医学精品课件三氧化二砷在肝癌的应用

1、 纳维雅（注射用三氧化二砷）在 肝癌治疗新进展 黑龙江嘉通药业 2021/7/15 星期四1中国是肝癌发病重灾区GLOBOCAN 2008 (IARC) , Section of Cancer Information (19/10/2010)http:/globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/liver.asp0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000 男性发病率:34.7/100,000（292,966例）女性发病率:13.7/100,000（109,242 例）男性死

2、亡率:34.1/100,000（226,830例）女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）占全球病人的55%0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000 2021/7/15 星期四2OrganisationCountryYearEvidence base中国卫生部中国2011All study types 肝癌诊疗规范（2011版）1J-HCCJapan2010All study types11APASL亚太地区2010All study types*2NCCNUS2009Mainly l

3、evel 2A evidence (phase II, cohort/case studies & experience)3HUGUK2009All study types*4Spanish consensusSpain2009All study types*5Austrian consensusAustria2008All study types* & expert opinion/experience6AFEF ProdigeFrance2008Expert opinion/experience7AASLDUS2005All study types* & expert opinion/ex

4、perience, Update in development7BASLUK2004Superseded by HUG guidelines (2009)8BSGUK2003All study types* & expert opinion/experience9EASLEU2001All study types*, Update in development together with EORTC10Italian guidelinesItaly2001-*Data from randomized controlled trials, controlled trials without ra

5、ndomization, cohort/case studies, uncontrolled retrospective studies, meta-analysis Data from randomized controlled trials controlled trials without randomization cohort/case studies controlled retrospective studies meta-analysis肝癌诊疗指南 (2001 至今)2021/7/15 星期四3 HCC的多学科治疗根治性治疗:外科治疗：切除手术或肝移植;局部消融; 立体精确放

6、疗.姑息治疗：介入治疗（TACE）;系统化疗;局部消融;中医药治疗.卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)2021/7/15 星期四4自90年代，术后生存率未再有明显提高60年代至90年代，肝癌手术治疗后生存率明显提高，但90年代至今，尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步1998-20081988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存时间（月）020406080100术后累积生存率（%）复旦大学中山医院数据复发转移仍是肝癌治疗的主要问题2021/7/15 星期四51.汤钊猷.肿瘤.2009;29(1):1-

7、3. 2. Hornberg JJ. 2006 ;83(2-3):81-90. 3.Mori M,et al. Int J Cancer. 1996;68(6):739-43. 4.WILLY MEYER,.Ann Surg. 1931; 93(1): 3539WILLY MEYER提出：肿瘤是一种全身性疾病4Hornberg JJ再次确认癌症是一种全身性疾病21996年2006年2009年1931年Mori M等提出肿瘤是一种全身性疾病，早期即已存在循环肿瘤细胞（CTC）3汤钊猷：癌症是一个全身性疾病，应重视对癌症患者的全身干预1肝癌是一种全身性疾病2021/7/15 星期四62011年中国

8、国家卫生部颁布的原发性肝癌诊疗规范中三氧化二砷是第一个通过多中心临床研究证明有效而获得批准治疗肝癌的系统治疗药物。 2021/7/15 星期四7内容纳维雅（注射用三氧化二砷）治疗肝癌机制纳维雅（注射用三氧化二砷）动物学实验纳维雅（注射用三氧化二砷）临床报道2021/7/15 星期四8一、抑制VEGF的高表达二、与化疗协同增效三、抗肝癌细胞多药耐药四、作用PML清除肿瘤干细胞,选择性地诱导肝癌 细胞凋亡三氧化二砷治疗肝癌的机理2021/7/15 星期四9 As2O3降低裸鼠人肝癌转移模型肝移植瘤VEGF的表达 华海清，秦叔逵等 三氧化二砷抗肿瘤血管形成研究. World Chin J Diges

9、tol ,2004 ,12(1):27-312021/7/15 星期四10三氧化二砷与PDDADM联合应用显著提高抗肝癌效果 Wei Wang et al. Experimental study on antitumor effect of arsenic trioxide in combination with cisplatin or doxorubicin on hepatocellular carcinoma . World J Gastroenterol,2001; 7(5):702-705 2021/7/15 星期四11三氧化二砷诱导多药耐药肝癌细胞株R-HepG2凋亡 Chan

