四肢骨折术后的早期康复及流程（70页）

1、 四肢骨折术后的早期康复及流程 2021/4/261 前 言2021/4/262 骨折后及时、有效、正确的康复能有效预防肢体功能障碍的发生，提高生活质量。骨折康复是在骨折整复和固定的基础上，针对骨关节功能障碍的因素，例如肿胀、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等采取相应的物理治疗、作业治疗以及矫形器等手段，使骨关节损伤部位恢复最大功能，以适应日常生活、工作和学习的需要。骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾，预防或减少并发症的发生，使其朝向有利于骨折愈合的方向发展，同时又能达到功能恢复的目的。2021/4/263 国外骨科康复开展情况 许多国家骨科手术后全部进入康复流程2021/4/264我国骨科康复的

2、现状 大部分医院骨科与康复科缺乏有效沟通。2021/4/265 骨科康复的机遇国家政府对康复医学重视程度不断提高骨科界对围手术期康复认识的提高骨科手术技术及内植物的发展康复界积极工作发展骨科康复2021/4/266坚固的内固定、外固定、关节假体的进步利于早期康复的开展2021/4/267 学科间协作 骨科康复一体化 骨科 医生 康复 医生 康复治疗师康复护理 患者 康复工程2021/4/268 学科间协作 骨科康复一体化 骨科 医生 康复 医生 康复治疗师 把握康复介入时机 提供不同康复阶段的治疗方法 制定个性化的康复治疗方案2021/4/269 骨科康复一体化理念 骨 科 康复科不仅要救死扶

3、伤，而且要防残治疗不仅重视急性骨科疾病的手术治疗，而且也重视所谓“冷性骨科病”不仅重视手术过程，而且重视其功能结果不仅从治疗的观点出发，而且也从预防残疾、功能障碍的观点出发设计手术术式不仅对恢复后期或后遗症期的患者进行康复，而且也要从临床早期就开始进行康复治疗不仅要掌握康复专业技术，也要熟悉相关疾患的临床处理的原则不仅要科内团队进行康复治疗，而且也要组成“跨科团队”不仅发挥非手术康复疗法的作用，而且也充分认识必要的骨科手术对功能康复的价值 骨科康复学2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210

4、、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:28:47 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一

5、个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18术后康复 骨科康复一体化重要环节术前康复临床诊断2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/

6、187/18/2022 10:28:47 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/18

7、2022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18 康复评定1术前评定 作为设计康复目标的依据及制定康复计划的基础2术后评定 调整并制定整体的康复目标和计划，更好的指导患者进行功能训练3评定量表及方法 客观地、准确地评定功能障碍，评定康复疗效提供了客观依据2021/4/2614 术前评定 病史及临床表现 运动功能评定辅助检查感觉及反射评定既往病史全身状况评定评定内容为设计康复目标、制定康复计划提供原始

8、资料2021/4/2615 术后评定1初次评价在术后康复治疗开始之前进行全面的掌握患者的信息制定明确的康复目标及康复治疗方案2中期评价康复训练一段时间后进行康复疗效的评估结合评估结果对计划进行调整3最终评价治疗结束前或患者出院前对康复疗效和分期目标进行对比制定后续的生活及训练制定目标和计划2021/4/2616徒手肌力评定、局部肌肉耐力测定、量角器法关节活动范围测定 运动评定 平衡能力评定视觉模拟评分法(VAS)、数字疼痛分级法（NRS）、Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R） 疼痛评定改良Barthel指数、独立生活活动能（FIM）日常生活能力和生活生存质量评定平板实验、踏车试验

9、、手摇车运动实验、等长收缩运动心肺功能评定 常见的评定量表及方法精神、心理的评定Berg平衡量表、动态平衡评定、静态平衡评定TKA疗效评分标准 ( AKSS 评分)疗效评价专业量表量表法2021/4/2617术前康复的内容使患者及家属对病情、手术情况、相关并发症及后期的康复训练情况有初步的了解，增强患者的自信心术前宣教1为制定康复目标及计划的制定提供原始评价材料2术前评定帮助患者增强患侧肢体的肌力，减少肌肉的废用性萎缩，同时熟练掌握肌力训练的动作及方法，为术后尽早开展肌力训练打下基础3肌力训练2021/4/2618使患者在术后更好的适应重建的人工关节，使残留的本体感受器更快的建立代偿机制，以帮

