第九章综合介入治疗技术

1、第九章综合介入治疗技术内 容一、 肝癌的综合治疗二、 门脉高压症的介入治疗 第一节 肝癌的综合治疗 一、概述：（一）临床：（二）影像学检查：超声、CT、MR、肝动脉造影、肝穿刺活检；（三）实验室检查：血常规、大小便常规、血液生化检查、肿瘤相关抗原（AFP）；（四）介入综合治疗：介入治疗已经成为原发性肝癌的首选的治疗方法之一，可以达到延长患者的生存期，改善生活质量之目的。第一节 肝癌的综合治疗 二、肝癌的介入综合治疗：包括经血管和经皮直接穿刺两个途径。经血管综合治疗；经皮穿刺非血管综合治疗。一、经血管综合治疗TACE将碘油与抗癌药混合后经导管注人肿瘤供血动脉内，碘油选择性沉积在肿瘤内，同时与碘油

2、混悬的化疗药物在肿瘤内呈高浓度和缓慢释放，使肿瘤细胞受到缺血和高浓度化学药物杀伤，现已成为肝癌介入治疗的首选方法之一。它是在TAl、TAE技术上发展起来的。治疗原理：正常肝脏接受门V、肝A双重血供，其中肝动脉占25%，门静脉占75%；而肿瘤主要由肝动脉供血，尤其包膜完整的肿瘤完全由肝动脉供血。因此，栓塞肿瘤供血动脉后，可使肿瘤缺血、坏死、缩小，而正常肝组织影响不大。 (2)适应证： 原发性或转移性肝癌，因各种原因认为不能手术或病人不愿意手术者； 作为肝癌术前的准备； 肝癌术后复发； 肝癌破裂出血； 肝癌术后预防性治疗。 第一节 肝癌的综合治疗(3)禁忌证： 肿瘤体积占肝脏的70%以上者； 严重

3、心血管、肺部疾患及严重肾功能不全者； 肝功能严重损害，如有重度黄疸，谷丙转氨酶和谷草转氨酶高于正常值3倍以上，难以控制的腹水，Child分级C级者； 明显凝血机制障碍，有出血倾向者； 门静脉主干有癌栓者。 第一节 肝癌的综合治疗(4)药物及化疗方案制订： 常用抗癌药物。 常用方案： 栓塞剂。常用的为碘化油，其他栓塞剂包括明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇、各种带药微球、放射性微球等。第一节 肝癌的综合治疗(5)操作方法： 采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管，导管置于肝总动脉造影，图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。目前主张使用微导管进行超选择插管，使用微导管的优点是栓塞肿瘤的范围更加精确

4、，最大程度的避免化疗药物和栓塞剂进入正常的肝组织内。经导管给药的方式有三种。第一节 肝癌的综合治疗肝动脉栓塞第一节 肝癌的综合治疗肝动脉造影显示巨大肝癌栓塞后造影显示肿瘤血管消失第一节 肝癌的综合治疗用等渗盐水将化疗药物稀释至80100ml后缓慢注入靶血管，化疗药物灌注时间不应少于15 20min。然后，注入碘化油和/或明胶海绵栓塞。使用23ml造影剂将化疗药物溶解，再加入碘化油，使用注射器将化疗药物与碘油充分混悬，将碘油和化疗药物的混悬剂经导管或微导管缓慢注入，注入过程中应在透视下进行监视，特别是在栓塞的末期，应持续透视监视，以避免碘油进入正常的肝组织内。夹心面包法 对于体积过大的肿瘤，可以

5、经导管先注入58ml碘油，继之给以化疗药物总量的二分之一进行灌注，再给以58ml碘油进行栓塞，继之再给以剩余的化疗药物进行灌注，最后再给以碘油进行栓塞。第一节 肝癌的综合治疗(6)注意事项： 导管尖端应超过胃十二指肠动脉，以免造成胃十二指肠栓塞并发症。注意有无肝外侧支供血。不要将肝固有动脉完全闭塞，以便于再次介入治疗，但肝动-静脉瘘明显者例外。如有2支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。肝动-门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎重。 治疗间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的情况、肿瘤血管的变化及临床情况等综合判断，一般认为首次和第2次TACE的间隔时间以48周为

