题和隐患，应签发?平安隐患整改通知单?或?平安隐患暂时停工通知书?，并填写本表，跟踪落实整改；3、填表人应跟踪所填写平安问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较大的工程工程，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师催促检查，工程监理部定期进展考核、总结与评价。平安隐患整改通知单监A-10工程名称编号致： 承包单位 经检查发现，施工现场存在以下平安隐患：限于 年 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师签章： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期：

14、年 月 日相关方跟踪处理记录：签名： 年 月 日填表说明1、本表一式二分，工程监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、工程监理机构在各项平安监理活动与工作过程中，发现施工中存在平安事故隐患时，应及时发出?平安隐患整改通知单?，要求施工单位限期整改，防止平安事故发生；3、?平安隐患整改通知单?签收人视不同情况应为工程经理、工程技术负责人或专职平安生产管理员；4、发出?平安隐患整改通知单?后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在平安隐患检查纪录 或相片等证据材

15、料。平安隐患整改通知单回复 安监A-11工程名称编号致： 我方接到编号 的平安隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于 年 月 日 时复查。 附报上相应证据资料： 1、 2、 3、 承包单位章 工程经理 年 月 日 时复查意见：平安监理工程师 年 月 日 时审查意见： 工程监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式二份，施工单位和工程监理机构各保存一份，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、施工单位接到监理发出?平安隐患整改通知单?后，要及时整改，整改完毕要及时填报本?平安隐患整改通知单回复?，工程监理机构及时复

16、审，以防止平安事故发生；3、施工单位对?平安隐患整改通知单?提出的整改要求不予落实的，不得进展下一道施工工序，监理人员应及时向建立单位和有关方面报告。 平安隐患暂时停工通知书监A12工程名称编号致： 承包单位 经检查发现，施工现场存在以下重大平安隐患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位工序实施暂时停顿施工，并按下述要求做好各项整改工作： 总监理工程师签章： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日各方跟踪处理记录： 签名： 年 月 日填表说明本表一式四份，工程监理机构、施工单位、建立单位和施工平安监视机构各一份；2、工程监理机构在监理

17、过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重平安事故隐患的，应发出?平安隐患暂时停工通知书?，要求施工单位暂时停顿施工，进展整改，并及时报告建立单位和施工平安监视机构；3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报?平安整改复工报审表?申请复工；4、发出?平安隐患暂时停工通知书?后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时签发?平安整改复工报审表?。5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。 平安整改复工报审表监A13工程名称编号致： 监理机构根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停顿施工通知书编号 要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附

18、：承包单位章：_工程负责人：_日 期：_年_月_日复查意见：平安专业监理工程师：_日 期：_年_月_日审查意见：工程监理机构盖章：_总监理工程师签章：_日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式四份，工程监理机构、施工单位、建立单位和施工平安监理机构各一份；2、工程监理机构应根据施工单位附送的整改报告进展实地核查，平安隐患还存在的，责令继续进展整改；平安隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在?平安隐患复工报审表?上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。 施工平安隐患监理快报表 监A14致：_：建立行政主管部门及施工平安监视机构由_施工的_工程，仍存在严重平安事故隐患。我单位已于 年 月

19、日发出?平安隐患整改通知单?/?暂时停顿施工通知书?编号为： 。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！工程监理机构章： 总监：签名并盖执业章： 年 月 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日报告事项详述监理机构或其它相关单位已经采取的措施及落实情况提出处理建议和其它应说明的情况填表说明1、本表一式四份，工程监理机构、建立单位、施工平安监视机构和建立行政主管部门各一份；2、本表根据广东省建立厅粤建管字200677号通知要求编制，与其中?监理快报?一样； 3、工程监理机构在实施平安监理过程中，发现施工现场存在严重平安隐患，发出?平安隐患整改通知单?或?平安隐患停工通知书?后，施工单位拒不整改或

