颈椎病(问卷)复习过程

1、椎 病 （问 卷 ）精品文档收集于网络，如有侵权请联系管理员删除日期：患者姓名：性别：男性女性出生日期：请完整地填写以下表格！我们知道填写以下表格可能会很困难，但请 仔细填写完毕。您的准确答案将会让我们更加了 解你和你所面对的问题。从这些信息我们可以为 您提供尽可能好的治疗。请仔细遵循每一个部分中的说明，清晰地记 录在方框里并填写在空格内。疼痛图表刖你这次来院的目的及疼痛症状是怎样开始的？持续多久？（请根据你希望解决的问题?的颈或/和腰疼痛情况回答以下每个问题）我不知道症状怎样开始的疼痛有时出现，然后又消失已经痛很久了，（）年疼痛有多严重？请在横线中画X表示疼痛的严重程度排尿情况正常排尿不尽或

2、很费力尿失禁，一胸背部疼痛非常严重/-J* 1 k_、_K |_、颈邰疼痛你有以下情况吗？夜间疼痛加重？是 口否睡觉时痛醒过吗？口是 口否咳嗽对疼痛有影响吗？口是 口否卜列因素对疼痛的影响坐位口缓解口加重口无变化站立口缓解口加重口无变化行走口缓解口加重口无变化平卧口缓解口加重口无变化从椅子中站起口缓解口加重口无变化体育活动口缓解口加重口无变化热口缓解口加重口无变化口不知道冷口缓解口加重口无变化口不知道按摩口缓解口加重口无变化口不知道长时间行走出现腿乏力或腿疼吗?是 口否排便情况以前曾经接受过的治疗我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接受治疗。您是否接受过颈部或腰部手术?如果是，此治疗使您的疼

3、痛减轻或加重？推拿按摩口减轻口加重理疗 口减轻 口加重注射药物口减轻口加重心理咨询口减轻口加重其他：口力或轻口力口审针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查,请在以下方框打。6月 12月X片 MRI扫描CT扫描 脊髓造影BB1）手术类别手术日期2）手术类别手术日期3）手术类别手术日期病史回顾口心力展竭心脏杂音 口心绞痛 口高血压 脑中风 口将脉曲张 口胃溃疡口十二指肠溃疡 口贫血口结肠病 口糖尿病 肝炎 口肝硬化 胃结石 口肾感染退变性关节炎 口风湿性关节炎 口出血倾向风虑郁气核性发喘功痛焦抑肺结慢频哮性前列腺增生月经问题 口癌：类型 口前列帐增生 口骨质疏松症 您已使用：免疫抑制剂 口皮质激素 口其

4、他您是否对所使用过的药物过敏?是口否如果是，列出药物名列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它重要手术。手术名称年 月曰您是否曾经服用包括草药、非处方药、处方药治疗？是口否 如果是，列出药物名称:药物名称服药原因服药频率处方医生姓名家族史口不知道亲生父母和其他亲属的疾病母米口健在年龄父亲口健在年龄活着的兄弟姐妹人数死夫的兄弟姐妹人数家属中患下列疾病的情况（指父母、兄弟姐妹、爷爷奶奶、叔叔、姑姑）：心脏疾病口后突畸形 口中风糖尿病口背部疾病口关节炎社会生活史婚姻状况 口已婚 口分居 口离异 单身寡妇/鳏 欧育程度 最高学历: 小学 中学 口大学 研究生腰部或颈部疼痛对生活方式的影响患病期间需要家庭照

5、料口是口否患病期间工作中需要协助口是口否疾病影响与家人和朋友的交往口是口否疾病严重影响生活口是口否优 一般吸烟史是否有吸烟史口是口否如有吸烟史请填写下列情况:我每天吸烟一支，吸烟年。饮酒史饮酒种类：啤酒？ 口是口否葡萄酒？ 是口否烈性白酒？口是口否饮酒频率：口从不饮酒口很少饮酒口社交场合饮酒（间隔多久每天饮酒是否有酗酒史？星杏二生活自理能力怎样?患腰部和颈部疾病前的工作情况：全职兼职 口两者均不目前工作状况：全职口兼职口待业口没工作（退休、家务工作者、学生等 ）腰部或颈部疾病无法工作其他疾病无法工作腰部和颈部疼痛影响你的工作和生活吗？口是口否 如果影响，请加以说明有其他重要情况需要补充说明？口

6、是口否 如果有，请加以说明系统回顾是否有药物以外其它东西过敏，例如乳胶、海鲜类?你是否有以下症状心血管系统：胸痛 口是口否一般情况：近期体重有无减轻超过io斤 是口否统 嗽 系 咳 吸鸣炎性 呼喘肺慢k口近期体重有无增加超过io斤 是口否有无发热口是口否血液系统/月中瘤：易淤伤匚口是否抗凝血治疗匚口是否输血匚口是否器官移植匚口是否口是口否口是口口是口疡:溃 差肤肤疹合皮皮皮否愈否否否否 否是是是是 是 常统 异系 能化痛心吐泻功消腹恶呕腹肝神经系统：头痛 口是口否震颤是口否语言能力下降口是口否视力改变口是口否内分泌系统：中状腺功能异常:n骨骼/关节：肩痛 口是口否手腕痛口是口否生殖泌尿系统：肾

