第二课化诊出血

1、第二章 出血与血栓性疾病的检查Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders掌握：常用血栓与凝血试验（PT 、APTT 、 TT、 FIB 、 FDP 、D-D ）的参考范围和临床意义DIC 的实验诊断熟悉：常见出血与血栓性疾病的实验诊断策略了解：生理止血机制2第二章 出血与血栓性疾病的检查Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders主要内容(main content)初期止血检验(primary hemostasis)凝血因子检验(coagulation factors)抗凝

2、血功能检验(anticoagulation function)纤维蛋白溶解检验(fibrinolysis)血液流变特性的检验(blood viscosity)出血与血栓性疾病的实验诊断策略3第二章 出血与血栓性疾病的检查P91出血性疾病-自发性出血/轻度损伤后过度出血或出血不止的一类疾病。血友病，血管性血友病，原发性血小板减少性紫癫（ITP）,血小板无力症血栓性疾病-心血管内自发性血栓形成致机体局部甚至全身组织/器官缺氧、缺血的一类疾病。 弥漫性血管内凝血（ DIC）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成4第二章 出血与血栓性疾病的检查 正常的止血分为：初期止血-血管壁，血小板血液凝固-多种凝

3、血因子参与的一系列酶促反应5血液凝固机制（一）凝血因子种类、特性： 1凝血因子（主要） I：纤维蛋白原(fibrinoge) II：凝血酶原(prothrombin) ：组织凝血因子(tissue factor) ：钙离子(calcium) ：抗血友病因子甲 ：抗血友病因子乙 ：抗血友病因子丙 ：接触因子(contact factor) 6 2维生素K依赖因子： 、，在肝细胞内合成，都需要维生素K参与。3接触凝血因子： 通过接触反应启动内源凝血途径包括：X、XI、 PK（激肽系统的激肽释放酶原）、HMWK（高 分量激肽原）。 4对凝血酶敏感的凝血因子：I、V、V、7（二）凝血机制：瀑布学说 内

4、源途径(intrinsic coagulation pathway)启动因子：因子 外源途径(extrinsic coagulation pathway)启动因子：因子8凝血途径XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIa VIIIa VaCaVIICaCa内源性共同途径外源性9内源外源 X V II I 10凝血因子11第二章 出血与血栓性疾病的检查第一节 初期止血检查 血管内皮细胞功能出血时间血小板功能(function of platelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗体第一节 初期止血检查 血管内皮细胞功能出血时间血小板功能(function of platelet)

5、血小板膜糖蛋白血小板自身抗体(autoantibody of platelet)12第二章 出血与血栓性疾病的检查第一节 初期止血检查 P79血管内皮细胞功能内皮细胞(endothelium)的止凝血功能合成vWF (von Willebrand factor, 血管性血友病因子),促进血小板黏附、聚集和血液凝固合成和分泌PAI(plasminogen activator inhibitor ,纤溶酶原活化剂抑制物),降低纤溶活性,促血凝块形成13第二章 出血与血栓性疾病的检查第一节 初期止血检查 血管内皮细胞功能内皮细胞的抗血栓功能合成和释放PGI2(前列环素)合成TM( thrombomo

6、dulin, 血栓调节蛋白)合成肝素(heparin):增强AT-III灭活凝血酶等活化的凝血因子的作用合成和释放TFPI( tissue factor pathway inhibitor, 组织因子途径抑制物)合成和释放t-PA（tissue plasminogen activator, 组织纤溶酶原激活物）和SCU-PA（single-chain urinary type plasminogen activator , 单链尿型纤溶酶原激活物）14第二章 出血与血栓性疾病的检查第一节 初期止血检查 P933. 血小板功能 粘附（platelet adhesion） 聚集(platelet

7、aggregation) 释放(platelet release reaction):致密颗粒、a颗粒等 促凝作用(procoagulant function): 血小板被活化，生成血小板因子3，为凝血因子激活提供催化表面 血块收缩(clot retraction):血凝块加固15第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节 初期止血检查 3. 血小板功能 适应症遗传性/获得性血小板功能缺陷病的诊断与鉴别诊断血小板功能亢进/血栓性疾病检查抗血小板药物治疗监测16第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节 初期止血检查 3. 血小板功能 参考范围血小板粘附试验(PAdT):粘附率21%-42.8% （玻球

