医学资料4、痛风

1、第四节 痛风关节内的结石引发尿酸性肾结石的现代富贵病 2021/7/18 星期日美味背后隐藏的杀机2021/7/18 星期日一、了解几个概念，有利于我们学习2021/7/18 星期日（一）嘌呤在人体内部，是细胞核酸（DNA）在体内降解的化学物质。动物性食物细胞分解后,在食物中构成 浓汤鲜美味道 的主要成分。2021/7/18 星期日美味的汤2021/7/18 星期日汤越老、味越鲜嘌呤越高嘌呤存在于许多动植物食物中，特别是各种动物内脏，及鱼、贝壳类。嘌呤是水溶性的，烹煮后大部分便溶入汤里，所以鸡汤、肉汤、鱼汤的嘌呤含量往往很高。汤的鲜味拜嘌呤所赐，其鲜味是味精的20倍。海鲜的嘌呤含量高，味道也就

2、比河鲜好。2021/7/18 星期日（二）尿酸是嘌呤代谢（降解）的产物尿酸在人体里没有什么生理功能，正常体内尿酸池平均为1200mg,每天产生750mg，排出5001000mg。2/3由肾脏排出， 余下的1/3从大 肠排出。 2021/7/18 星期日体内尿酸是在不断地生成和排泄的，因此它在血液中维持一定的浓度。当血尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织的炎症反应，成了引起痛风的祸根。2021/7/18 星期日二、痛风概述痛风并不是单一疾病而是一种综合症；是由于遗传性、或获得性病因，导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高，所引起的疾病。 2021/7/18 星

3、期日（一）痛风历史悠久，逐渐增加痛风是一种古老的疾病，也是近年来的一种多发病，与人们生活水平提高密切相关据统计，较15年前，患者增加了15-30倍。痛风在任何年龄都会发生。古代木乃伊足部显示痛风样关节改变2021/7/18 星期日11 在西方，有文字记载的痛风可追溯到公元前5世纪，限于当时的医学水平，人们认为痛风是一种邪恶的液体滴入关节腔而造的，或认为疼痛是由于魔鬼噬咬所为。 2021/7/18 星期日12 “是日祭了帅字大旗，晚上大宴诸将，假寐于帐中。忽见一猪，其大牛，浑身黑色，奔入帐中，径咬左足。云长大怒，急拔剑斩之，声如裂帛。霎然惊觉，乃是一梦。便觉左足阴阴疼痛”（三国演义第73回）三国

4、蜀国名将关羽，据史料所述，很有可能是痛风患者。2021/7/18 星期日（二）痛风的特点发作时剧痛；血尿酸浓度增高；反复发作的急性关节炎合并痛风结石；关节畸形及肾脏病变；病人大多为30岁以上的男性，男、女比例大约是20：1；痛风大约半数以上都有家族史；2021/7/18 星期日三、痛风的病因和发病机制2021/7/18 星期日痛风发病机制示意图尿酸产生过多痛风嘌呤降解尿酸排泄减少嘌呤食物摄入细胞代谢分解酶一定机制参与其他因素2021/7/18 星期日（一）嘌呤和酶：尿酸形成的元凶人体内嘌呤的合成与分解过程中；有多种酶的参与；由于酶的先天性异常，代谢发生紊乱；使尿酸的合成增加或排出减少。2021

5、/7/18 星期日尿酸来源：细胞代谢分解的核酸；嘌呤类化合物；食物中的嘌呤；经酶的作用分解而来。尿酸是嘌呤代谢的终产物在人体，尿酸的主要来源为内源性，大约占 总尿酸的 80% 。从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的占 20% 。（二）尿酸：黎明前的寂静2021/7/18 星期日（三）高尿酸血症：痛风生化标志正常男性血尿酸为 150380 mol/L (2.46.4mg/dl) 女性更年期以前血尿酸水平为 100300 mol/L (1.65.0mg/dl) 女性更年期后其值接近男性。37摄氏度血清尿酸的饱和浓度约为420mol/L(7mg/dl) 高于此值即为高尿酸血症。2021/7/18 星期日（

