病历质量常见的问题

1、院前急救病历常见的问题1、存在的问题主诉如：车祸致多发性外伤10分钟。车祸外伤10分钟。车祸伤致头部约20分钟。发热10分钟，抽搐1次。高热惊厥10分钟。间接性呕吐30分钟。呕吐胃内容物1次约半小时。腹痛10分钟。头外伤、左上肢外伤10分钟。右侧肢体活动受限30分钟。主诉时间：1.不问；2.时间短于发病时间主诉：头晕不适10分钟。（现病史：患者于约10分钟前无明显诱因出现头晕不适伴恶心呕吐1次，为求诊治呼车。既往：高血压5年余。）诊断如：小儿高热、呼吸心跳停止、一过性晕厥、（主诉：头晕伴恶心、呕吐30分钟。）诊断：呕吐原因待查体检描述1、解剖位置不准确如：腹部压痛额部见2X2cm水肿、出血点、

2、压痛肩关节压痛右唇见1cm伤口头面部不分2、描述不规范有恶心、呕吐现感恶心门齿2颗脱落左眼睑红肿，视物模糊第4腰椎向前移位，活动受限左面部见一出血点双膝关节活动痛（脑血管意外）四肢：双巴氏征（+）呕吐10分钟。（现病史：呕吐物为咖啡色）左胫前及右踝关节红肿，活动障碍左侧肢体肌力I级，肌张力正常前额敷料包扎中足月妊娠腹部（一）心跳骤停：心肺（一）心跳骤停：四肢（一）左小腿肿胀变形胸部：挤压分离试验（+）（左下腹外伤10分钟。）腹部：左下腹压痛股骨上段压痛，活动受限 右下肢髌骨压痛，活动受限 左下肢肌力差年轻女性下腹疼痛，未描述月经情况患者家属诉于30分钟，发现患者服农药后晕倒在地，现口腔分泌物增

3、多，为饮酒 后服药既往左眼有青光眼病史主诉、体检、诊断不符主诉：头面部外伤10分钟。查体：左额部见一 2cm伤口。诊断：头外伤患者，女，38岁。主诉：胸闷、双手抽搐、腹痛30分钟。查体：（一）诊断：癔症、腹部外伤患者，男，28岁，憋喘、心悸、胸闷1小时余。BP140/89mmHg，余（-）。诊断：冠心病腰外伤疼痛30分钟。腹部：尾骨压痛，活动受限。诊断：腰外伤。急救处理：吸氧右下肢外伤1天余。四肢：右外踝上缘见1cm伤口，出血量200ml主诉：T： /意识：瞳孔：4、5、6、被人发现呼之不应10分钟。P78 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg无扩大头颈部：颈A无搏动心：无心音腹：

4、（-）拟诊断：呼吸心跳骤停急救处理：药品剂量不准确硝酸甘油5mg舌下含化阿托品 1支iv1、2、3、 错别字站力案例患者，诊断:皮肤：正常对光反射：消失胸部：胸廓无起伏肺：无呼吸音四肢：四肢肌力为0 急救处理：吸氧硝苯地平1片舌下含化肾上腺素 2支iv冠心病、脑血管意外、外伤等不处理急救处理找不到处理的依据肿涨胸索乳突肌脐腱之间女，31岁，呼之不应、打鼾、呕吐30分钟。BP230/120mmHg，腹部膨隆脑血管意外存在的问题分析对急救工作思想认识不端正业务技能、基础知识掌握欠缺，学习积极性不高未切实履行岗位职责工作态度不端正对工作性质的认识不正确 轻视工作 骄傲自满对工作不满意 自暴自弃 得过且过 朝三暮四对工作敷衍了事问诊不全面不进行必要的体格检查业务水平不高，学习积极性不高基础知识掌握不牢固、概念不清问诊、体格检查等基本功不扎实车载药品药理作用、适应症、禁忌症等不清楚，急救处理不合理、不正确病历书写、描述不规范对患者病情不深入了解，浮于表象出现错别字未落实科室相关规定对车载配置不熟悉无论