8、法） 血小板最大聚集率:11.2mol/L ADP:53%-87%血块收缩率 48%-64%17第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节 初期止血检查 3. 血小板功能 临床意义 1. 血小板功能缺陷(defect)遗传性:血小板无力症, 巨血小板综合征获得性:尿毒症,骨髓增生性疾病,肝硬化,药物（阿斯匹林，潘生丁等）2. 血小板功能亢进(excessive)/血栓性疾病:急性心肌梗死,脑血栓18 第一节 初期止血检查 5. 血小板自身抗体 P96 分为:血小板相关免疫球蛋白(PAIg) 特异性糖蛋白自身抗体药物相关自身抗体抗同种血小板自身抗体第二章 出血与血栓性疾病的检查19第二章 出血与血栓

9、性疾病的检查 第一节 初期止血检查 5. 血小板自身抗体 适应症ITP与继发性血小板减少性紫癜诊断与鉴别药物相关性血小板减少性紫癜的诊断20第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节 初期止血检查 5. 血小板自身抗体 参考范围 7血小板 PAIgM 0-7ng/107血小板 PAIgA 0-2ng/107血小板 抗GPIIb-IIIa自身抗体（抗血小板膜糖蛋白自身抗体）阴性 药物相关自身抗体:阴性21第二章 出血与血栓性疾病的检查 第一节 初期止血检查 5. 血小板自身抗体 临床意义PAIg：ITP以PAIgG增多为主（筛查），SLE,慢性活动性肝炎，类风湿抗血小板膜糖蛋白自身抗体：诊断ITP较

10、高特异性，阳性 率30%-50%药物相关自身抗体：用药前查是否存在抗体，抗体阳性 应避免用药22第二章 出血与血栓性疾病的检查第二节 凝血因子(coagulation factors)检查 凝血功能实验凝血因子实验23 第二节 凝血因子检查 凝血功能实验 凝血酶原时间(Prothrombin time, PT) 活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time, APTT) 凝血酶时间(Thrombin time, TT)第二章 出血与血栓性疾病的检查24第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 凝血功能实验 标本采集109mmol/

11、L 的枸橼酸钠抗凝血，抗凝剂/血液体积为1:9，空腹抽静脉血1h内送检，4h内检测完毕25第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 凝血功能实验 凝血酶原时间(PT)原理： 在被检血液中，加入Ca2+和组织因子，观测血浆的凝固时间，它反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。26第二节 凝血因子检查 凝血功能实验凝血酶原时间(PT)适应症筛查外源途径凝血因子缺陷监测VitK拮抗剂-如香豆素类抗凝剂检查VitK缺乏症、肝脏病术前检查筛查DIC27第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 凝血功能实验凝血酶原时间(PT)参考范围凝血酶原时间 PT 10-14s ,

12、3s有意义凝血酶原时间比值凝血酶原活动度PTA 70%-130%国际标准化比值INR 2.0-3.5(监测口服抗凝剂的首选指标)28第二章 出血与血栓性疾病的检查第二节 凝血因子检查 凝血功能实验凝血酶原时间(PT) 临床意义PT延长：遗传性外源性凝血因子缺乏（F、F、F、F、F）肝脏疾病-评价肝蛋白合成功能的指标（F、F、F、F、F）Vit K缺乏症-Vit K依赖因子（F、F、 F 、 F）纤溶亢进- DIC中晚期，凝血因子大量消耗 PT缩短：血栓、血栓前状态、MM。(溶血、脂血标本可出现假性PT缩短).口服抗凝剂监测术前筛查29第二节 凝血因子检查凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间(AP

13、TT)原理 测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，直接激活FXII启动内源性凝血途径,观察其凝固时间.本实验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。30第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间(APTT) 适应症筛查内源途径凝血因子缺陷筛查血管性血友病(vWD)术前检查监测肝素治疗筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物31第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间(APTT)p87 参考范围26-36s对照10s有意义32第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血

14、因子检查凝血功能实验 活化部分凝血活酶时间(APTT) 临床意义延长:缩短:1.血友病血栓前状态、血栓、DIC早期2.血管性血友病(vWD) 3.遗传性纤维蛋白原,凝血酶原,FX,FXII缺陷4.术前检查：内源性凝血途径因子缺陷5.监测肝素治疗6.筛查凝血抑制物,狼疮抗凝物7.纤溶亢进:原发性/继发性纤溶亢进(DIC)33第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查凝血功能实验 凝血酶时间(TT) p101 适应症检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症诊断DIC监测肝素治疗,溶栓治疗鉴别异常抗凝物增多34第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查凝血功能实验 凝血酶时间(T