10、JY et al.Effect of arsenic trioxide on multidrug resistant hepatocellular carcinoma cells. Cancer Lett.,2006 2021/7/15 星期四12一、抑制VEGF的高表达二、与化疗协同增效三、抗肝癌细胞多药耐药四、作用PML清除肿瘤干细胞,选择性地诱导肝癌 细胞凋亡三氧化二砷治疗肝癌的机理2021/7/15 星期四13三氧化二砷以PML为靶点清除LIC（白血病干细胞）Curing APL:Differentiation or DestructionScott C.Kogan, Caner ce

11、ll, 2009; 15(03),7-8(USA)2021/7/15 星期四14三氧化二砷以PML为靶点清除白血病干细胞甚至肿瘤干细胞（TSC）传统的化疗并不能影响休眠的白血病干细胞As2O3通过PML下调，清除白血病干细胞几乎所有肿瘤的发生都与PML 的异常表达相关三氧化二砷可能以PML为靶点清除白血病干细胞甚至多种肿瘤干细胞（TSC）Ito K, Bernardi R, Morotti A et al. PML targeting eradicates quiescent leukaemia-initiating cells. Nature 2008;453:1072-1078.2021/

12、7/15 星期四152010年三氧化二砷的分子水平机制突破性发现： 三氧化二砷通过控制PML基因直接杀灭肿瘤。 研究成果由张晓伟和陈竺院士等发表在Science杂志上。 唯一证实在分子水平治愈肿瘤的分子靶向抗癌药物（M3白血病）。2021/7/15 星期四16肝癌与PML的关系肝癌发生的早期就有PML表达的异常变化，且乙肝病毒感染与PML核小体形态学的变化及PML的过表达相关。 PML是三氧化二砷作用于肝癌的靶蛋白。 J Clin Oncol. 2008 June 10; 26(17): 28002805 Clin Med J 2003;116(1):93-982021/7/15 星期四172

13、008年香港大学医学院Yang等从肝癌细胞株和HCC患者肝癌组织中筛选出CD45-CD90+细胞，异种移植入SICD小鼠体内，发现其有致瘤性，肿瘤病理提示符合HCC的诊断,首次从动物试验证实了肝癌干细胞的存在。 肝癌干细胞的存在Zhen Fan Yang, et al, Hepatology, March 20082021/7/15 星期四18肝癌来自于肝癌干细胞Naoki Oishi et al. Int.J .Biol. Sci.2011；7（5）：517-535.Tomuleasa C et al. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2011;4(2):60-6

14、.2021/7/15 星期四192011年突破性发现：肝癌干细胞：多重分化潜能，目前常用的化疗药物（如多柔比星、铂类等）对其无效导致肿瘤复发、进展的重要原因三氧化二砷：增加化疗药物对肝癌干细胞的敏感性目前发现的唯一对肝癌干细胞有作用的药物2021/7/15 星期四20内容纳维雅（注射用三氧化二砷）治疗肝癌机制纳维雅（注射用三氧化二砷）动物学实验纳维雅（注射用三氧化二砷）临床报道2021/7/15 星期四21国外进展 一（2009，韩国蔚山大学）As2O3碘油乳剂经动脉化疗栓塞治疗肝癌疗效确切 高剂量组三氧化二砷碘油乳剂经动脉栓塞治疗兔VX2肝脏肿瘤后的效果：a、经肝左动脉造影显示肝左叶富血供肿

15、瘤染色（箭头）b、 经动脉栓塞一周后CT表现肿瘤内碘油不均匀沉积（箭头）c、经动脉栓塞后4周CT表现富含碘油沉积的肿瘤体积减少（箭头）。 University of Ulsan College of Medicine,Korea ，20092021/7/15 星期四22As2O3碘油乳剂经动脉化疗栓塞治疗肝癌疗效确切 三氧化二砷碘油乳剂栓塞后肿瘤出现大块凝固性坏死AS2O3碘油乳剂高剂量组（5mg/kg）（c图）AS2O3碘油乳剂低剂量组（1mg/kg）（b图）碘油乳剂对照组（a图）残余肿瘤活性9.5%13.0%44.5%肿瘤平均生长比率14.8%295.6%794%2021/7/15 星期四