10、助患者正确的控制置换关节及肢体本体感觉训练4指导患者正确使用拐杖及助行器等辅助器械，以便患者在术后尽早进行康复训练5器械的使用指导患者进行正确的深呼吸和咳嗽，以尽量避免由于术后疼痛不敢咳嗽排痰而致呼吸道阻塞导致的感染6呼吸训练可减轻患者对于手术及疾病的不安，焦虑情绪，调动患者积极性，主观能动的参与到康复训练中来，以期达到最好的训练效果7心理疏导2021/4/2619 术后康复 良肢位的安放 术后初次康复评定 适当得进行被动活动 （CPM的使用） 等长收缩训练适当的床边运动在拐杖及助行器的帮助下站立、重心转移、行走肌力训练步态训练物理治疗心理治疗中期康复评定第一阶段术后三天第二阶段院内康复期第三

11、阶段院外康复期患者较为虚弱术后恢复期家庭社区康复最终评定制定后续的生活及训练制定目标和计划随诊指导完成康复计划，实现康复目标2021/4/2620 骨科康复学的发展趋向 寻找和开发骨科康复患者适用的评价工具发展工伤康复骨科康复从医院走向社区和家庭进一步探索和完善多学科合作的机制和工作方法 骨科康复学研发新的辅助器具深化骨科疾患临床生物力学 的研究2021/4/2621 关于骨折愈合与康复2021/4/2622 骨折愈合是一个复杂的过程，受血供、力学环境等多种因素的影响，不同治疗方法和不同部位的愈合过程各有特点。2021/4/2623 在完全解剖复位和可靠固定的条件下，骨折端之间发生直接愈合，或

12、称一期愈合。X线片上表现为没有明显外骨痂形成，骨折线逐渐消失。直接愈合的条件是骨折端的密切接触和稳定。这有赖于准确的解剖复位和拉力螺钉或加压接骨板的可靠固定。2021/4/2624 实际上在显微镜下骨折界面间几乎不可能达到如此完美的接触，总有一些部位未完全对合，导致接触面间存在微小腔隙。2021/4/2625 在“稳定”的间隙内发生直接愈合，而在非坚强固定的条件下，骨折间隙内存在“显微失稳”，即骨折端之间有细微的活动存在，由此可以诱导 骨的吸收，加宽骨折间隙。主 要通过间接愈合取得骨性连接。 相对而言，髓内钉固定有利于 调整过宽的间隙，且能维持骨 折端的稳定，患肢可以负重。2021/4/262

13、6 尽管骨折部位、固定方式等的不同，骨折愈合的机制及时间有所不同，但骨折的康复干预有其一般规律。对于固定早期进行骨折肢体纵向的等长收缩，可以改善血液循环、刺激压电效应，有利于骨折愈合；待相对稳定后，可以酌情进行屈伸方向的等张练习，但仍应避免剪力及旋转等，此期可进行电磁、电刺激等物理治疗以促进骨愈合；骨折临床愈合后，逐步加强骨折部的负重、抗阻等练习。2021/4/2627 关于康复教育2021/4/2628 各种类型的骨折，包括开放性骨折和闭合性骨折，影响关节的和不影响关节的，稳定的和不稳定的经妥善处理后，均宜于进行康复治疗。2021/4/26291、Ia级证据表明：健康教育模式的纳入,对骨折患

14、者康复有影响.患者不仅满意度提升,舒适度也明显提升,康复效果较显著提高,值得临床推广.2、Ia级证据表明：髋关节骨折后患者进行康复教育和高强度的力量训练可以节约治疗费用。2021/4/2630案例 髋关节置换术后康复 -术前康复教育2021/4/26311、制定多学科性术前培训计划2、康复人员负责解释说明住院期间康复治疗的目标；同时教会患者一套基本的下肢训练程序，包括： 踝泵、股四头肌及臀肌等长练习、仰卧位髋关节屈曲至45角、髋关节内旋至中立位。 重申髋部禁忌动作； 示范利用辅助装置在平地及台阶上进行转移及步态训练； 患者人手一本术前手册（涵盖所有术前培训课及ADL视频资料内容，包括安全上下坐