15、T) 参考范围16-18s,3s有意义 临床意义TT延长1.检查异常纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症2.诊断纤溶亢进:DIC（FDP50mg/L,TT显著延长）3.鉴别异常抗凝物增多（肝素）-严重肝病、恶性肿瘤、 SLE、过敏性休克4.监测肝素治疗5.溶栓治疗（FDP增高，Fib减低，TT延长）35第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 血浆纤维蛋白原单个凝血因子分析凝血活化分子标志物测定36第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 血浆纤维蛋白原(fibrinogen) 适应症遗传性/获得性无纤维蛋白原血症,低纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症筛查DIC评估动脉血管

16、性疾病风险:急性心机梗死(acute myocardial infarction, AMI),中风（stroke）监测溶栓治疗(monitoring of thrombolytic therapy)37第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 血浆纤维蛋白原 参考范围38第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 血浆纤维蛋白原 p102 临床意义 增高：DM、AMI、急性感染、肾炎、大手术后、恶 性肿瘤、血栓前状态 减低：DIC、溶栓、肝硬化39第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 单个凝血因子定量分析 适应症诊断遗传性/获得性凝血因子缺陷病诊断亚临床型

17、/轻型凝血因子缺陷病监测用浓缩因子制剂40第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 单个凝血因子定量分析 参考范围FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C 70-120% FVIII:C,FXII:C 70-150%41第二章 出血与血栓性疾病的检查 第二节 凝血因子检查 单个凝血因子定量分析 临床意义凝血因子缺陷的确诊增高：血栓前状态、血栓性疾病、静脉血栓形成、妊娠晚期减少：肝病、血友病、DIC42第二节 凝血因子检查 F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶转化为凝血酶时，凝血酶原分子的氨基酸N端273位精氨酸与274位苏氨酸之间肽键和322位精氨酸与323位

18、异亮氨酸之间肽键被裂解，释放出片段1+2.凝血酶生成后，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白单体（FM）并释放出纤维蛋白肽A（FPA）,二者反应凝血酶的形成和活性，对血液高凝状态检查有重要意义43第二节 凝血因子检查 临床意义F1+2增高：DIC、急性心肌梗死、易栓症、口服避孕药、雌激素等抗凝治疗监测44第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节 抗凝血功能(anticoagulation function)检查p92 一、抗凝血功能试验(tests of anticoagulation function) 蛋白C活性依赖凝固时间测定（PCAT） 活化蛋白C抵抗实验(activated protein C

19、resistance, APC-R) 二、抗凝物质测定(determine of anticoagulation materials) 抗凝血酶(AT)测定 蛋白C(PC)与蛋白S(PS)测定 血浆肝素定量测定 血浆狼疮抗凝物测定45凝血途径抑制物XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIa VIIIa VaCaVIICaCa ATIIIPSAPC ATIII46第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节 抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定 抗凝血酶(AT)测定(antithrombin ) p107 适应证:诊断和监测遗传性静脉血栓形成、获得性AT缺 陷、DIC 参考范围: AT

20、活性80%-120%, AT含量0.19-0.31 g/L 临床意义:减低见于 遗传性AT缺陷 获得性AT缺陷:肝损伤,肾病综合征, DIC等 新生儿-止血功能不成熟 药物:抗凝药如肝素治疗初期活性减低47第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节 抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定 蛋白C (PC)与蛋白S(PS)测定 p107 PC系统包括PC和PS，在肝脏合成且属于VitK依赖的抗凝蛋白。 PS只有40%呈游离状态，只有游离的PS才能作为PC辅因子具有抗凝功能。48第二章 出血与血栓性疾病的检查第三节 抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定 蛋白C (PC)与蛋白S(PS)测定 适应证:检查复发性血

21、栓栓塞或深静脉血栓形成 参考范围: PC:A 70%-140%, PC含量 70%-140% PS:A 65%-140%, FPS含量 70%-140%, TPS含量 70%-140% 临床意义:遗传性PC缺陷 遗传性PS缺陷 其他疾病:肝脏疾病,外伤或脓毒血症致急性呼吸窘 迫综合征时两项均; DIC时PC 药物:口服香豆素类抗凝药治疗初期PC 49第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节 抗凝血功能检查 二、抗凝物质测定 血浆肝素（heparin）定量测定 适应证:监测肝素治疗的用量(防治血栓性疾病、血液透析、体外循环等) 参考范围:血浆肝素 0.001-0.009 IU/L 肝素样抗凝物质(