16、23结论经动脉栓塞后，血生化检测的肝肾毒性在三组中无论是栓塞前或是栓塞后均无差异（P 0.05）。结论： 运用三氧化二砷碘油乳剂经动脉栓塞治疗兔VX2 肝脏肿瘤具有明显抗癌活性且无肝肾毒性的增加。Hye Jin Kim et.J Vasc Interv Radiol 20092021/7/15 星期四24国外进展 二（2012，韩国首尔大学）As2O3动脉灌注可扩大肝癌射频消融区A B CRF 前经肝动脉给药AS2O3(1 mL/kg) RF 前经耳缘静脉给药AS2O3(1 mL/kg)单纯进行RF消融组织保持白色。箭头表示肝肿瘤及消融区域。消融区域A组B组C组。 Nak Jong Seong

17、 el.Korean J Radiol 2012;13(2):195-2012021/7/15 星期四25国外进展 二（2012，韩国首尔大学）As2O3动脉灌注可扩大肝癌射频消融区AS2O3动脉灌注组(1 mL/kg)AS2O3静脉给药组(1 mL/kg)RF组P值总消融区域（A）156 28.9 mm211931.7mm29217.4mm2P0.04肿瘤消融区域（B）73 19.7 mm25019.4mm2282.2mm2P0.01B/A（%）4710.5427.3325.6P0.03肿瘤消融区域与总消融区域的比率作为三氧化二砷对肿瘤选择性的指标三氧化二砷注射后动脉组及静脉组的比例分别显著

18、高于单纯RF组三氧化二砷注射后肿瘤血流量比正常组织血流量明显减少三氧化二砷对肿瘤组织具有选择性抗血管作用结论：三氧化二砷给药能选择地增强RF诱导消融效果。经肝动脉给药比经静脉给药能引起更大的消融区 Nak Jong Seong el.Korean J Radiol 2012;13(2):195-2012021/7/15 星期四26内容纳维雅（注射用三氧化二砷）治疗肝癌机制纳维雅（注射用三氧化二砷）动物学实验纳维雅（注射用三氧化二砷）临床报道2021/7/15 星期四27三氧化二砷碘油乳剂治疗原发性肝癌的多中心随机对照临床研究阶段总结报告徐克 等全国“三氧化二砷碘油乳剂治疗原发性肝癌临床试验”协

19、作组2021/7/15 星期四28开放式的前瞻性、多中心、随机对照临床研究从肝癌患者中选择符合纳入标准的患者愿意纳入本研究的患者并随机分组表阿霉素碘油乳剂组三氧化二砷+表阿霉素碘油乳剂组三氧化二砷碘油乳剂组注：1、此图为1个分中心的研究模式 2、计划12个分中心共计200例2021/7/15 星期四29实验方案A组（治疗组1 ）：三氧化二砷冻干粉20mg溶于生理盐水2毫升，再与适量超液化碘油充分震荡乳化后注入行栓塞治疗B组（对照组）：表阿霉素40毫克溶于生理盐水2毫升，再与适量超液化碘油混合，充分震荡乳化后行栓塞治疗术C组（治疗组2）：A组方案+B组方案 表阿霉素40毫克、三氧化二砷冻干粉20

20、毫克溶于生理盐水2毫升，再与适量超液化碘油充分震荡乳化2021/7/15 星期四30入组病例资料一般资料入组均为住院患者，入组233例，可评价205例，其中男175、女30例，男/女=5.83/1；年龄2275岁，中位年龄54岁。39例根据病理组织学和/或细胞学诊断依据确诊为肝细胞性肝癌，166例通过临床病史、AFP和CT检查完全符合国内统一规定的临床诊断标准。2021/7/15 星期四31三组近期疗效比较有效率 联合应用组显著高于表阿霉素组和 三氧化二砷组，P0.05获益率 三氧化二砷组及联合用药组显著高于 表阿霉素组，P0.052021/7/15 星期四32三组的疾病无进展（TTP）曲线三