6、宜。 第一节 肝癌的综合治疗(7)并发症： 栓塞后综合征：主要是恶心呕吐、腹痛、发热。 非靶器官栓塞：非靶器官栓塞包括脾梗死、胰腺坏死、胆囊炎或胆囊坏死、肺栓塞等。 肝功能减退或衰竭：栓塞后多数患者有一过性肝功能异常，大多于3 10 天内恢复至栓塞前水平，可给予维生素、白蛋白等保肝治疗。 上消化道出血：为误栓或栓塞后肝硬化加重，门静脉压力增高所致，可发生在栓塞后数日内，且较常见。 第一节 肝癌的综合治疗 造血系统并发症：主要为骨髓抑制，表现为白细胞和血小板减少。 继发感染或肝脓肿形成：应遵守严格的无菌操作，术后如有感染征象，应用大剂量抗生素治疗，局限化者可穿刺引流。 肝癌破裂出血：一旦发生，应

7、补充血容量，积极给予内科保守治疗，保守治疗效果不佳者，应行急诊肝动脉栓塞止血。 其他：少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓肿、肾梗死等，应予注意。 第一节 肝癌的综合治疗(8)疗效评价： 现已公认TACE是肝癌非手术治疗方法中疗效最好的一种，最终疗效决定于生存期的长短。通过肝动脉碘油化疗栓塞，可使肝癌缺血、坏死、缩小，AFP降低或转阴，累积生存率1年为40%60%， 2年为20%40%。且部分中晚期肝癌经此治疗使肿瘤缩小后获二期切除的机会，使生存率进一步提高。 第一节 肝癌的综合治疗第一节 肝癌的综合治疗经导管肝动脉内化疗药物灌注术 灌注化疗药物一般与化疗栓塞同时进行，在患者不适合栓塞时可以

8、采用单纯动脉灌注化疗。灌注的方法有一次冲击法和经留置药盒导管系统连续灌注法两种。 第一节 肝癌的综合治疗一次冲击法：是将导管选择性或超选择插入肝动脉，造影证实为肿瘤供血动脉后，即在短时间内，将可耐受的最大剂量化疗药物经导管缓慢注人肿瘤供血动脉。(2)长期或连续药物灌注法：是保留导管数日至数月，持续或间断性的以低剂量缓慢灌注化疗药物。并发症: 气胸切口延迟愈合或开裂留置管移位第一节 肝癌的综合治疗 A.于左锁骨中外1/3下23cm处向左锁骨下动脉穿刺 第一节 肝癌的综合治疗PCS植入术操作示意图B透视下将导管置入靶动脉 第一节 肝癌的综合治疗C. 将药盒埋于胸壁下并与导管连接第一节 肝癌的综合治

9、疗3.肝动脉-门静脉联合化疗栓塞法 栓塞的方法临床上除采用肝节段性化疗栓塞术达到肝动脉和门静脉双重栓塞的目的外，还采用经皮肝穿刺门静脉选择性插管术、外科术中插管术、经皮门静脉穿刺导管药盒置人术等方法进行门静脉供血支的栓塞术。临床应用较多的是经皮肝穿剌门静脉插管栓塞法。 第一节 肝癌的综合治疗(1) 适应证：凡存在双重供血可能性的肿瘤均应行肝动脉-门静脉栓塞，但具体应用时应严格选择病例。 1) 肿瘤局限于肝一段或一叶，无门静脉主干癌栓，门静脉向肝性血流。 2) 肝功能良好，能耐受肝叶切除，无腹水及凝血功能障碍。 3) 无胆管系感染和其他严重感染疾病。 第一节 肝癌的综合治疗 (2) 栓塞剂：静脉

