甲状腺疾病实验室诊断和管理

1、甲状腺疾病实验室诊断和管理甲状腺疾病系最常见的内分泌紊乱仅美国就有2100万人患此病每年为此支付的保健费超过100亿美元近50岁的女性有10异常近60岁的女性有17异常，此年龄的男性也有9%异常甲状腺疾病：相对于美国的其他疾病1.1. ; . ; . . 12, 2002. 12, 2002.2.2. , , ; : : , , ; : :. 12, 2002. 12, 2002.3.3. : , 1997. : , 1997.4.4. , . , . . 2000;160:526-534. 2000;160:526-534.5.5. ; : ; : . 12, 2002. 12, 2002.

2、005510101515202011抑郁症17.617.622哮喘14.614.633糖尿病10.610.655胃溃疡5.05.0病例数 (百万)252544甲状腺疾病甲状腺机能减退11.711.7结节21.021.0认识甲状腺疾病发病过程通常缓慢而不易觉察其病症常被患者疏忽该病有可能被误诊为其他疾病例如高脂血症、月经失调、更年期或抑郁症甲状腺疾病临床意义明显的甲状腺疾病的后果早已被认识然而，未诊断的甲状腺疾病仍然是严重的公共安康问题最近的研究结果认为“甲状腺疾病通常是未被检出、可能与有害的结果相联系的疾病甲状腺病理学 下丘脑/垂体病变 99%80+ % 自身免疫桥本氏甲状腺炎 病 甲状腺机能

3、亢进甲状腺机能减退20 % 非自身免疫甲状腺肿亚急性甲状腺炎甲状腺结节病甲状腺癌甲状腺功能试验甲状腺疾病一般有轻微的临床表现、需要实验室检查加以确诊应当恰当地选择甲状腺疾病的筛查和管理的实验检查工程工程选择不当，造成无效本钱增加及不正确的诊断或不恰当的治疗甲状腺试验工程采用免疫学方法测定T4、T3和3采用免疫学方法测定4和3 测定用于甲状腺疾病的筛查 、和甲状腺病的筛查第三代测定目前认为是甲状腺功能紊乱筛查的最敏感和最有效的工程从本钱考虑，并不一定需要采用甲状腺组合例如：4)进展筛查在过筛时假设异常，4就是最重要的测定工程的甲状腺功能试验指南组织这一领域的专家一致提出了甲状腺疾病的诊断和检测的

4、文件内容适合：初诊医师、内科医师、内分泌医师、临床试验室科学家和医学技师该指南的主编： ; 指南2.2甲状腺状况稳定的门诊病人当甲状腺状况稳定而下丘脑垂体机能完好时，比4更能够检出轻微的亚临床甲状腺激素过量或缺乏的高诊断灵敏度反映了和4间的对数/线性关系，以及垂体对4异常的反响当甲状腺状况不稳定例如甲状腺功能减退或亢进治疗23个月时，4比更可靠地指示甲状腺状况严重的甲状腺功能减退或亢进患者在临床甲状腺功能正常几个月后仍可显示异常4和都被用于监测连续或不顺从服用左旋甲状腺素的甲状腺功能减退患者甲状腺疾病：甲状腺机能减退甲状腺机能减退的定义：系由于甲状腺丧失分泌足够量的甲状腺激素而导致紊乱的各种过

5、程原发性甲状腺机能减退常见是由于疾病或治疗导致甲状腺组织破坏或阻碍甲状腺激素合成中枢或继发性甲状腺机能减退是由于下丘脑和垂体病变的结果原发性甲状腺机能减退:原因先天性甲状腺机能失调 -发育不全 -甲状腺激素生物合成缺陷以下情况导致甲状腺组织破坏 -慢性自身免疫性甲状腺炎桥本氏病 -放射性伤害131治疗、其他放射性治疗 -甲状腺次全或完全切除 -甲状腺的浸润性病变病毒或细菌抗甲状腺药物锂、碘、含碘药物、干扰素等甲状腺机能减退：不同风险的人群精神病人女性35岁男性35岁男性60岁妊娠产后有家族史最近病症变化女性55岁糖尿病自身免疫病高胆固醇血症锂、干扰素甲状腺手术/放疗最低风险 甲状腺机能减退 最

6、高风险甲状腺机能减退发病的性别差异1%1%10%10%1%1%13%13%NHANES* (2002)NHANES* (2002)55*Percentage calculated by decade of life.*Percentage calculated by decade of life.N/AN/A12%12%Rotterdam (1993)Rotterdam (1993)443%3%16%16%4%4%21%21%Colorado* (2000)Colorado* (2000)336%6%14%14%Framingham (1987)Framingham (1987)223%3%8

7、%8%Whickham Whickham (1977)(1977)11男性女性 研 究2.2. , . , . . . 1985;145:1386-1388. 1985;145:1386-1388.3.3. , . , . . . 2000; 160:526-534. 2000; 160:526-534.4.4. , . , . . 2000;132:270-278. 2000;132:270-278.5.5. , . , . J J . 2002;87:489-499. 2002;87:489-499. 1., . 1977; 7:481-493甲状腺机能减退的分级轻微的甲状腺功能减退正式称