21、组的疾病无进展率存在显著统计学差异（P=0.000)三氧化二砷组（蓝）和联合治疗组（黄）的TTP 显著高于表阿霉素组（绿）（P0.05）2021/7/15 星期四33三组的生存率无显著统计学差异，但三氧化二砷组（蓝线）和联合治疗组（黄线）的疗效略好于表阿霉素组（绿线） （P0.05）三组生存曲线2021/7/15 星期四34中远期疗效评价通过观察和分析，在TACE中三氧化二砷单药组或联合治疗组均可以显著延长疾病进展时间三氧化二砷单药组与联合治疗组对疾病进展时间的影响没有差异，可以考虑在TACE中单用三氧化二砷降低毒副反应治疗方案对于生存时间的影响还不明确，观察时间短（平均1年），进一步随访和观

22、察还在进行中2021/7/15 星期四35三组的患者均可以耐受本试验的方案和剂量，均没有出现度毒性反应, 较多地出现在术后的5天之内;度毒性反应的三组的发生率不同，表阿霉素组为19例（29.7%），三氧化二砷组9例（11.3%），联合用药组21例（29%），三氧化二砷组重度不良反应总体发生率低于其他两组(P0.05); 主要的非血液学不良反应体现在肝功异常、术后疼痛、恶心呕吐等胃肠道反应上.三组的不良反应比较2021/7/15 星期四36三氧化二砷组发生肝功异常的比例明显低于其他两组P0.052021/7/15 星期四37近期疗效：含三氧化二砷方案的TACE（三氧化二砷组、联合用药组）获益率显

23、著高于传统TACE（表阿霉素组），联合用药的有效率显著高于单药组中远期疗效：含三氧化二砷方案TACE的疾病无进展生存率（TTP）显著高于传统TACE，总生存率（OS）尚无显著差异毒副反应：三氧化二砷组的重度不良反应发生率低于另外两组，但联合应用并没有比表阿霉素组增加毒性反应随访时间尚短，尚需进一步观察评价疗效总 结2021/7/15 星期四38肝癌肺转移治疗现状经血行转移最常见为肺转移，占12.6，病人出现连续的不明原因的咳嗽或痰中带血手术治疗机会较少，肝癌肺转移后放化疗效果较差，中位生存时间3个月对于肝内病灶，目前通过介入治疗可取得较好疗效，但却无法降低肝癌肺转移的出现与发展2021/7/1

24、5 星期四39三氧化二砷治疗原发性肝癌肺转移近期疗效观察河南省肿瘤医院 放射介入科 胡鸿涛2021/7/15 星期四40研究方法 2010年2月至2011年4月收治原发性肝癌伴肺转移60例 愿意纳入本研究的患者并随机分为A、B两组A组（试验组）：肝脏原发灶给予TACE(阿霉素20-30mg、卡铂100-300mg及超液化碘油6-20ml)B组（对照组）：肝脏原发灶治疗同A组术后第3天予三氧化二砷，10mg, ivgtt(5h),qd14d,间隔2-3周, 连用4周期评价评估患者治疗有效率、疾病无进展生存时间(PFS)、ECOG评分及毒副反应2021/7/15 星期四41研 究 结 果疾病（肺）

25、无进展生存时间189d37d；ECOG评分：0-1分；组别CRPRNCPD获益率客观有效率A组26101260%26.7%B组0052516.7%02021/7/15 星期四42研 究 结 果A组转移瘤灶数及转移瘤大小与疗效的关系转移瘤灶数及转移瘤最大径疗效合计CRPRNCPD3及2cm 250073及2cm 002133及2cm0183123及2cm00178合 计26101230转移瘤灶数及转移瘤大小与疗效成显著负相关,（Kendall相关系数为0.765, P0.001；Spearman相关系数0.821，P0.001）2021/7/15 星期四43研 究 结 果毒副反应白细胞升高3例-