22、某些肿瘤细胞分泌肝素样物质;肝脏严重损伤使肝素降解作用减弱等)50第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节 抗凝血功能检查二、抗凝物质测定狼疮抗凝物( lupus anticoagulant , LAC)测定适应证:血栓性疾病检查 (尤为APTT延长而凝血因子正常) 自身免疫性疾病(SLE,风湿病等) 参考范围:血浆LAC 阴性 临床意义:血浆LAC 阳性易发生血栓形成51第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节 抗凝血功能检查二、抗凝物质测定血浆凝血因子抑制物( factor inhibitor, FI)测定 参考范围: FI 阴性 临床意义:常见F抑制物，反复输血者易见。也见于一些自身免疫性疾

23、病和妊娠期52第二章 出血与血栓性疾病的检查 第三节 抗凝血功能检查二、抗凝物质测定血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin antithrombin complex,TATI)测定 临床意义:TAT增高常见DIC,用于早期诊断53第二章 出血与血栓性疾病的检查第四节 纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查 p109一、纤维蛋白(原)降解产物测定二、纤维蛋白单体测定三 、纤溶酶与抗纤溶酶测定四、血浆纤溶酶原及其激活物与抑制物测定54第二章 出血与血栓性疾病的检查第四节 纤维蛋白溶解(fibrinolysis)检查一、纤溶功能试验 、纤维蛋白(原)降解产物(fibrin or fibr

24、inogen degradation products, FDP)测定 FDP-不同分子量的纤维蛋白(原)降解碎片的总称,包括DD(D-Dimer) 血浆FDP增加-体内纤溶亢进(hyperfibrinolysis) DD-是凝血和纤溶活化的分子标志物（体内活动性血栓形成）55第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节 纤维蛋白溶解检查一、纤溶功能试验 纤维蛋白(原)降解产物测定 适应症 纤溶亢进:原发性/继发性纤溶亢进(DIC)检查血栓性疾病:深静脉血栓形成,肺梗死,动脉血栓监测溶栓治疗56第二章 出血与血栓性疾病的检查第四节 纤维蛋白溶解检查纤维蛋白(原)降解产物测定参考范围血浆FDP5mg/

25、L， FDP10mg/L有临床意义血浆DD 0.5mg/L,一般， 有临床意义57第二章 出血与血栓性疾病的检查 第四节 纤维蛋白溶解检查 四 、纤维蛋白(原)降解产物测定 临床意义1. 原发性/继发性纤溶亢进(DIC) 原发性纤溶亢进-体外循环,仅FDP增高 继发性纤溶亢进(DIC)-由原发病致局部/弥散性DIC, 二项均显著增高 2. 检查血栓性疾病:深静脉血栓形成,肺梗死,二项均显著增高 动脉血栓疾病(冠心病):DD增高两种凝血因子缺乏 获得性凝血因子异常-肝病，VitK缺乏 获得性FVIII抑制物-血友病A反复输FVIII后 获得性FIX,FXI,FXII抑制物增多72第二章 出血与血

26、栓性疾病的检查第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断一 、 出血性疾病 (一)出血性疾病的分类 遗传性纤溶亢进 获得性纤溶亢进 肝病性出血-重症肝病凝血因子合成减少，PLT 减少,原发性纤溶亢进73第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略一 、 出血性疾病 (三)常见出血性疾病 p119:由抗PLT抗体介导的出血性疾病PLT明显少,形态明显异常-大,畸形;MPV大BT延长,PLT寿命短PLT自身抗体: 90%PAIgG增高,PAIgA/PAIgM增高,慢性者 PAC3,PAC4增高 血小板膜糖蛋白的特异性抗体(GPIIb-IIIa)有诊断意义骨髓:巨核细胞增多/正常,急性-幼稚型为主;慢性-颗粒型为

