健康风险评估调查问卷(试行版)

1、熙康安康管理中心安康风险评估调查问卷尊敬的先生、女士：欢送您光临熙康安康管理中心。本项效劳的目的是：通过体检及采集相关信息对您的安康进展 综合评估，以理解您的安康状况，评价安康风险，进而指导您维护和促进安康。我们充分尊重个 人信息隐私权，任何个人或机构未经您的答应或受权，均不能获得您的任何个人信息。请如实答 复每一个问题，在与您相符的选项上划“，谢谢合作！填表说明：.本问卷仅作为理解您安康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名， 并留下联络。.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。.书写请尽量工整，字迹明晰，防止潦草模糊。.有选择项的，请在相应位

2、置上打“，；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调 查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他 二项的横线上。.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。.假如有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使 用其他涂改方法。.填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。感谢您的配合，祝您在熙康安康管理中心体验愉快！01根本信息姓名出生日期年 月 日性别男女婚姻状况未婚已婚其他联络邮箱地址文化程度： 小学 初中高中及中专大专及本科研究生以上职业：国家机关人员专业技术人员商业效劳行业人员消费运输设备操作人员水利业消费人员军人其他0

3、2个人疾病史疾病名称是否患病病史年及是否承受治疗1型糖尿病是否年是否2型糖尿病是否年是否高血压病是否年是否高脂血症是否年是否冠心病心绞痛、心肌堵塞是否年是否脑卒中脑堵塞、脑出血是否年是否哮喘是否年是否慢支/肺气肿/肺心病COPD是否年是否恶性肿瘤肿瘤名称是否年是否其他慢性疾病疾病名称是否年是否03疾病家族史您的亲属是否患有以下疾病？多项选择口糖尿病局血压口冠心病/心绞痛/心肌堵塞口脑堵塞/脑出血肿瘤口糖尿病局血压口冠心病/心绞痛/心肌堵塞口脑堵塞/脑出血肿瘤口糖尿病局血压口冠心病/心绞痛/心肌堵塞口脑堵塞/脑出血肿瘤口糖尿病局血压口冠心病/心绞痛/心肌堵塞口脑堵塞/脑出血肿瘤5.外祖父母、外孙

4、子女、叔舅姑姨、外甥女口糖尿病局血压口冠心病/心绞痛/心肌堵塞口脑堵塞/脑出血肿瘤父亲、口母亲、口兄弟、口姐妹患有糖尿病，发病年龄 （）岁？父亲、口母亲、口兄弟、口姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄 （）岁？04吸烟.您吸烟吗？吸烟继续答复第2-3题已戒烟继续答复第2-4题不吸烟跳至答复第 5题.您平均每日吸烟量约为支3.您开场吸烟的年龄为岁4.您开场戒烟的年龄为岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者答复.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾被动吸烟超过 15分钟/天？几乎每天 平均每周4-5天平均每周1-3天平均每周V 1天否不清楚.您被动吸烟的场所：家庭、工作场所、口公共场所05膳食习惯食物名称平均食用次

5、数每次食用量食物量描绘每天次/每周谷类共粗豆类大米、面粉类如米饭、馒头、面条、烙饼等两1碗米饭=2两/100克薯类如红薯、马铃薯、芋头、山药等两粗豆类如玉米、小米、紫米、高粱、燕 麦、养麦、麦秋以及各种干豆类，如黄豆、两1匙青豆、赤豆、绿豆等畜肉类及制品如猪牛羊肉等畜肉及制品两1副扑克牌大小2两/100克禽肉及制品两1副扑克牌大小2两/100克鱼及水产品两1副扑克牌大小2两/100克蛋类及制品两1个鸡蛋=1两/50克奶制品、鲜奶、纯牛奶如酸奶、奶片两1袋牛奶4两/200克1杯酸奶=2两/100克大豆类干豆类如黄豆、黑豆、青豆等两1匙豆制品如豆腐、豆干、腐竹等两1块豆腐4两/200克豆浆两1杯豆

6、浆4两/200克坚果两一把=1两/50克新颖蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等两1碗炒熟的青菜6两/300克新颖水果两1个苹果4两/200克平均每天摄入的烹调油量如动物油、植物油、植物混合ml平均每天的食盐摄入量克1匙油二10ml1控盐勺=2克平均每天的饮水量ml1矿泉水瓶500ml您每周后几天吃早餐？多于5天 45天23天 少于2天您喝酒吗？ 从来不喝完毕饮酒局部答题，请继续答复其他局部问题喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少指过去一年通常的喝酒习惯？红酒次/周， 次/周，_/次；啤酒次/周，_/次；白酒 次/周，_/次；其他次/周，_/次。06运动请回忆您在过去

7、一周内的身体活动情况1 .重体力活动如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等每周一天每天,_分钟2中等强度体力活动如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等每周一天每天一分钟3轻度体力活动包括漫步、家务劳动、工作和出行时的步行等每周一天每天一分钟4极少或几乎不活动极少或几乎不活动的时间为平均每天_小时5.理解最周体力活动情况的目的对某些检测指标的影响评价心功能计算饮食量07睡眠1.过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？非常好尚好不好非常差2,过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？小时3.过去一周，您是否要服药包括医生开的处方和自购药物才能入睡？不用服用每周平均缺乏一次周平均1或2次 每周平均3次或更多

8、4.理解最周睡眠的目的是？对某些检测指标的影响08心理状况1 .我很快乐完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合2 .我对将来充满希望完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合3 .即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合4.我感觉孤独完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合6.我容易情绪冲动完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合7.我生活节奏很紧张完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合8.我工作压力很大完全不符合比拟不符合一般比拟符合完全符合9.我缓解压力的态度主动寻求缓解被动完成缓解10.我缓解压力的方式发泄运动娱乐喝酒自暴自弃上网聊天旅游探亲访友睡觉09居住环境.您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近是 否.您经常自己炒菜做饭吗？每周少于1次 每周1-3次 每周4-7次 每周多于