6、四）尿酸结晶：美丽的疼痛！37，尿酸420mol/L可以析出结晶；在组织内沉积，造成痛风的组织学改变；引起痛风性关节炎、痛风和痛风肾病的危险因素。2021/7/18 星期日各种美丽的尿酸结晶2021/7/18 星期日21 2021/7/18 星期日（五）高尿酸血症痛风高尿酸血症者仅一部分发展为临床痛风（1020%）确切机制未明2021/7/18 星期日（六）痛风：时机成熟的具体表现当高尿酸血症出现、尿酸盐结晶沉积 、关节炎和 ( 或 ) 肾病 、肾结石等时 才能称之为痛风2021/7/18 星期日（七）痛风的其他重要诱因2021/7/18 星期日1、摄食不良蛋白质或不平衡的氨基酸 不平衡的食物

7、吃了后，不能被利用，就 要被代谢而产生尿酸。2021/7/18 星期日2、部分维生素缺乏无适当的合成蛋白质所需之维生素，如叶酸、维生素B6、B12等，导致DNA合成困难。2021/7/18 星期日3、过少摄食抗氧化食物或营养素如维生素(叶酸、菸硷酸、维生素B6、B12、C、E等)或矿物质(铁、锌、硒等)以致细胞的DNA遭氧化而破坏，破坏的DNA会释放出嘌呤。安利铁质叶酸片大量的叶酸和维B2021/7/18 星期日4、白蛋白物质缺乏体内白蛋白在生理上是排除废物的物质细胞内之废弃物质、尿素、尿酸、二氧化碳，以及其他由组织分解后的代谢物质，会因白蛋白缺乏而移送排出困难。2021/7/18 星期日5、

8、压力，痛风的催化剂一个人长期处在工作 紧张压力下，会造成 细胞大量死亡。死亡细胞的遗传基因 物质DNA、RNA会释 放出嘌呤。2021/7/18 星期日1、原发性痛风；2、继发性痛风。我们通常所说的“痛风”，一般都指原发性痛风。我们讨论的也是原发性痛风。四、痛风分类2021/7/18 星期日五、痛风的临床表现2021/7/18 星期日（一）临床表现1、关节炎2、痛风结石3、肾脏损害2021/7/18 星期日（二）最常见表现急性痛风性关节炎，是最常见的首发症状。特 点：1、起病急、疼痛剧烈，多于夜间发作，关节周 围有红肿热痛的表现。2、半数以上患者首发关节为拇趾、跖趾、踝、 膝、指、腕、肘关节亦

9、为好发部位3、急性发作数天至数周可自行缓解。2021/7/18 星期日（三）临床特点饮酒、湿冷、疲劳、外伤手术及感染都是诱因。急性炎症反复发作，可导致关节僵直、畸形。痛风石为尿酸盐的沉积，它可沉积于任何部位，如皮下、耳廓、指间、掌指关节附近。历时较久的痛风病人，约1/3有肾脏损害。主要表现为蛋白尿及尿浓缩功能减退，并由慢性氮质血症：发展到尿毒症症侯群。原发性痛风2025并发尿酸性尿路结石，有的甚至是痛风首发症状。2021/7/18 星期日35 临床案例 2021/7/18 星期日临床案例 2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日（四）痛风临床发展过程痛风是终生性疾病，如果任由痛风发

10、展而 不去治疗，通常会依序出现下列四个时期： 1、无症状高尿酸血症； 2、痛风关节炎急性发作期； 3、间歇期； 4、慢性痛风石期。2021/7/18 星期日1、无症状高尿酸血症患者不曾有过痛风关节炎发作，只是例行抽血检查时，偶然发现血中尿酸值偏高。其中也只有10%的患者，经过许多年后，才得到第一次痛风关节炎发作，从此进入第二个时期。2021/7/18 星期日2、痛风关节炎急性发作期是痛风的早期，此期一般无痛风石形成，也无明显的肾脏损害。特点20至50岁健康男性；某日凌晨关节突发红肿热痛；数天或一星期内自愈，不留后遗症；及早用药，效果极好；以后可反复发作。2021/7/18 星期日急性期：红肿热