15、椅/马桶，进出汽车/淋浴间等转移练习，以及如何使用辅助装置穿衣、淋浴。以便患者术前在家回顾复习）。2021/4/2632 关于康复时机及方法2021/4/2633 术后早期康复？参照骨折愈合过程的3个阶段，康复干预基本也分3期： 1期-早期康复（术后1周，相当于炎症期） 2期-早期康复（术后2-8周，亚急性期、修复期） 3期-中后期康复（术后8-12周/以后）2021/4/2634 骨折后早期系统的运动康复训练可最大限度地防止肌肉萎缩、关节粘连,缩短疗程,有利于关节骨折后关节的功能恢复。 Ia级证据表明：股骨粗隆间骨折后采用外科手术和给予早期综合康复训练能有效减少下肢深静脉血栓等并发症，提高髋

16、关节功能恢复。早期康复包括术后立刻进行关节活动度训练以及负重练习。2021/4/2635 骨折术后2-3天损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻时，即应开始康复治疗，此时伤肢肿胀，疼痛骨折断端不稳定，容易再移位，因此，此期训练的主要目的以利消肿和稳定骨折。训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。 2021/4/2636目的：消除肿胀；缓解疼痛；预防并发症的发生；促进骨折愈合。 在骨折复位时，必须保证骨折端固定牢靠，使软组织在复位固定后立即进行最大限度的活动。2021/4/26371.1 等长收缩训练 即肌肉收缩应有节奏地缓慢进行尽最大力量收缩，然后放松，每日训练3次，每次5-10分钟，以不引起肌肉疲劳为

17、宜。1.2 伤肢近端与远端未被固定的关节做各方向主动运动，上肢应肩外展、外旋、和掌指关节屈曲，下肢注意踝背屈的主动运动幅度。2021/4/26381.3 不负重主动运动 在固定1-3周后，如果可能应每日训练时取下固定物，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐渐增加活动范围。1.4 正常运动和呼吸训练 健侧肢体及躯干进行正常的活动训练，改善全身状况，防止发生卧位综合症。1.5 抬高患肢 有助于肿胀消退，肢体的远端必须高于近端，近端高于心脏。2021/4/26392.2 肌力训练 逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。 Ia级证据表明：术后早期采取等速训练有利于功能恢复。 2.2.1 肌力

18、0-1级时，以神经肌肉电刺激，被动运动，肌电生物反馈训练等。 2.2.2 肌力1-2级时，除主动肌肉收缩外，可做助力运动，温水中运动，做助力运动时，助力应小。2021/4/2640 2.2.3 肌力3级时主动运动为主，亦可进行助力运动。 2.2.4 肌力4级时主动运动外应以抗阻运动为主。进行抗阻训练。有关节损伤时，关节活动应以多点抗阻等长收缩训练为主，以免加重关节损伤。 2021/4/2641 科学地使用物理治疗可以有效地控制感染、消除肿胀、促进创面修复、软化瘢痕。 早期康复可选用的物理方法包括： 非金属内固定者采用短波、紫外线神经反射区或健侧相应部位照射、直流电疗、低频脉冲磁疗、沿与骨折线垂

19、直方向按摩器振动治疗等促进骨折愈合。物理治疗2021/4/2642 Ia级证据推荐： 电疗、光疗、泥疗、针灸等治疗也有效。下肢骨折内固定术后出现膝关节功能障碍的患者给予泥疗、平衡负重及关节活动度训练，在此基础上增加针刺及连续泥疗下关节活动度的训练,治疗后患者在疼痛程度、膝关节周径、关节活动度、依从性等方面都有不同程度的改善,早期综合康复能减轻下肢骨折内固定术后的膝关节功能障碍。 2021/4/2643Ia级证据： 一些电疗法形式对于骨折的愈合可能是有益的。光疗增强骨骼肌的收缩功能，加速康复。物理治疗2021/4/2644 运动疗法结合可调式关节固定器治疗骨折后肘关节功能障碍的疗效观察疼痛、屈曲