8、为亚临床甲状腺机能减退：定义为血清升高7)而4正常。虽然有些患者可有不明确的、非特异的病症，但有些人却没有，因此假设不进展甲状腺功能试验，无法检出此病明显的甲状腺机能减退：定义为血清升高，而4和3降低。常与某些不明确的和非特异的病症有关 轻微的甲状腺功能减退的进展年正常范围明显甲减甲状腺正常TT33TT44 : , : , L. L. . . 1997;7:44-50. 1997;7:44-50.轻微甲减甲状腺机能减退的临床特征疲劳健忘/思维缓慢抑郁症注意力难以集中头发稀疏/脱发体毛脱落皮肤枯燥皱缀体重增加怕冷血清胆固醇增高眼睑浮肿甲状腺肿大失音/嗓音消沉长期咽喉枯燥或疼痛吞咽困难心搏减慢月经

9、失调不育便秘肌无力/肌麻痹 : : * *27Thyroid AB+ alone33TSH 6 mIU/mL alone55TSH 6 mIU/mL andthyroid AB+Hypothyroidism atFollow-up (%)Baseline（基线） , . , . (): 1995;43:55-68.): 1995;43:55-68.: : . .20 20 轻微甲状腺机能损害10年追踪154例女性患者 -34%明显甲状腺功能减退 -57%轻微的甲状腺功能损害 -9%恢复正常明显甲状腺功能减退最重要的预告指标 -初始的水平 -抗甲状腺自身抗体的存在甲状腺功能减退的指南甲状腺功能减

10、退 -仅在临床可疑或风险因子存在时进展甲状腺功能试验 -不推荐在无病症的较年轻的成人35岁中测定甲状腺功能 -单测定对于甲状腺功能减退诊断的起始步骤是足够的推荐4而不是3用于原发性甲状腺功能减退的诊断当需要考虑本钱是，总T4也能满足需要除非有特殊的临床原因，不推荐在原发性甲状腺功能减退中对甲状腺抗体进展常规测定推荐仅仅用作为原发性甲状腺功能减退治疗的监测推荐将实验室检查用于鉴别诊断推荐采用以下实验工程用于鉴别诊断甲状腺自身抗体 -甲状腺过氧化物酶) 抗体 ：推荐采用特异性的免疫学方法测定，为最敏感的自身免疫性甲状腺病变的指标 -甲状腺球蛋白) 抗体：很少提高 的灵敏度，因为假设检出 ，而无 的

11、人很少有甲状腺功能障碍受体抗体抗体测定的临床用途自身免疫性甲状腺疾病的诊断自身免疫性甲状腺疾病的风险因子甲状腺功能减退患者使用干扰素、2、乙胺碘呋酮或锂治疗的风险因子产后甲状腺炎的风险因子指南D15:用于实验室甲状腺抗体测定的临床应用与方法学关系极大当临床医师关注方法的特异性时，实验室应考虑更换方法连续的测定在甲状腺癌病人中有临床意义，当方法改进后因告知临床医师，以便有时间重新为病人做基线测定 的灵敏度和特异性都很重要，很低水平时就会干扰血清的测定相比之下，低 的临床意义，需要较长时间的研究指南D12 的临床应用为探查不常见甲亢表现的病因母体 测定用于评估患有或曾患有s病的母亲的胎儿或新生儿甲

12、状腺功能障碍的风险孕妇的 水平应通过受体测定，或者甲状腺刺激抗体)和封闭抗体来评估，所以这两种抗体都需要进展测定甲状腺功能亢进甲亢 定义：由于甲状腺激素的利用增加造成的高代谢状态甲状腺功能亢进由于甲状腺激素过量引起的特征性病症，常导致：神经过敏心悸脉搏增快易疲劳肌无力体重减轻腹泻不耐高温皮肤发热出汗颤抖眼睛的变化各种甲状腺肿大甲亢的常见原因弥漫性毒性增生 s病自身免疫性变异 -抗原特异性T抑制细胞先天性缺乏 -美国人发病率为4%，女:男比为5:13050岁弥漫性及多节结甲状腺肿女:男比为5:1,50%为毒性增生毒性单节结腺瘤 甲亢的不常见原因急性或亚急性甲状腺炎病毒性或细菌性感染 -桥本氏自身

13、免疫性甲状腺炎 -淋巴细胞/浆细胞浸润 -抑制性T细胞缺陷 -年龄3050岁的病人，女:男之比为10:1 s病亚急性 -淋巴细胞性无疼痛，亚急性 -产后甲状腺炎 甲亢的其他原因甲状腺癌乳头状、囊泡样、退行性、髓样分泌细胞的垂体瘤碘摄入医源性甲亢甲状腺毒症T3型甲亢药物诱导的甲亢恶性肿瘤异位分泌的绒毛膜癌甲状腺肿样卵巢肿瘤原发性甲亢的实验室诊断血液总T4和总T3水平增高游离T4和游离T3增高游离甲状腺素指数)增高血液水平抑制降低甲状腺放射性碘摄取增加的甲亢指南假设无临床病症，任何年龄都不推荐进展甲亢的实验室筛查4测定仅用于抑制0.1)的患者T3测定在抑制、而4正常时使用治疗开场后，建议用4监测甲