26、无需处理，可自行恢复；钠水潴留8例-多出现在开始治疗后6-8天，口服利尿剂可减轻或消失；色素沉着2例，皮肤干燥、丘疹或红斑2例；食欲不振、恶心15例-对症处理，停药后消失转氨酶明显升高2例-保肝治疗后恢复正常-禁用还原型谷胱甘肽；急性肾衰、神经系统损害及心血管系统损伤-未见2021/7/15 星期四44典 型 病 例 一介入后出现右肺转移介入前双肺无转移马,男,60岁,肝癌术后2年食欲减退并上腹不适1月AFP：684ng/ml上腹部CT提示：肝内肿瘤复发并肝内转移胸部CT提示：双肺多发转移癌2021/7/15 星期四45典 型 病 例 一加用输注三氧化二砷1周期后加用输注三氧化二砷2周期后加用

27、输注三氧化二砷3周期后2021/7/15 星期四46典 型 病 例 一2010年8月死于呼吸功能衰竭停止输注三氧化二砷2月后4周期后停用三氧化二砷2月后2021/7/15 星期四47本病例提示即使是多发的肺转移瘤也可取得较好疗效间断治疗有可能造成肿瘤复发？2021/7/15 星期四48典 型 病 例 二介入后出现右肺转移介入前双肺无转移张，男，51岁，右上腹疼痛1月发现乙肝3天AFP1210ng/ml上腹部CT提示：原发性肝癌胸部CT提示：双肺无异常2021/7/15 星期四49典 型 病 例 二肝内肿瘤无活性肝癌栓塞良好，双肺无异常2021/7/15 星期四50典 型 病 例 二右肺新生病灶

28、右肺原病灶无变化输注三氧化二砷2周期介入后6月右肺转移，左肺无异常2021/7/15 星期四51典 型 病 例 二输注三氧化二砷4周期后右肺原转移灶消失，新生转移灶增大2021/7/15 星期四52典 型 病 例 二输注6周期后无变化2021/7/15 星期四53典 型 病 例 二第7周第期输注28天，病灶缩小2021/7/15 星期四54典 型 病 例 二第8周第期28天结束后，病灶缩小2021/7/15 星期四55本病例提示首次出现的肺转移病灶经输注三氧化二砷后缩小或消失仍有可能再次出现新的转移灶新转移病灶对三氧化二砷无效的情况下可以延长输注周期或联合其他治疗2021/7/15 星期四56

29、典 型 病 例 三介入后出现右肺转移介入前双肺无转移王,男,61岁,原发性肝癌上腹疼痛2月余AFP1210ng/ml上腹部CT提示：原发性肝癌胸部CT提示：双肺多发转移癌共生存：14个月2021/7/15 星期四57典 型 病 例 三静脉泵入三氧化二砷28天再次静脉泵入三氧化二砷28天再次静脉泵入三氧化二砷28天2021/7/15 星期四58典 型 病 例 三2012年4月出现脑转移并颅内出血2012年5月14日颅内再次出血、昏迷随后死亡2021/7/15 星期四59本病例提示即使瘤负荷大，三氧化二砷也可以取得很好的疗效不间断持续静脉滴注效果更好？如何预防、控制脑转移？2021/7/15 星期

30、四60研 究 结 论三氧化二砷治疗原发性肝癌肺转移治疗获益率高(肺)- CR+PR+SD:60%；生活质量高-毒副反应轻微且可控；肝脏肿瘤控制好-肺转移癌疗效好；疗效与肿瘤数目及大小呈反比；早期应用可取得更好疗效2021/7/15 星期四61研究名称中位生存时间（月）无进展生存时间（月）有效率（%）疾病控制率（%）1、SHARP研究（持续给药6个月）索拉菲尼74.3%安慰剂66.7%2、ORIENTAL研究（中国、台湾、韩国）索拉菲尼35.0%安慰剂16.0%3、EACH研究FOLFOX4方案6.53.08.754.3%