11、痛2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日3、间歇期痛风关节炎发作后，往往有一段时期没有任 何症状，称为痛风的间歇期。大部分患者在一二年内，会有第二次的发作。往后如果没有持续接受治疗，随时间经过而 发作的频率变多，疼痛的关节位置不变固定，最后痛风石形成，进入慢性痛风石期。2021/7/18 星期日4、慢性痛风石期痛风石通常出现在关节内、或关节旁的皮下组织；出现后慢慢由小变大；不一定会有疼痛，最后导致关节变形，影响外表及功能；全身器官除脑部外，都可能有尿酸结晶沉淀，尤其肾脏是排泄尿酸的主要器官，很容易沉积而损害其结构及功能。2021/7/18 星期日痛风结石在手关节的表现2021/7

12、/18 星期日痛风结石在足部的表现2021/7/18 星期日47 痛风结石在耳廓的表现2021/7/18 星期日临床个案48 2021/7/18 星期日49 骨皮质变薄 软组织肿胀 趾骨远端及掌骨穿着样改变2021/7/18 星期日触目惊心！国外进入慢性痛风石期的病人已不常见，但国内仍常见巨大痛风石，实在令人汗颜。应加强认识，及早开始治疗。痛风是比较容易治好的疾病，但，国内能规则治疗者不到三成，实在可惜！ 2021/7/18 星期日六、痛风的诊断1、有痛风家族史。2、典型的临床表现：急性单一关节炎。3、血尿酸增高。4、慢性关节炎者X线检查示邻近骨端圆形 钻孔样缺损。5、关节腔液镜检可见尿酸盐针

13、状结晶。6、秋水仙碱试验治疗，对急性发作有特效。2021/7/18 星期日注意！7、痛风应与以下疾病相鉴别：化脓性、创伤 性关节炎，类风湿关节炎及假性痛风。8、急性痛风根据典型临床表现，实验室检查 和治疗反应不难诊断。9、慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行 鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依 据。 2021/7/18 星期日七、痛风常见并发症2021/7/18 星期日痛风易合并高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、动脉硬化、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）和中风（脑梗塞、脑溢血）。痛风病人，约一半左右会并发高血压病；痛风约半数以上合并高脂血症；痛风与糖尿病也有明显的相关性。七、痛风常见并发症：2021/

14、7/18 星期日八、痛风的治疗（一）药物治疗2021/7/18 星期日1、急性期治疗急性发作期，秋水仙碱对本病有特效。 初剂1mg口服，以后每1小时0.5mg，直至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠反应时停药。 全程总量一般不超过6mg。症状多在12小时内减轻，48小时内控制。此后每次0.5mg，每日2-3次，维持数天后停药。本药疗效显著，可作试验性治疗，有助于诊断。非甾体类抗炎药：消炎痛、布洛芬、萘普生等。肾上腺皮质激素：强的松、地塞米松等2021/7/18 星期日2、慢性期及间歇期治疗别嘌呤醇：抑制尿酸合成 初剂每次100mg，每日3次 逐渐增至200mg，每日3次。丙磺舒：抑制肾小管对

15、尿酸的再吸收。 从小剂量开始，初用每次0.25g，每日2次 2周内增至0.5g，每日2次 最大剂量每日不能超过2g。2021/7/18 星期日痛风炎症干扰药降尿酸药（一）秋水仙碱（一）尿酸促排药（二）非甾体抗炎药类（二）抑制尿酸生成类（三）肾上腺皮质激素类（三）具有双重药理作用类1、兼有降糖作用的尿酸促排药2、兼有降脂作用的尿酸促排药3、兼有降压作用的尿酸促排药2021/7/18 星期日（二）痛风的营养治疗尽管痛风与多种因素有关系，但是从营养角 度对痛风进行控制，对痛风的治疗行之有效。营养治疗目的：把好饮食关，降低嘌呤摄入量。注重营养均衡，减少嘌呤产生量。2021/7/18 星期日1、控制高嘌