20、功能、肌肉力量及活动度等均较治疗前好转. 运动疗法结合可调式关节固定器的应用对骨折后关节功能障碍患者的关节活动度及功能恢复具有显著作用。2021/4/2645 针对患者存在的焦虑进行心理辅导，康复知识教育，促使其心理状态改善，有助于减轻疼痛，增加康复效果。2021/4/2646 患者骨折后出现局部疼痛肿胀不适等情况，给予一定的药物治疗有利于进一步康复治疗。 Ia级证据： 老年人外伤所致髋关节骨折术后前三周预防性给予镇痛药（曲马多、扑热息痛）可以有效提高患肢的功能。精神药物对功能恢复没有效果。蛋白质的摄入在骨折康复过程中具有十分重要的意义。2021/4/2647术后早期康复流程2021/4/26

21、48 概 述2021/4/2649病人信息集成采集评定和分析康复目标和计划治疗与训练回归2021/4/2650 一、病史 详细采集病史，了解受伤机制、致伤原因、诊疗过程等。 二、症状与体征 1、疼痛 2、关节功能障碍：见于骨折周围邻近关节。 3、受伤部位周围组织肿胀 4、肌肉萎缩：骨折后长期制动，肌肉废用性萎缩。2021/4/2651三、影像学检查： 应常规行X线检查，观察骨折情况，内固定稳定情况。 2021/4/2652 1、要点： （1）详细了解病史，全面检查； （2）对骨折作出诊断时，要求正确全面：包括骨折的部位，骨折的性质，移位程度，有无并发症等。四、康复评定2021/4/26532、

22、评定内容 （1）骨折愈合：骨折对位，骨痂形成，延迟愈合或未愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎；（2）关节活动度（ROM）；（3）肌肉力量：可选徒手肌力、等速肌力评定等；（4）肌体长度及周径；（5）感觉功能；（6）ADL能力及生活能力评定；（7）疼痛：可选用视觉模拟评分量表（Visual analague scale,VAS）评分量表。2021/4/2654 五、康复的作用 1）促进肿胀消退； 2）减少肌肉萎缩； 3）预防关节僵硬； 4）促进骨折愈合； 5）可以提高功能障碍后期手术的效果。2021/4/2655六、康复原则 确保固定的坚实可靠；肢体固定和训练要同步进行

23、预防制动综合症的发生；康复训练在骨折愈合的不同阶段有不同的重点。2021/4/2656四肢骨折术后康复治疗程序 分期特点预定目标康复程序实施步骤 2021/4/2657 炎症期（1-2周）特点： 血肿形成，炎性渗出、水肿，骨折端出现纤维性连接，关节功能障碍，疼痛明显。目标： 止痛、止血，促进炎性渗出物的吸收，减轻肿胀；以促进血液循环、防血栓形成，防止肌肉萎缩及关节粘连。2021/4/2658 炎症期（1-2周）康复实施：骨折邻近关节肌肉等长收缩，每日23次，每次1015分钟；非固定关节的主动和被动活动，幅度要尽量达到正常，每日12次。健肢的正常运动，尽可能多做卧床休息时抬高患肢,呼吸操训练,以

24、防止坠积性肺炎。物理因子治疗：蜡疗、中频等。2021/4/2659 软骨痂期（3-4周）特点： 骨折部纤维连接并开始有骨痂出现，疼痛消失，水肿好转。目标： 促进血液循环及骨痂形成，防止肌肉萎缩及关节粘连。2021/4/2660软骨痂期（3-4周） 康复实施：继续炎症期运动治疗并在患肢无痛骨折固定牢靠的情况下适当增加频度及强度。开始等张肌力训练开始受累关节的主动及被动关节活动度训练上肢骨折应尽早下地完全负重活动下肢骨折在骨折固定牢靠的情况下，带支具、扶拐开始部分负重下床活动早期减重负重训练开始ADL功能训练物理因子治疗：直流电钙、磷离子导入、磁疗、CPM等。 2021/4/2661 硬骨痂期（5