27、主74第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略一 、 出血性疾病 (三)常见出血性疾病PLT数正常,涂片PLT散在PLT功能缺陷:BT延长,诱导剂无效血小板膜糖蛋白:确诊试验GPIIb-IIIa将此病分三型I型: GPIIb-IIIa阳性PLT5%,PLT膜表面50%, 50000075第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略一 、 出血性疾病 (三)常见出血性疾病3.血管性血友病(vWD)筛查试验:BT,APTT延长/正常,PTL,PT,TT正常诊断试验:vWF：Ag（血管性血友病因子抗原）量少/质异常4.血友病:筛查试验:APTT明显延长, BT,PTL,PT,TT，FIB正常确诊试验与分型:

28、 FVIII:C,FIX:C少/无,诊断A/B型 vWF 分析:正常基因分析76第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略一 、 出血性疾病 (三)常见出血性疾病5.肝病出血筛查试验:PTL少, BT,PT,TT, APTT明显延长凝血因子: Fib,F,F,F,F,F含量与活性均少抗凝蛋白:AT-,PS,PC含量与活性均少。F:C增高，若减低提示并发DIC纤溶活性:血浆PLG（纤溶酶原）,a2-AP （a2抗纤溶酶）,PAI-1 （纤溶酶原活 化剂抑制物）均少,t-PA （组织型纤溶酶原激活物）,FDP高77第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病 P121血栓形成是一类多因子疾

29、病，上世纪Virchow提出的血栓形成三个基本要素是目前公认的血栓形成的基本病理基础血液成份变化（change of blood elements ）血液流动缓慢（slow of blood stream）血管壁改变（change of vascular wall）78第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病 血液成份包括(这些成份中的一个或几个缺陷同时存在均可成为血栓形成的直接或间接原因 )抗凝血因子凝血因子纤溶系统血小板蛋白代谢产物等79第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病(一)分类血管壁损伤血液成分改变:血浆成分-凝血因子,抗凝物质,纤溶活性 血细胞-

30、RBC,WBC,PLT血流状态异常:流速慢/停滞,局部涡流,血粘度高4.弥散性血管内凝血80第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病(一)分类(thrombophilia):p108 有分子遗传缺陷(凝血、抗凝血、纤溶)患者未发生动、静脉血栓形成前,呈现的一种易发生血栓形成的高凝状态凝血因子缺陷抗凝物质缺陷症纤溶成分缺陷81第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略易栓症分类凝血因子缺陷 异常纤维蛋白原血症(基因缺陷使合成纤维蛋白原结构异常) 凝血酶原基因突变(基因突变使凝血酶原活性) 活化蛋白C抵抗(APC-R) F缺陷症(F:C缺陷使纤溶酶原激活障碍)抗凝物质缺陷症纤溶成分缺陷

31、82第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略易栓症分类抗凝物质缺陷症 遗传性抗凝血酶缺陷症(常染色体显性遗传) 遗传性蛋白C缺陷症 遗传性蛋白S缺陷症(游离的PS含量和活性.灭活Fa和Fa功能障碍) 遗传性活化蛋白C抵抗(APC-R)83第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病1.易栓症分类:纤溶成分缺陷 异常纤溶酶原血症 (常染色体显性遗传) 纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)增多(常染色体显性遗传)84第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病(一)分类(prethrombotic state, PTS) p123 由多种因素引起的血液极易发生血栓形成的一种病理状态

32、,在血管内皮细胞、血细胞或血浆成分发生了某些有利于促进血栓形成的生化学或流变学异常变化,实验室检查可有证实85第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病(一)分类( PTS)的实验诊断 p124血管内皮细胞受损：血浆vWF血小板功能亢进或活化：活化血小板膜糖蛋白-首选指标凝血亢进的分子标志物：F:C,F:C增高纤溶亢进的分子标志物：DD血流变学异常：血液粘度增高、红细胞变形性降低或聚集性增高86第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病(一)分类(thrombotic disorders):在心血管内发生动脉、静脉或微血管内血栓形成或栓塞,引起血栓栓塞性疾病 由于遗传或获得性血栓与止血因素异常,同时有其他病理变化(如动脉硬化症、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症)和疾病(如糖尿病、高血压病 感染、外伤)一些生理变化(如情绪异常)与环境因素(如气候、海拔变化)等综合因素影响87第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略临床表现 因血栓形成的血管类型、部位、血栓形成速度、血管堵塞程度及有无侧支循环形成而异。 一、静脉血栓形成( 最为多见)二、动脉血栓形成 三、毛细血管血栓形成 88第六节 出血与血栓性疾病的实验诊断策略二 、 血栓性疾病(一)分类4.弥漫性血管内凝血