16、呤食物的摄入尽管外源性的饮食嘌呤只占20%，但是只要管好这20%，却能够给痛风病人提高许多生活质量。 有多少人能控制 好这20%呢？2021/7/18 星期日急性期的患者应使食物嘌呤的摄入量接近于零，才能配合用药迅速缓解症状。2021/7/18 星期日缓解期或慢性期的患者将嘌呤的摄入量控制在100150毫克/天，通常就会有效预防症状的发生。2021/7/18 星期日食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （mg/100g） 150 内脏 沙丁鱼 酵母 海鲜 75-150 鹅肉 鸽肉 猪肉 牛肉 75 火腿 羊肉 鸡 粗粮 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类2021/7/18 星期日2、补充适当

17、维生素维生素在机体物质代谢中扮演重要角色，在预防疾病、治疗疾病过程中举足轻重。痛风患者经常会由于缺乏某些维生素，而加重病情。2021/7/18 星期日痛风更加需要补充B族维生素泛酸一种水溶性B族维生素，罹患痛风人，每餐后若摄食50100mg的泛酸，很快的就可恢复正常。恢复健康后，每日50mg的泛酸补充，就已足够了。2021/7/18 星期日维生素B12是合成DNA所必需的，缺乏 维生素B12，会造成嘌呤代谢异常。维生素B6是涉及氨基酸代谢的物质，缺乏维生素B6会造成氨基酸代谢异常，最终导致蛋白质的代谢异常。叶酸是合成嘌呤所必需，缺乏叶酸会使嘌呤循环代谢异常。2021/7/18 星期日减少细胞死

18、亡，维生素E来帮忙维生素E的抗氧化作用能够保持细胞稳定，防止细胞易损而死亡。维生素E缺乏会导致细胞不稳定，容易代谢死亡，最终导致体内嘌呤代谢增多。2021/7/18 星期日天然维生素C有观点认为，大量维生素C能够促进尿酸的分解有观点认为大量维生素C会促进尿酸的生成。我们认为，适当的维生素C补充十分必要， 但，不能过量，最好是天然的。安利维C片2021/7/18 星期日3、高碳水化合物摄入碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%70%。可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食 蔗糖或甜菜糖。 2021/7/18 星期日4、选择均衡、优质蛋白质蛋白质应占总热量的11%15%，通

19、常每日为0.571.0g/kg。主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少，对痛风病人几乎不产生不良影响。酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。 2021/7/18 星期日5、选食碱性食品 含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马铃薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑桔等，经体内代谢后留下丰富的碱性元素钾，故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性。 2021/7/18 星期日小知识果汁疗法患者饮用

20、高量果汁、菜汁时，会使尿液变为硷性，此现象可促使结晶的尿酸溶解而容易由尿中排出；同时，果菜汁中含 有丰富的维生素B 群，可发改善痛风 的症状。2021/7/18 星期日用量果汁疗法急性的痛风发生时，每天可喝3公升的果菜汁，如此即可带出尿酸。若要好得更快，就要以牛奶、果汁之液体取代饮食中食物的水 份。即不要喝汤，而 喝牛奶与果汁替代。 2021/7/18 星期日小贴士樱桃具有非凡的营养价值，对痛风、关节炎等病，有特殊的食疗效果。樱桃含丰富蛋白质，维生素A、B、C，还有钾、钙、磷、铁等矿物质及多种维生素；低热量，高纤维。樱桃含铁量居水果之首，比苹果高2030倍；维生素A比葡萄高4倍；维生素C的含量更高。是既养颜、又养生，好吃又好看的水果。樱桃除含有丰富的维生素，更有花青素、花色苷等。花青素是一种有效的抗氧化剂，比VE抗衰老作用更强，还可以促进血液循环，有助尿酸排泄，对于粥样动脉硬化有良好的改善效果。樱桃的提取物有抗炎作用，能缓解痛风、关节炎所引起的不适。止痛消炎的效果，被认为比阿司匹林还要好。2021/7/18 星期日九、痛风的预防 2021/7/18 星期日1. 保持理想体重超重或肥胖就应该减轻体重。不过，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症 或痛