25、-7周）特点： 局部受损的软组织恢复，断端已形成较稳定骨痂，肌力弱，关节功能稍差。目标： 促进骨痂生长及硬化,加强肌力及关节活动度训练,增加肌肉力量及关节活动度。2021/4/2662 硬骨痂期（5-7周）康复实施： 继续前期治疗,增加频度及强度 进行开链及闭链训练；加强关节的主动及被动关节活动度训练 功能自行车进行ROM及力量训练 上肢骨折下地活动 下肢骨折扶拐或使用行走支架进行渐进性下地负重训练，从体重的1020开始，每周增加510kg 本体感觉、平衡及协调性训练 下肢平衡训练 物理因子治疗：超声波疗法、音频电疗法等。2021/4/2663案例肘关节骨折术后早期康复程序2021/4/266

26、4 1.急性肿胀期（手术后2周） 这个阶段最重要的是控制肿胀、减轻炎症反应。 “肿胀是引起关节僵硬的罪魁祸首”。冷敷加压袖套（含各个关节和肢体的袖套）。2021/4/2665手术后急性期出血会造成组织明显的肿胀。而肿胀会造成瘢痕形成、粘连。所以我们要重视急性期的冷敷、加压包扎（术后2天内）。对于消除肿胀，当然还包括最基本的抬高患肢及其它有效的措施。另外疼痛的处理也很重要。它可以让患者最大程度的参与治疗程序。药物、TENS?根据内固定的稳定程度，应该尽早开始ROM治疗，强调规律的训练和AROM练习。2021/4/2666 2.炎症期（术后2-6周） 这个阶段的主要特征是出现大量增生的同时又无序排

27、列的瘢痕组织。这种增生比较活跃同时瘢痕组织也具有很好的延展性，我们要好好利用这个阶段瘢痕的延展性，用我们的治疗措施进行干预以获得可能的最大关节活动度。2021/4/2667 如果允许进行全关节活动度的被动运动，治疗的重点是“自我被动牵伸”，配合使用重量牵引、动态/静态进展支具。这个阶段支具的使用是最有效的获得ROM的手段。 非常遗憾的是，能够用上专业的动态或静态进展牵伸的支具的患者太少了。还有骨科医师和康复工作者这方面的理念和知识的缺乏。我们的差距最大的方面就是在支具这一块。缺少了支具，我们每天屈指可数的治疗时间换得的效果无法维持。因为对于ROM训练，最通俗的一句话就是用时间换取空间2021/

28、4/2668对于肘关节ROM的训练，基本上大家公认的一个事实是，屈曲比较容易恢复，一般在术后2-3月，而伸的恢复比较慢，通常需要4-6月甚至更长时间。跟国外学者的建议一致，我们常常建议患者睡前训练伸，然后夜间佩戴伸肘支具。次日上午进行屈曲活动度练习。当肿胀开始消褪，我们在ROM练习前或者佩戴支具前可以进行湿热疗法、蜡疗等。2021/4/2669即使平片发现HO，同意国外学者的意见，继续进行ROM练习。我们的康复目标也就是肘关节功能ROM，100（30，130），这个ROM可以让患者完成90%以上的日常动作。不可忽略力量训练。这也是现在大家都强调的主动康复。力量训练不仅可以让肌肉恢复力量也可以最大限度的改善ROM。另外要鼓励患者多在ADL中使用患肢。2021/4/2670 3.纤维化期（术后6-12周） 这个阶段，瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组，因此这个阶段也是康复治疗的有效期。告诉患者术后3月是你的“蜜月期”。 这个阶段支具的应用可以适度增加强度，因为骨折已经愈合啦。依然强调长时间规律的佩戴支具以获得对软组织的最大量的牵伸。 同样不可忽视抗阻力