10、化疗栓塞使用的有多种，如弹簧钢丝圈、明胶海绵颗粒、碘油、无水乙醇、IBCA胶等。 (3) 操作技术：经皮经肝直接穿刺门静脉成功后，顺序送入导丝、导管鞘，经导管鞘送入导管进行门静脉造影，将导管超选择至拟栓塞分支，在透视下缓慢注人栓塞物质。因极易引起返流导致非靶区栓塞，可用交换导丝送入球囊导管进行栓塞。拔管时需用明胶海绵条或颗粒栓塞穿刺通道。 第一节 肝癌的综合治疗肝动脉造影显示肝内多发肿块碘化油和弹簧圈双重栓塞第一节 肝癌的综合治疗 (4)并发症： 1) 误栓：主要是非靶区的栓塞,预防方法是尽量超选择性插管和避免反流。 2) 门静脉主干血栓形成：可造成大范围的肝脏坏死和肝功能衰竭，预防方法除术中

11、应用肝素生理盐水外，尽量减少对门静脉反复插管的剌激和损伤。 3) 腹腔出血：拔管前使用明胶海绵栓塞可预防发生。 4) 其他：极少数可发生气胸、胆管出血、胆汁性腹膜炎、肝包膜下出血和感染等。 第一节 肝癌的综合治疗(二)经皮穿刺非血管性综合治疗 第一节 肝癌的综合治疗 由于肝癌的侧枝供血较多，经血管进行TAE或TACE 在多数病例中未能达到完全栓塞之目的，少数髂动脉血管重度扭曲、肝动脉开口变异和肝动脉血管异常弯曲等因素可能造成插管失败，对上述病例可以采取经皮穿刺非血管性治疗，非血管性介入治疗可以单独进行，也可以与TAE或TACE联合应用。几种不同的非血管介入治疗方法之间亦可以进行组合和交叉。第一

12、节 肝癌的综合治疗适应证 非血管介入治疗适应证和禁忌证与血管性介入治疗相同。禁忌证 有中等量以上腹水是经皮肝穿刺的禁忌证， 其他禁忌证与血管介入治疗相同。第一节 肝癌的综合治疗操作技术 1化学药物注射法 注射药物主要有无水乙醇、50%醋酸、高温生理盐水等。 2经皮消融法 （1） 射频消融术(RFA)：射频消融是近10年来发展较快的一种治疗肿瘤方法，其原理是利用高频电流( 10kHz)，使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量，从而使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死以至炭化，达到治疗肿瘤的目的。第一节 肝癌的综合治疗 （2） 微波凝固治疗：

13、主要是利用微波的热效应和肿瘤不耐热的特点达到灭活肿瘤的目的。 （3） 高强度聚焦超声治疗系统(HIFV) ：是利用超声波穿透性、方向性、聚焦性好 的特点，将体外发射的低能量超声波聚焦于肿瘤部位，通过超声波的热效应使靶区内温度瞬间达到65 100，肿瘤组织产生凝固性坏死，而达到治疗目的的一种治疗方法。 第一节 肝癌的综合治疗 3. 冷冻治疗 冷冻治疗是使特定的治疗区域内快速达到极低温度，通过低温、冷冻、热融三个过程使细胞变性、崩裂、死亡。 4. 放、化疗粒子组织间种植 近20年来，由于新型低能核素如125I、化疗粒子如缓释氟尿嘧啶研制成功，计算机三维治疗计划系统的出现和超声、CT引导系统的发展，

14、 放、化疗粒子组织间种植治疗已得到广泛的应用。 第一节 肝癌的综合治疗操作技术 1化学药物注射法 注射药物主要有无水乙醇、50%醋酸、高温生理盐水等。 2经皮消融法 射频消融术(RFA)：射频消融是近10年来发展较快的一种治疗肿瘤方法，其原理是利用高频电流( 10kHz)，使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量，从而使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死以至炭化，达到治疗肿瘤的目的。第一节 肝癌的综合治疗 小 结 第一节 肝癌的综合治疗 肝癌的介入综合治疗方法较多，根据患者的年龄，肝脏储备能力，肿瘤的部位、大小，是否合并门脉瘤栓和肝动脉门脉瘘进行综合判断采用不同的优化组合和治疗贯序是目前临床治疗研究的热点。尽管近几年来涌现了多种微创治疗方法，使晚期肝癌患者的生存期得到了延长，但是总体疗效仍然不能令人满意。早期发现，早期诊断，早期治疗仍然是今后一段时间内广大医务工作者面临的重要任务。避免乙肝病毒感染、酗