7、功能异常 口是口精神系统：睡眠障碍 层否颈部疼痛调查表（NDI ）请注意：本调查问卷的设计是为了使我们了解颈部疼痛对您每天安排活动的影响有多 大，请选择一个最能描述你现在问题的选项.疼痛的强度我此刻不疼。此刻是很轻微疼痛。此刻是中等的感痛。此刻是相当剧烈的疼痛。此刻是非常剧烈的疼痛。此刻是最难以想象的疼痛。.个人照管（洗漱，穿衣，等等）我能正常的照顾自己而不会产生额外的 疼痛。我能正常的照顾自己，但是会产生疼 痛。照顾自己非常疼痛，以至我行动缓慢 而小心。我需要一些帮助，但是能生活基本自 理。在大多数个人照管方面，我每天都需 要帮助0口我不能穿衣，洗漱而只能呆在床上。.提升我能提很重的重物而没

8、有额外的疼 痛。我能提很重的重物，但是它会有额外 的疼痛。疼痛迫使我不能提很重的重物离地， 但它们在适宜的放置，我就能端起，比 如：在桌上。疼痛迫使我不能提很重的重物离地， 但他们适宜的放置，我能端起轻微的重 物。我能提非常轻的重物。我一点也不能提起和搬运重物。.我的脖子没有疼痛，能随意阅读。我的脖子轻微疼痛，能阅读我想阅读 的东西。我的脖子中等疼痛，能阅读我需要阅 读的东西。我的脖子中等疼痛，不能阅读所有我需 要阅读的东西。我的脖子剧烈疼痛，不能阅读我所需要 的一样多，我一点都不能阅读。.头疼我一点都不头疼。我偶有发生轻微头疼。我偶有发生中等头痛。我经常发生中等头疼。我经常发生剧烈头疼。我几

9、乎总是头疼。.集中，专心当我需要时，我能没有困难的完全专 心。当我需要时，我完全专心有轻微的困 难。当我需要时，我集中精神有相当程度 的困难。当我需要时，我集中精神有许多的困 难。当我需要时，我集中精神有大量的困 难。我一点也不能集中精神。.工作我能做我需要做的任何工作。我仅仅能做我日常的工作，而不能再 多。我能做大部分的日常工作，而不能再 多。我不能做我日常的工作。我几乎不能做任何一点工作。口我不能做任何一点工作。8.驾驶脖子没有任何疼痛我能驾驶我的小汽脖子有轻微疼痛，在我需要时我能驾 驶我的小汽车。脖子有中等疼痛，在我需要时我能驾 驶我的小汽车。因为脖子有中等疼痛，在我需要时我 不能驾驶我

10、的小汽车。因为脖子的剧烈疼痛，我几乎一点不 能驾驶。我一点不能驾驶我的小汽车。I口我的睡眠有很大的打搅（3-5小时失 眠）。我的睡眠完全被打搅（5-7小时睡 眠）。.睡觉我的睡眠没有问题。我的睡眠有轻微的打搅（小于1小时 的失眠）。我的睡眠稍有打搅（1-2小时的失眠）。口 我的睡眠有中度的打搅（2-3小时失.娱乐,休养脖子没有一点疼痛，我能从事我的各 种娱乐活动。脖子有点疼痛，我能从事我的各种娱 乐活动。我能从事大部分而不是所有我的日常 娱乐活动，因为我脖子的疼痛。我能从事一些我的日常娱乐活动，因 为我脖子的疼痛。我几乎不能做任何娱乐活动，因为我 脖子的疼痛。我一点也不能做任何娱乐活动。病人问

11、卷（SF-12）说明：本问卷主要询问你对自己健康状况的评价。这些信息可以帮助了解你的日常活 动能力。请在答案前面的小格子里面打钩。如果你不太确定时，请选择最接近的答 案。般情况下，你认为你的健康状况是:口非常好口很好 口好 一般 下列问题与你日常活动有关。你目前的健康状况对以下活动有影响吗？如果有，程度 如何？中等强度的活动，比如搬桌子，洗碗、拖地、气排球或羽毛球：口影响很大有一点影响口完全没影响爬几段楼梯：口影响很大有一点影响口完全没影响在过去的4周，你会因为你的健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗?比你平时的完成能力差一些: 工作或其他活动会受限：口是口是否否在过去的4周，你会因为你的情绪问题（比如沮丧或焦虑）而在工作或其他日常活动 中遇到以下问题吗？比你平时的完成能力差一些：口是口否工作或其他活动会受限：口是口否在过去的4周，疼痛对你的日常工作（包括户外工作和家务劳动）影响程度如何?口完全没有口有一点一般 口较大 口非常大 以下问题与你过去4周的自身感受和外界对你的影