20、者不停工时，应当采用本表及时向建立单位、施工平安监视机构和建立行政主管部门报告；4、本表后应附相应?平安隐患检查纪录?、?平安隐患整改通知单?或?平安隐患停工通知书?等证明监理人员所作平安监理工作的相关文件资料；支持材料。施工平安监理月报表 安监A15工程名称监理机构建立单位施工单位施工进度填写要求：对上月的形象进度作说明建立程序的完成情况填写要求：对建立单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得平安生产许可证及三类人员是否取得平安生产考核合格证作说明建立各方责任主体平安行为填写要求：对建立各方的平安管理制度的落实及人员到位情

21、况作说明。对专项平安措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司平安责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明整改处理情况填写要求：对现场存在的平安隐患是否提出整改意见并催促施工单位落实整改措施作说明附?监理工程师通知单?、?工程暂停令?等。对平安监机构发出的平安文书的整改情况进展评价现场管理机构人员变更情况填写要求：第一次施工平安监理月报表应填写建立各方现场平安管理人员的名单及联系 。以后假设有变动应及时填写，无变动那么不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的平安管理人员名单及联系 其他应说明的情况填写要求：对施工单位现场平安教育、地方平安行

22、政法规等落实情况作说明工程总监签名并盖执业章： 年 月 日 填表说明1、本表一式四份，工程监理机构、监理单位、建立单位、施工平安监视机构各一份；2、本表根据广东省建立厅粤建管字200677号通知要求编制，与其中?施工平安监理报告?一样；3、工程监理机构应每月对所监理工程的施工平安监理情况进展小结，及时填报本表。施工平安监理总结评价表安监A16工程名称监理机构建立单位施工单位总结评价阶段： 自 年 月至 年 月本阶段主要施工内容概况本阶段施工平安状况概述施工企业平安管理主要工作监理机构平安监理主要工作与措施尚存在的施工平安管理问题及整改要求下一阶段主要平安监理工作其他要说明的事项工程总监签名并盖

23、执业章： 年 月 日 填表说明1、本表一式四份，工程监理机构、监理单位、建立单位、施工平安监视机构各一份；2、工程监理机构应根据工程特点和进展情况，分阶段对施工平安监理进展分析、总结，及时填报本表；3、在各阶段平安监理分析总结中，工程监理机构要重点关注危险源的调查、分析和预测、预防情况，以严格防范平安事故发生，特别是防范重大事故的发生。施工单位平安管理体系审查登记表安监A17施工企业工程名称企业平安管理组织姓 名资质、资历及岗位证书情况联系 备 注企业平安负责人平安部门负责人主管本工程平安负责人工程平安管理组织姓 名资质、资历及岗位证书情况联系 备 注工程经理工程技术负责人专职平安生产人员企业

24、平安管理制度名 称形 式监理审查记录体系评价及实施过程情况记录不够时另加页工程总监：签名并盖执业章： 年 月 日 填表说明1、本表一式三份，工程监理机构、建立单位、施工平安监视机构各一份；开工前填报完毕，施工过程中如有变化，应重新添填报本表，监理单位及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求，不符合要求时应发整改通知，工程监理机构不予通过施工平安管理体系审查；并不得签发开工令；3、本表后应附施工单位的有关证书、证明材料及复印件 平安生产许可证等材料可仅限监理单位保存。分包单位平安资格报审表 安监A-18工程名称：致： 经考察，我方认

25、为拟选择的_分包单位具有承当以下工程的平安生产施工资质和平安生产能力，可以保证本工程工程按合同的规定进展平安生产、文明施工。分包后，我方仍承当总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位平安资质材料； 2、分包单位平安生产管理制度。分包工程名称部位工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位章_工程经理 _日 期 _复查意见：平安专业监理工程师 _日 期 _审查意见：工程监理机构 _总监理工程师 _日 期 _ _ 填表说明1、本表一式二份，由施工承包单位填报，工程监理机构、施工单位各一份，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、凡分