14、亢转变起的治疗不推荐将用于甲亢治疗的随访，除非4亿降至偏低的正常水平、而甲状腺肿大和甲亢的病症仍然存在时甲亢治疗成功后，建议每年12次测定血清和T4引起甲状腺试验结果曲解的生理原因结合T4和T3的非特异性蛋白 -遗传性的 -药物诱导的 -疾病诱导的 -妊娠参考值需作适当调整 -新生儿及儿童 -妊娠 -老年人由于以下因素需重新确定下丘脑-垂体-甲状腺轴 -非甲状腺疾病 -药物治疗 -肝肾疾病 -甲状腺激素抵抗 -急性精神病 -应激反响妊娠中的甲状腺疾病妊娠中的甲减难以诊断 -病症与一般妊娠的不适重叠 -妊娠期甲减中病症很轻或没有、中等程度病症和典型的甲减各占三分之一母亲甲状腺缺陷与胎儿神经心理学

15、发育降低有关甲减：母亲和胎儿的风险母亲胎儿流产早产分娩产后出血暂时甲减妊娠中的甲状腺疾病美国内分泌协会 )建议对所有孕妇进展甲状腺功能筛查孕期甲减为作治疗的母亲的孩子会患智力缺陷 . .1999指南2.3:妊娠患者的甲状腺试验和4测定应被用于评估妊娠患者的甲状腺状态和监测4治疗报告妊娠患者的甲状腺试验时，应有妊娠初期3月、妊娠中期3月和妊娠末期3月特定的参考值范围这种参考值应能适用因病摄入碘的人群三个孕期甲状腺试验的参考值T4()4()()妊娠初期801717200.34.5妊娠中期801785160.54.6妊娠末期802015160.85.2妊娠之前和之中治疗甲减的临床指南妊娠前鼓励和支持

16、4替代治疗妊娠前和初期用监测治疗甲状腺功能缺损的患者在确定怀孕后应增加4的剂量2550%妊娠过程中应每68周监测在分娩后应立即恢复妊娠前的4剂量新生儿甲状腺疾病系新生儿甲状腺功能成熟不正常轴发育缓慢甲状腺成熟及激素合成功能延迟甲状腺激素生物合成缺陷出现异常的甲状腺结合蛋白住院病人的甲状腺功能试验病人的甲状腺功能试验结果多受住院期间各种因素的影响，比方 -疾病的严重程度 -用药情况 -治疗情况指南2.4：非甲状腺疾病住院患者的甲状腺功能试验对于这类患者应推迟到现有病变消除以后再进展，除非患者的病史和病症提示存在甲状腺功能障碍医师应认识到对于病重或承受多种治疗的患者，有些甲状腺功能试验的结果，本来

17、就无法解释对于住院病人单测定判断甲状腺功能不可靠，因为这些人存在和药物影响住院病人假设4结果异常，应通过测定4家已确定。如果同样指同一方向异常，提示可能存在甲状腺病变；如果得到的结果不一致，就不想甲状腺的病变药物和病变严重程度同样会影响对T4结果的解释在中测定4或总T4应结合血清在未服用多巴胺时是比较可靠的试验加以解释，这样做对于鉴别真正的原发性甲状腺功能障碍和的一过性异常比较有用住院病人的T3测定3和3升高是住院病人甲亢的有用指标，但假设正常或降低并不能排除这种疾病反T3(3)测定对于住院病人极少有用，因为其正常或降低的结果可由于肾病引起住院病人中的甲状腺功能试验4(4或4)对于检出(住院病

18、人疾病中的甲状腺功能障碍是最为有用的试验组合在住院病人中建议使用较大的参考值范围0.0510)4测定对于病重的甲状腺功能正常患者有帮助血清甲状腺球蛋白临床上用作分化的甲状腺癌患者管理的肿瘤标志物血清水平受其抗体( )存在的影响凡测定的标本都应同时测定 ,因为后者在低水平时，也会干扰的结果 阳性应表达在的报告上，并注明这种干扰对结果的影响时正的还是负的血清在已诊断的甲状腺癌管理中的临床试用甲状腺手术后的评估的半寿期为34天检测肿瘤的复发监测4的治疗或测定刺激后的反响以判断甲状腺组织存在的数量甲状腺功能试验应用的注意点甲状腺病的管理需要医师与临床实验室的密切协作甲状腺功能试验的结果仅用于实验室和医师都理解这种工程的局限性的情况下，并且在临床病症与这种结果不相符时，双方以更加密切地工作进展探究启动的甲状腺试验TSH 测定降低升高游离T4降低正常中枢性甲减严重疾病T3 中毒或亚临床甲亢游离T4降低正常甲减亚临床甲