31、阿霉素32.6%4、三氧化二砷肝癌II临床研究（仅应用两个14天）76.5%几项HCC 临床研究结果比较结论：三氧化二砷II期临床研究在有效率、临床获益率及患者的中位OS与国外SHARP、ORIENTAL、EACH研究的结果相近但能改善患者生存质量、减轻癌痛，安全性更好患者经济负担轻，更好的药物经济学效益。屈凤莲、孙燕三氧化二砷治疗原发性肝癌II期多中心临床研究中华肿瘤杂志20112021/7/15 星期四62三氧化二砷治疗原发性肝癌II期临床研究-研究协作组：医科院肿瘤医院等九家单位项目负责人：孙 燕 教授研究方法 入组中晚期原发肝癌共111例，期44例（

32、39.6%），期67例(60.4%)，其中合并肺转移7例，伴有其他部位转移的（颈淋巴结、腹腔内转移）5例；初治78例（70.3%），复治33例(29.7%)，其中异体肝移植术后肺转移1例。 单药三氧化二砷7-8mg/m2,静脉滴住，1/日，连用14天为一周期，间歇期2周， 2周期后评价。 对于CR、PR及NC病人尽量继续治疗，直到病人不能耐受或病情进展。屈凤莲、孙燕三氧化二砷治疗原发性肝癌II期多中心临床研究中华肿瘤杂志20112021/7/15 星期四63试验结果-客观疗效结果（未完成治疗出组9例）可评价疗效病例有102例 PR ：7例，占6.9%； NC：71例，占70%； PD：24例，

33、占23.5%； 客观缓解率(CR+PR ）：6.9%， 获益率(CR+PR+NC) ：76.5%2021/7/15 星期四64试验结果-生存期其102例中： 中位生存期195天 中位TTP：97 天78例疗效稳定者：中位生存期：279天 中位 TTP：148天2021/7/15 星期四65(单位:月)As2O3治疗晚期原发性肝癌延长生存期2021/7/15 星期四66试验结果-缓解癌痛102例中，合并肝区和腰背部疼痛者91例，治疗后减轻67例（73.6%）疼痛完全缓解17例(18.7%)6例PR患者中有3例治疗前有肝区和右上腹部疼痛者，治疗后疼痛消失。2021/7/15 星期四67三氧化二砷治

34、疗原发性肝癌的不良反应（例，%） 不良反应NCI毒性0度 度 度 度 度血液学 血红蛋白 白细胞 血小板消化系 谷丙/谷草转氨酶 恶心 呕吐 食欲不振 腹胀 腹泻肾功能 肌酐/尿素氮药物热皮肤改变 皮肤干燥 皮疹心肌缺血 99(89.2) 12(10.8) 0(0) 0(0) 0(0) 97(87.4) 8(7.2) 4(3.6) 2(1.8) 0(0) 107(96.4) 3(2.7) 1(0.9) 0(0) 0(0) 103(92.8) 4(3.6) 4(3.6) 0(0) 0(0) 79(71.2) 30(27.0) 2(1.8) 0(0) 0(0) 101(90.9) 8(7.2) 2

35、(1.8) 0(0) 0(0) 59(53.2) 47(42.3) 5(4.5) 0(0) 0(0) 106(95.5) 5(4.5) 0(0) 0(0) 0(0) 107(96.4) 3(2.7) 1(0.9) 0(0) 0(0) 109(98.2) 2(1.8) 0(0) 0(0) 0(0) 99(89.2) 12(10.8) 0(0) 0(0) 0(0) 93(83.8) 18(16.2) 0(0) 0(0) 0(0) 109(98.2) 0(0) 2(1.8) 0(0) 0(0) 107(96.4) 3(2.7) 1(0.9) 0(0) 0(0) 2021/7/15 星期四68用药方法

36、TACE术中应用： 纳维雅（注射用三氧化二砷）20-30mg（也可与其它化疗药物合用，如表阿霉素20-40mg）溶于生理盐水（或利多卡因注射液）2ml，再与与适量碘化油混合成乳剂，经肝动脉注射行肿瘤化疗栓塞术（TACE）。TACE围介入期应用： 术前3天至术后6天每天应用纳维雅（注射用三氧化二砷）10mg溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml静滴3小时以上；TACE当日停用1天，术中用药见上述TACE治疗方法。至少应治疗4疗程以上。2021/7/15 星期四69用药方法全身用药静点：纳维雅（注射用三氧化二砷）10mg溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml静点3小时以上，每日一次，连续应用1