26、包单位平安资格不报监理进展平安审查的，或审查不合格的，分包单位不得进场施工； 3、工程监理机构要催促施工单位加强对分包单位的平安管理，管理过程中存在问题与缺乏时应书面通知施工单位限期整改；4、本表后应附分包单位相应平安资格的证明材料。 专项施工平安方案与措施审查登记安监A19施工企业工程名称序号专项施组、方案与措施名称报审日期审查日期审查结论及发文编号实施过程中问题记录： 记录人： 总监：签章 填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况； 2、本表所填各项施工平安施组、方案与措施等内容，在实施之前，监理人员要严格

27、按照有关规定和要求详细审查，不符合要求时应要求施工单位整改后重新报审，符合要求时签署确认意见，并催促施工单位专职平安生产管理人员逐项落实；3、本表后应附施工单位的各专项施工组、方案、措施及监理审查书面文件。专项平安施工方案技术措施报审表 安监A-20工程名称监理机构施工单位致：我方已根据施工合同的有关规定完成了 专项平安施工方案(平安技术措施)报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、专项平安施工方案平安技术措施报审文本承包单位章_项 目 经 理 _日 期 _审查意见：平安专业监理工程师 _日 期 _复审意见：工程监理机构_总监理工程师_日 期 _ 填表说明1、本表一式

28、二份，由施工承包单位填报，工程监理机构、施工单位各一份，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并以此考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、工程监理机构要催促施工单位对危险性较大分局部项工程做好平安管理，严格按规定的程序和要求编制专项平安施工方案与技术措施、组织实施和内部验收，专项平安施工方案与技术措施实施前要填报本表，监理人员要严格审查；3、凡影响施工平安的施工方案与技术措施不报工程监理机构进展平安审查的，或审查不合格的，不得予以实施。 特种作业人员平安资质审查登记安监A21工程名称监理单位施工单位类 别工种名称姓 名岗位证书号审查记录机械操作工电工焊工各工种施工过程抽查记录 记录人：

29、 填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并以此考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、本表所填内容及相关证书证件，在整个平安监理过程中监理人员要严格随时对照检查，保证各种情况下特种作业人员是相符的和到位的，存在问题与缺乏时应书面通知施工单位整改；3、监理单位要核查施工单位各工种人员的证书证件的原件，并将复印件附在本表后。施工平安教育培训、技术交底审查记录安监A22施工企业工程名称平安教育培训及技术交底记录时间平安培训教育或技术交底内容经办人员主管责任人监理登记人 填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存，以备监理单位、建立单位、施工平安监视机

30、构检查；2、本表所填内容要真实、准确、全面，在整个平安监理过程中监理人员要检查各分局部项工程及危险岗位的平安教育与平安交底的落实情况，并评价其实际效果，分析施工平安管理态势，存在问题与缺乏时应书面通知施工单位整改；3、本表后宜附施工单位各种平安教育培训的教材、记录，和书面技术交底等资料。施工企业各级平安生产检查与验收登记表安监A23施工企业工程名称平安检查及验收事项方案实施时间与情况实际实施情况存在问题情况具体问题记录监理机构： 记录人： 日 期： 填表说明1、本表一式一份，工程监理机构保存，以备监理单位、建立单位、施工平安监视机构检查；2、本表所填内容是将规章制度及批准的施工方案等规定要做的平安检查及验收事项与实际是否做到进展比照检查所保存的记录； 3、当施工单位不能按照规章制度与施工方案等要求规定进展有关平安检查及验收事项，而影响施工平安时，工程监理机构应发出书面整改通知，责令施工单位限期整改，确保各项平安措施落实；4、本表后宜附施工单位各种平安检查与验收的证据结果资料。施工机械设备设施平安审查登记表安监A24工程名称监理单位施工单位机械设备设施名称平安资料、手续与程序情况完成的时间审查情况施工