37、4-21天为一个疗程，每2个疗程之间间隔14天。4-6个疗程后评价疗效。疗效在稳定以上者重复用药。2021/7/15 星期四70三氧化二砷治疗肝癌:Take it to home!安全有效，同时作用于普通肝癌细胞与干细胞;延长患者生存期，改善生活质量和减轻癌痛症状；更好的药物经济学效益；给药途径灵活：瘤体注射、 静滴、介入经肝动脉；与介入治疗有潜在协同作用延长生存期经济安全缓解癌痛纳维雅 三氧化二砷肝癌2021/7/15 星期四712001年世界顶级杂志Nature一锤定音，确定了肿瘤干细胞的存在，并阐述了肿瘤干细胞的定义、特性及肿瘤干细胞是肿瘤发生、发展、复发及转移的源泉！肿瘤干细胞的存在2

38、021/7/15 星期四72肿瘤干细胞（Cancer stem cells,CSCs） AACRl3 (American Association for Cancer Research)2006年给出的定义是：肿瘤中具有自我更新能力并能产生异质性肿瘤细胞的细胞。 具体说来，是存在于肿瘤组织中、极小一部分具有干细胞性质的细胞群体，具有自我更新的能力，是形成不同分化程度肿瘤细胞和肿瘤不断扩大的源泉。2021/7/15 星期四73肿瘤干细胞的发现1. Nature,1963,199 : 79-80 Bruce等人发现，由小鼠腹水分离得到骨髓瘤细胞，其中的极少部分（0.01%1%）可在体外培养实验中形

39、成集落。2. Science,1977,3:730-737 Hamburger等人发现，在人肺癌、卵巢癌、神经母细胞瘤等肿瘤细胞的体外培养实验中，仅有0.1%可形成集落。首次明确提出“肿瘤干细胞假说”，该假说认为肿瘤起源于少数的肿瘤干细胞(Tumor Stem Cells, TSCs）。具有形成集落的能力x2021/7/15 星期四74肿瘤干细胞特点后果在肿瘤中比例极低，1高度自我更新能力早期转移，能够“归巢发现原发灶时，为期已晚通常处于G0期DNA修复能力极强对细胞毒药物耐受常规杀细胞治疗无效反应性增殖不断分化转移河复发不可避免2021/7/15 星期四75肿瘤干细胞 肿瘤治疗传统放、化疗、

40、手术后可启动肿瘤内存活的干细胞，使之比照射、用药及手术以前分裂得更快。肿瘤干细胞理论解释了肿瘤治疗的反复复发！原发性肝癌诊疗规范（2011版）肿瘤干细胞（TSC）理论认为，肿瘤一开始就有转移能力，只要TSC到达一个新的区域，转移将不可避免。普通肿瘤细胞不具备转移能力，所以只有清除TSC才能防止肿瘤转移。2021/7/15 星期四76放、化疗后肿瘤干细胞加速再群体化照射或使用细胞毒性药物后，可启动肿瘤内存活的干细胞，使之比照射或用药以前分裂得更快，这称之为加速再群体化。1969年Hermans等对大鼠横纹肌肉瘤的研究结果说明了这一点。2021/7/15 星期四77照射之前，肿瘤干细胞不足整个肿瘤组织的1/10000照射后，肿瘤体积缩小，而肿瘤干细胞迅速反应性增殖，一周左右达到顶点肿瘤干细胞增殖量可达初始状态的数百倍被照射的肿瘤体积短暂缩小后，随着肿瘤干细胞的增殖而迅速恢复2021/7/15 星期四78传统治疗的对象是肿瘤的整体。但大多数肿瘤细胞并无肿瘤源性, 其生长依赖于肿瘤干细胞。而目前的治疗并未有效地攻击这些细胞。 许多化疗药物靶向正在分裂的细胞。但干细胞大多处于休眠状态（处于有丝分裂的静止期, 偶尔进行分裂）。这可能使肿瘤干细胞与其它肿瘤细胞对化疗药物的敏感性上存在着差异。肿瘤传统